Р.Г. Оганов: “Эффективность профилактики определяется теми же закономерностями, по которым живут коммерческие предприятия: сначала нужны капиталовложения, только потом будет выгода”
доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, лауреат Государственной премии РСФСР в области киноискусства (за создание цикла документальных фильмов о кардиологии). Имеет два высших образования: в 1959 г. окончил Центральный институт физической культуры (спортивный факультет), а в 1966 г. – 2-й Московский медицинский институт (лечебный факультет). В течение 5 лет обучался в клинической ординатуре и аспирантуре на кафедре госпитальной терапии, а затем 5 лет работал на той же кафедре ассистентом. В 1976 г. стал ученым секретарем вновь формирующегося Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР, где в 1982 г. занял должность директора Института профилактической кардиологии. С 1988 г. и по сей день является директором Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины. Основные научные исследования посвящены вопросам эпидемиологии, профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Р.Г. Оганов принимал самое активное участие в организации кардиологической службы в Советском Союзе. Он автор и соавтор более 300 научных работ, опубликованных в центральных медицинских журналах России и за рубежом. Автор и соавтор 11 книг и монографий. При научном руководстве Р.Г. Оганова подготовлено и защищено 14 докторских и 28 кандидатских диссертаций. С 1973 по 1986 г. Р.Г. Оганов был генеральным секретарем, а в 1986–1991 гг. – председателем Всесоюзного научного общества кардиологов. С 1999 г. является президентом Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК). С конца 2005 г. Р.Г. Оганов стал главным специалистом-экспертом по кардиологии Министерства здравоохранения и социального развития. Р.Г. Оганов был генеральным секретарем IX Всемирного конгресса кардиологов и вице-президентом I Международной конференции по профилактической кардиологии, которые прошли в Москве в 1982 и 1985 гг. Р.Г. Оганов является главным редактором журналов “Кардиоваскулярная терапия и профилактика” и “Рациональная фармакотерапия в кардиологии”.Р.Г. Оганов
– Рафаэль Гегамович, какой период в своей научной жизни Вы считаете самым плодотворным?
– Самым плодотворным я могу считать время, которое провел в стенах 2-го Московского медицинского института на кафедре госпитальной терапии, руководимой тогда академиком П.Е. Лукомским. Именно на этой кафедре я работал над кандидатской и докторской диссертациями, в это время очень много времени отдавал непосредственно научной работе, лично активно участвовал в исследованиях, проведенных на кафедре. К сожалению, в последующие годы мое личное участие в научно-исследовательской работе значительно сократилось, поскольку стали превалировать административные и организаторские виды деятельности. Когда стал директором, диапазон моей работы, конечно, существенно расширился, но научная работа больше превратилась в координирование, управление в ущерб непосредственному участию. На кафедре я провел 10 лет – с 1966 по 1976 г. В 1976 г. по приглашению Е.И. Чазова я уже пришел во вновь формирующийся Всесоюзный кардиологический научный центр на должность ученого секретаря, а в 1982 г. стал директором Института профилактической кардиологии, который был в дальнейшем преобразован в Центр профилактической медицины и которым я руковожу уже 24 года.
– У Вас два высших образования – физкультурное и медицинское. Что подвигло Вас прервать работу, связанную с физической культурой, и связать дальнейшую деятельность с медициной?
– К моменту поступления в Институт физической культуры я уже был состоявшимся спортсменом (у меня был первый разряд), по молодости мне казалось, что в этом институте будет учиться легче да и меньше (4 года). Когда повзрослел – понял, что знаний не хватает. Можно было пойти в аспирантуру, но так случилось, что тогда Комитет по физкультуре и спорту отбирал студентов для поступления в медицинский институт и целенаправленной подготовки в области спортивной медицины. Во время обучения меня вначале заинтересовала биохимия и лабораторные аспекты медицины, но тут большую роль сыграли преподаватели, которые обучали нас терапии. С 4-го курса стал работать в студенческом кружке по внутренним болезням и по окончании 2-го Московского медицинского института был оставлен на кафедре госпитальной терапии, которой руководил академик П.Е. Лукомский и основной тематикой которой была кардиология. С тех пор я связал жизнь с кардиологией и уже много лет занимаюсь исследованиями в области заболеваний сердечно-сосудистой системы.
– Какие из Ваших многочисленных публикаций и исследований наиболее дороги Вам и греют Ваше сердце?
– Наиболее важными из своих исследований я считаю серию работ по анализу ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. В этих работах рассматривается влияние сердечно-сосудистых болезней на общую смертность, подробно изучены причины резких колебаний смертности в нашей стране. Результаты проведенных исследований нашли отражение в цикле статей и выступлений на различных медицинских форумах, посвященных анализу того, как складывалась ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в течение последних десятилетий. Причем эти исследования касаются не только чистой кардиологии. Наш Центр представляет собой центр профилактики неинфекционных хронических заболеваний, и, хотя из них более 50 % составляют болезни сердечно-сосудистой системы, многие другие патологические состояния, входящие в перечень основных хронических неинфекционных болезней человека, очень сходны с кардиологическими заболеваниями как в смысле патогенеза, так и в отношении первичной профилактики. Значительные различия начинаются на уровне вторичной профилактики, когда уже появляются симптомы и формируется клиническая картина индивидуального заболевания. Конечно же моя работа традиционно больше относится к области кардиологии. Как ее недавний итог можно рассматривать выход объемного труда под названием “Рациональная фармакотерапия в кардиологии” (где я совместно с профессором И.Е. Фоминой выполнял роль редактора), в этой книге я написал отдельную главу, посвященную проблемам профилактики в кардиологии.
– Как сейчас структурирован Центр? Что нового в его деятельность привнесла трансформация из профилактической кардиологии в профилактическую медицину?
– Все подразделения Центра можно разделить как бы на три основных блока. Первый из них можно обозначить как эпидемиологический блок, его возглавляет профессор С.А. Шальнова. Ранее его подразделения занимались только проблемами сердечно-сосудистых заболеваний, а сейчас охватывают более широкий диапазон, рассматривая эпидемиологические аспекты хронических легочных заболеваний, остеопороза. В то же время надо еще раз подчеркнуть, что основные факторы риска у многих заболеваний общие да и подходы к их профилактике очень схожи, если не одинаковы. Мы выбираем такие группы факторов риска, которые определяют течение и развитие многих разных заболеваний, например, в кардиологии и онкологии. Следует отметить, что под термином “эпидемиология” часто понимают изучение распространенности заболеваний, но ведь это только начальный этап эпидемиологических исследований. Для нас важна распространенность не только заболевания, но и факторов риска, а также, что наиболее важно, вклад факторов риска в развитие заболевания. Последние показатели можно выражать в процентном, по сути, количественном, отношении. Так, вклад курения в общую смертность населения России составляет 30 %, то есть 30 % всех смертей так или иначе связано с курением. Вклад артериальной гипертензии, повышенного артериального давления в развитие инсульта составляет 80 % – очень высокие значения этого фактора риска имеют место в России. Поэтому такие показатели играют намного более важную роль в эпидемиологических исследованиях, нежели просто информация о распространенности заболеваний. В данном случае необходимо изучать не одномоментную ситуацию, не моментальный “снимок” ситуации, а рассматривать многолетнюю динамику в процессе наблюдений за большими когортами населения. Сейчас мы и изучаем, как наиболее общие факторы влияют на смертность, на развитие и распространенность не только кардиологических, но и других, в частности онкологических, заболеваний.
– Среди многих факторов, вносящих наибольший вклад в смертность, какие имеют главенствующее значение для России?
– Если бы Россия справилась с тремя такими факторами, как курение, артериальная гипертензия и алкоголь, прогресс в области здравоохранения был бы очень заметен. С проблемой злоупотребления алкоголем очень трудно бороться, но в отношении первых двух факторов риска вполне реально принятие эффективных мер. В этих случаях можно действенно использовать традиционные методы пропаганды и просвещения, но сейчас все большую роль начинает играть рациональное использование медикаментозных средств: например, появились эффективные лекарственные препараты, позволяющие противодействовать курению, по крайней мере среди тех людей, которые активно желают бросить курить.
– Существуют ли светлые пятна на географической карте России, где основные факторы риска выражены слабее, или же их распространенность достаточно гомогенна?
– Конечно, определенная пестрота в распространении факторов риска имеется, но не сильно впечатляющая: так, табакокурение распространено, к сожалению, достаточно широко и равномерно. С проблемой потребления алкоголя очень трудно разобраться, т. к. достоверной информации не так уж много. В основном все выводы опираются на данные о продажах алкоголя и сведения, полученные опросными методами. По понятным причинам, эти способы оценки частоты и тяжести алкоголизма не отражают истинной картины. Артериальная гипертензия реже встречается в теплых краях, превалирует в Сибири и на Дальнем Востоке. Вообще это очень любопытная статистика, подтверждающая и мировые данные о том, что гипертензия преобладает в восточных регионах стран. Это справедливо для США, где доля лиц с повышенным артериальным давлением выше в восточных штатах; та же закономерность выявляется и в небольших странах, например в Финляндии. Скорее всего, это связано с градиентами климатических зон, с окружающей средой.
– Смертность и вообще объем медицинских страданий в мегаполисах и сельской местности одинаковы или различаются?
– Вы знаете, в нашей стране смертность выше в сельской местности по сравнению с городами. Хотя нас в детстве пытались отвезти в село, чтобы поправить здоровье. Но это реальность, связанная, вероятно, с образом жизни да и с качеством медицинской помощи. В Москве ситуация несколько лучше, в частности, общая смертность ниже, чем в некоторых регионах. Но если взять средние цифры по стране, то показатели в Москве, тем не менее, не будут сильно отличаться в положительную сторону. Другими словами, Москва в отношении смертности находится где-то посередине. В то же время в Москве традиционно лучше ситуация в эндокринологии, в вопросах профилактики и лечения диабета. Кроме того, уже в течение нескольких последних лет в московских поликлиниках активно ведется изучение заболеваемости с активным выявлением артериальной гипертензии и сахарного диабета. Но, как и всегда, мало выявить заболевание – надо еще обеспечить его эффективное лечение, а это уже значительно более трудный и длительный процесс.
– Какие еще “блоки” входят в состав Центра?
– Следующий блок – профилактический. У нас в Центре есть несколько подразделений, которые занимаются разработкой политики, стратегии профилактики неинфекционных заболеваний, выработкой тактики коррекции влияний факторов риска. Эти подразделения, возглавляемые профессором А.М. Калининой и профессором И.С. Глазуновым, ведут разработки различных профилактических технологий с определением необходимой профилактической дозы, то есть объема профилактических мероприятий, способных вызвать измеримый профилактический эффект. Однако сегодня внедрение этих разработок в практику сильно затруднено, потому что первичной профилактикой должно заниматься общее здравоохранение, а не узкие специалисты. А сейчас именно это звено, первичная врачебная помощь, пребывает в нелучшем состоянии. Известно, что участковые службы укомплектованы всего на 50–56 %, поэтому естественно, что профилактическая работа у участковых терапевтов не так хорошо поставлена, как хотелось бы. Хотя меры, принимаемые сегодня по техническому оснащению, повышению заработной платы, усилению заинтересованности участкового врача, должны принести необходимые плоды и в смысле профилактической направленности медицины, но это произойдет далеко не сразу.
Вообще в профилактике ничего “сразу” не получается. Ведь лозунг “Легче предотвратить болезнь, чем ее вылечить” справедлив, в первую очередь для инфекционных заболеваний. Там, действительно, даже простые гигиенические меры (такие как мытье рук) дают быстрый и видимый эффект. В то же время при хронических заболеваниях, например при сердечно-сосудистой патологии, ситуация значительно сложнее. При этом нет какого-то единого фактора, устранение которого может не допустить развития заболевания, как это имеет место, например, при гриппе или вирусном гепатите, где есть явный возбудитель болезни. Сердечно-сосудистые заболевания всегда многофакторны, на их возникновение и развитие влияют и социальные условия, и окружающая среда, и многое другое. Поэтому достижение успеха в профилактике этих заболеваний требует значительных материальных вложений, и лишь через длительный промежуток времени можно будет увидеть результат. Эффективность профилактики определяется теми же закономерностями, по которым живут коммерческие предприятия: сначала нужны капиталовложения, только потом будет выгода. Мы же пытаемся заниматься профилактикой, ничего в нее не вкладывая, считая, что достаточно простых лозунгов. Это очень слабые стимулы. Коммерческая реклама, например пива, показала нам, как надо обращаться к населению. Реклама пива была негативна для здоровья населения, но эта кампания наглядно продемонстрировала, как можно изменять сложившиеся стереотипы у населения, особенно если обращаться непосредственно к молодежной аудитории. В таком агрессивном стиле и надо бы вести пропаганду изменения образа жизни, формирование жизненных установок на оздоровление.
– Сейчас во многих странах на одно из первых мест выдвигается проблема избыточного веса. Актуальна ли она для нашей страны?
– На данном этапе эта проблема не основная. У нас ведь есть и небольшая прослойка населения с очень низким весом. Если люди с избыточным весом чаще погибают от диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, неправомерно малый вес способствует развитию туберкулеза, некоторых онкологических болезней. С другой стороны, нам важно не упустить тот момент, когда проблема избыточного веса заиграет всерьез и в России. Есть признаки того, что мы с ней столкнемся в самом ближайшем будущем. Надо отметить, что эта проблема касается не только развитых стран, но тревожит и развивающиеся страны, в первую очередь страдающие от нерационального питания, широкого распространения “быстрой еды” (фаст-фуда). Хотелось бы в этой связи упомянуть и проблему пищевых добавок, которые отвлекают огромные средства населения от использования современных эффективных лечебно-профилактических препаратов. В разумных пределах пищевые добавки приносят только пользу, но у нас их сейчас невероятное множество, трудно понять, настолько ли они эффективны, как о том ежечасно говорит реклама. Наведение большего порядка на этом участке фармацевтического рынка помогло бы привлечь дополнительные средства, необходимые для реализации современных подходов к профилактике многих заболеваний и нарушений обмена веществ.
– Как в Центре рассматриваются и разрабатываются вопросы клинической фармакологии, лекарственных воздействий и вторичной профилактики?
– Эта активность в основном сосредоточена в так называемом блоке профилактической фармакологии, который сформировался на базе отдела клинической фармакологии. Его в течение длительного времени возглавлял профессор В.А. Метелица, а сейчас руководит профессор С.Ю. Марцевич. Этот отдел занимается клинической фармакологией, но в свое время наименование “профилактическая фармакология” имело под собой большие основания, поскольку В.А. Метелица старался проводить изучение новых фармакологических средств в течение длительного времени (по 3–5 лет), в то время как большинство других исследований тогда ограничивалось короткими периодами (по 1–2 месяца). Более того, в то время работы отдела в основном были направлены на достижение так называемых конечных точек, то есть на выявление влияния на прогноз заболевания, смертность или частоту серьезных осложнений, а не на вторичные точки, под которыми в кардиологии принято понимать такие клинико-лабораторные показатели, как уровень артериального давления, показатели липидного обмена и др.
Сейчас в отделе проводятся, главным образом, более короткие испытания, в частности, и по экономическим причинам, поскольку никто не заказывает проведения долгосрочных испытаний. Клинические испытания проводятся в основном в отношении кардиологических препаратов, но есть и программа по лечению остеопороза, фармакотерапии сочетаний сердечно-сосудистых заболеваний с сахарным диабетом. Институт также активно участвует в многоцентровых международных клинических исследованиях. Специально следует отметить нашу активную работу по проведению первой фазы клинических испытаний на добровольцах: для этого создана специальная лаборатория, которая очень успешна и приносит, вероятно, самый большой коммерческий доход Центру. Эта лаборатория сертифицирована для проведения испытаний первой фазы Министерством здравоохранения и социального развития РФ.
– А где проводятся клинические испытания и вообще основная работа с пациентами?
– В Центре имеется клинический отдел на 110 коек с блоком интенсивного наблюдения и двумя отделениями – кардиологическим и терапевтическим, куда госпитализируются больные с сопутствующей патологией и сочетанными заболеваниями. Все подразделения Института расположены в одном здании, правда, последние годы мы стали испытывать голод на молодых научных сотрудников – молодежь охотно идет в клинические дисциплины, но не в эпидемиологию и профилактическую работу. Мы сейчас очень активно работаем над созданием ряда филиалов в других регионах страны – в Якутии, Челябинске и Вологде. Уже создан и функционирует отдел профилактической кардиологии в городе Жуковском (Московская область). В этих отделах и филиалах будет вестись работа по профилактике хронических неинфекционных заболеваний. Естественно, что новые подразделения на местах создаются не на пустом месте: мы давно работаем вместе над общими программами, в этих городах есть сложившиеся научные коллективы, активно проводится научно-исследовательская работа, защищаются диссертации. При создании этих филиалов мы делимся вакантными, незанятыми ставками Центра. Надо сказать, что у нас в стране нет других научно-исследовательских учреждений нашего профиля, нет и кафедр профилактической медицины в медицинских учебных вузах. Таким образом, в работе по стране можно опираться только на научные коллективы, которые давно и успешно взаимодействуют с нами в области профилактической медицины.
– Сейчас в кардиологии используется огромное количество лекарственных средств, в которых врачу очень легко запутаться. Как Вы видите проблему полипрагмазии и взаимодействия лекарственных веществ?
– В кардиологии появляется все большее количество разнообразных рекомендаций по применению лекарственной терапии, собираются многочисленные группы и комитеты, но практические аспекты фармакотерапии остаются весьма сложными для практического врача. Если взять, например, клинические рекомендации (как национальные, так и международные) по лечению стенокардии, то окажется, что больной должен принимать антиагреганты, статины, бета-адреноблокаторы (если перенес инфаркт миокарда), ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина. А еще появляется потребность в w-3-ненасыщенных жирных кислотах (они улучшают прогноз при ИБС). То есть необходимо принимать пять-шесть препаратов; и это даже без учета сопутствующей патологии. Трудно оценить и взаимодействие всех этих лекарств. На самом деле мы пока не знаем, как такие сочетания медикаментов влияют на долгосрочный прогноз, это предстоит выяснить в процессе многолетних исследований. Следует отметить, что при большом количестве препаратов падает и приверженность пациента лечению: больные не склонны принимать много таблеток в день в течение длительного периода времени. Так что в современных условиях проблема полипрагмазии и лекарственных взаимодействий пока не решена до конца, правомочность многих лекарственных комбинаций еще предстоит обосновать и доказать. Это переводит в иную плоскость и вопрос переноса результатов клинических испытаний в реальную клиническую практику. Клинические испытания, когда они правильно проведены, действительно позволяют сделать обоснованные выводы о влиянии препаратов на прогноз. Но клинические испытания имеют целый ряд ограничений. Это признается практически всеми специалистам, и есть даже соответствующие рекомендации Европейского общества кардиологов. Во-первых, при испытаниях достаточно искусственно отбираются специальные группы пациентов со строгими показаниями и противопоказаниями. То есть эти группы существенным образом отличаются от тех контингентов больных, с которыми врачи встречаются в реальной жизни. Приверженность этих пациентов лечению всегда выше, поскольку они сильнее мотивированы. Как правило, в испытаниях участвуют больные с более высоким риском осложнений при отсутствии сопутствующих заболеваний. Строго говоря, выводы, сделанные по результатам клинических испытаний, можно переносить только на такие же группы больных (например, мужчина от 40 до 50 лет, не перенесший инфаркта миокарда, страдающий стенокардией. А если у него еще есть и высокая гипертензия, то эти рекомендации не годятся). Поэтому следует выбирать разумный компромисс: с одной стороны, клинические исследования составляют основу доказательной медицины, с другой – необходимо ясно представлять, что у них есть целый ряд ограничений, которые надо правильно интерпретировать в реальной клинической практике. Рекомендации доказательной медицины дают только общее направление, но не могут описать все клинические варианты, с которыми может встретиться врач в своей клинической деятельности. Важно под влиянием каких-либо последних исследований не шарахаться из стороны в сторону. Эти исследования потом повторяются в несколько других вариантах, с иными препаратами того же класса. Постепенно накопится опыт, и рекомендации перейдут в разряд прочных врачебных установок. А на сегодняшнем этапе важно избегать категоричности в суждениях.
– Почему у нас мало применяются статины, несмотря на их очевидную клиническую значимость и высокую эффективность, особенно в профилактике осложнений сердечно-сосудистых заболеваний?
– В первую очередь это проблема цены. Статины до недавнего времени были очень дороги и недоступны большинству больных, которым они показаны. Второе обстоятельство – необходимость применять статины всю жизнь. Немногие пациенты готовы к такому подходу. Третья причина – необходимость контролировать возможные побочные эффекты, особенно для статинов первого поколения. Надо постоянно следить за уровнями в крови некоторых ферментов, т. к. могут развиваться тяжелые осложнения, вплоть до такого фатального, как, например, рабдомиолиз. Но думаю, что сейчас ситуация с использованием статинов меняется в лучшую сторону, можно ожидать резкого увеличения их потребления. Уже сейчас у некоторых контингентов кардиологических больных частота применения статинов приближается к 50 %, а 5–7 лет назад эта величина не превышала 10 %. Конечно, в этом случае мы говорим о специальных группах больных, отбираемых для участия в клинических испытаниях, но положительная тенденция налицо. Рассуждая о частоте применения статинов, надо обязательно уточнять, о какой группе пациентов мы говорим. Например, рекомендации по применению статинов при сердечной недостаточности появились 5–7 лет назад, и число больных сердечной недостаточностью, принимающих статины, невелико. В самое последнее время стали рекомендовать постоянный прием статинов всем больным ишемической болезнью сердца вне зависимости от уровня холестерина, поскольку эти препараты обладают плейотропными эффектами, не связанными напрямую с гиполипидемическим действием. Сейчас эти показания включены в наши российские рекомендации, проводится большое количество школ, семинаров, конференций, посвященных применению статинов по новым показаниям. Так что у меня нет сомнения, что эти препараты получат самое широкое распространение уже в ближайшие годы. Кроме того, появилось большое количество дженериковых версий статинов, которые существенно дешевле, а следовательно, более доступны. Это относится к таким проверенным препаратам, как симвастатин, аторвастатин, уже делаются первые попытки воспроизвести розувастатин. В заключительной стадии изучения находятся некоторые отечественные дженерики, один из них проходит у нас сейчас испытания (от компании “Фармстандарт”).
– Как Вы относитесь к дженерикам в целом? Одобряете ли Вы их широкое распространение и считаете ли Вы дженерики “полноценными” лекарствами?
– Дженерик дженерику рознь, и ответ на этот вопрос зависит от соответствия дженерикового препарата некоторым требованиям. Следует заметить, что развитие идеологии дженериков с большой остротой поставило вопрос о взаимоотношении производителей дженериков с компаниями – производителями оригинальных препаратов, между которыми идет настоящая война. Причем в эту войну втягиваются и исследователи, и врачи. Ведь в дженериках действующее начало то же, что и в оригинальных медикаментах, но серьезные различия в эффективности и фармакокинетике могут быть следствием различий в композиции и ингредиентах лекарственной формы, в технологических ноу-хау производителя оригинального препарата. То есть солист один и тот же, а кордебалет все время меняется. В результате и “спектакли” (в данном случае – клиническая эффективность) могут отличаться весьма существенно. Этой проблемой в нашем Институте активно занимается лаборатория фармакокинетики. И мы видим, что, например, у какого-то дженерика быстрее наступает пик концентрации в крови, за которым следует ее быстрое снижение. То есть бывают довольно резкие различия даже в биоэквивалентности оригинальных препаратов и дженериков. Более того, все крупные исследования, в которых было доказано действие препарата на смертность, частоту осложнений, то есть испытания с конечными точками, всегда выполняются на оригинальных препаратах, все выводы доказательной медицины также сделаны с использованием только оригинальных лекарственных средств. Возникает важный вопрос: можно ли экстраполировать результаты испытаний оригинальных средств на их дженериковые копии? Есть два пути решения этой задачи. Во-первых, надо сравнивать биоэквивалентность. Если она совпадает с оригиналом – это уже хорошо. Если не совпадает, то, как говорится, вопрос исчерпан. Второй путь – сравнение терапевтической эффективности. Но только уже не по конечной точке, потому что для этого надо проводить исследования в течение нескольких лет, чтобы накопить материал для полноценной статистической обработки. В этих случаях надо пользоваться суррогатными или промежуточными показателями. Возьмем, например, артериальную гипертензию. Сейчас основным критерием эффективности лечения является нормализация уровня артериального давления. С помощью какого препарата это достигнуто – не суть важно, если нет значимых побочных эффектов. Таким образом, если дженерик по биоэквивалентности равен оригиналу, если при его применении достигается нормализация артериального давления, как и в случае с использованием оригинального препарата, то с некоторой долей условности можно утверждать, что данный дженерик идентичен оригиналу и может применяться наравне с ним. То же самое справедливо и в отношении гиполипидемических препаратов. Утверждается, что прогноз зависит о того, насколько удастся снизить уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности. Если дженерик совпадает по биоэквивалентности и снижает повышенные показатели липидного обмена в течение 3–5 месяцев так же, как и оригинальное средство, можно рекомендовать его к широкому клиническому применению. К сожалению, далеко не все дженерики исследуются таким образом: производители дженериков неохотно идут на описанную схему оценки их препаратов, видимо, опасаясь, что результаты испытаний будут разочаровывающими. Тем не менее дженерики завоевали право на существование, они значительно дешевле, своим появлением на рынке они сбивают цену и на оригинальные препараты, и их доля на фармацевтическом рынке России несомненно будет быстро увеличиваться.
– В ближайшее время должны появиться дженериковые копии клопидогреля (Плавикса), что может существенно изменить ситуацию с антиагрегантными препаратами. Что Вы думаете о современных проблемах использования антиагрегантов и тромболитиков в кардиологии?
– Несмотря ни на что, аспирин еще остается основным антиагрегантом, а остальные препараты этого класса по популярности пока не сравнимы с ним. Клопидогрель, по данным некоторых исследований, вызывает меньше побочных эффектов, таких как кровотечение. Иногда заявляется, что и его лечебный эффект превышает таковой у аспирина. Но твердого мнения, что клопидогрель является препаратом выбора, пока еще нет. Общее мнение таково: когда есть противопоказания для аспирина, в качестве замены может использоваться клопидогрель. Есть и тенденция применять их совместно, но при улучшении прогноза увеличивается и количество побочных эффектов, поэтому такого рода терапию надо применять сугубо индивидуально, взвешивая все “за” и “против”. К сожалению, пациенты не склонны длительно и постоянно принимать лекарственные препараты. Особенно характерно для наших больных, у которых чрезвычайно популярна концепция так называемых курсов лечения. Редкий больной не спросит: а каков курс лечения этим препаратом, и сильно опечалится, услышав в ответ: всю жизнь. В тромболитической терапии ничего драматически нового не произошло, кроме разве что новых, более удобных лекарственных форм. Не получили широкого распространения и ингибиторы IIбета/IIIальфа рецепторов тромбоцитов. Эти препараты (типа Интегрилина) очень дороги (тысячи долларов) и пока используются только в кардиохирургии и ангиопластике, которая, кстати, получает все более широкое распространение в нашей стране. Уже есть и попытки создать отечественный препарат такого класса. Будем ожидать дальнейшего прогресса в этой области. В этой связи надо отметить, что операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) таит в себе много опасностей, например, в течение 10 лет после проведения АКШ закрывается до 60 % шунтов. Особенно это относится к венозным шунтам, которые никак нельзя отнести к средствам профилактики (хирург берет вену и пересаживает ее в артериальное русло; в последующем развивается либо тромбоз, либо тяжелый атеросклероз). Поэтому сейчас стараются пересаживать артерии, но это технически значительно сложнее. В результате все большее место начинает занимать ангиопластика с установкой стентов. Стенты теперь стали и системами высвобождения лекарств: к ним присоединяются лекарственные препараты, препятствующие тромбозу, и они их медленно высвобождают в прилежащие участки кровотока. Вообще следует сказать, что кардиохирургия не делает человека здоровым – она продлевает жизнь, но заставляет все равно постоянно принимать множество препаратов, предполагает ограничение физической активность и т. д.
– Что в России является основной причиной смерти от сердечно-сосудистой патологии? Что выбирает российская кардиопатология – инфаркт или инсульт?
– Пока фатальные кардиальные осложнения встречаются чаще, но постепенно разрыв между частотой инфаркта и инсульта сокращается. У нас все-таки очень много инсультов – существенно больше, чем в развитых странах Запада. В основном это связано с высокой частотой артериальной гипертензии, которая к тому же плохо контролируется терапевтическими средствами. А один из основных подходов к уменьшению количества инсультов – это нормализация артериального давления. Все страны, добившиеся успехов в снижении частоты инсульта, действовали в этом направлении: выявление (как можно раньше) артериальной гипертензии, нормализация давления, поддержание его на нормальном уровне. У нас ситуация с артериальной гипертензией еще очень далека от благополучия. Врачи плохо контролируют уровень давления, а пациенты в массовом порядке пока не восприняли современную идеологию, заключающуюся в том, что артериальное давление в любом возрасте должно оставаться на уровне 120/80 мм рт. ст. В нашей стране хорошо бы достигнуть хотя бы уровня 140/90 мм рт. ст., но и этого трудно добиться. Виноваты в сложившемся положении и врачи, и население. Люди при отсутствии клинических симптомов не измеряют давление и доводят себя до запущенного состояния. Зачастую инфаркт или инсульт становятся первыми замеченными признаками заболевания. Врачи не измеряют артериальное давление при любом посещении пациентом любого специалиста. Оптимально, чтобы давление измеряли при каждой встрече с больным, хотя бы раз в 1–2 года. Тогда не надо было бы выстраивать дополнительные программы по выявлению лиц с артериальной гипертензией. Потому что на протяжении 3 лет около 80 % населения обращается в поликлинику по тем или иным причинам – получение какой-либо справки, больной зуб, грипп или простуда. Много вреда наносит представление о так называемом рабочем давлении, которое, например, может быть 170/100 мм рт. ст. То есть под “рабочим” понимается уровень артериального давления, при котором нет симптомов гипертензии. Но это не спасает от инсульта. Кроме того, при значительном подъеме артериального давления больной начинает принимать лекарства, но прекращает терапию, как только давление снижается. Иногда, хотя все реже и реже, и врачи дают такие рекомендации!
– Каков, на Ваш взгляд, должен быть арсенал препаратов для борьбы с гипертензией? Из каких классов лекарственных веществ он должен формироваться?
– Трудно найти второе заболевание, где оснащенность лекарственной терапией была бы столь высока, как при артериальной гипертонии. Можно вычленить семь классов гипотензивных препаратов с различным механизмом действия, причем для пяти классов доказано, что они благоприятно влияют на прогноз и продолжительность жизни. Это диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину. Последний класс присоединился к списку сравнительно недавно. По эффективности его представители не превосходят ингибиторы АПФ, показания к их применению очень близки, но в использовании ингибиторов АПФ накоплен огромный опыт, который еще предстоит обрести в отношении блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Последние, которые, кстати, значительно дороже, находят практическое применение тогда, когда ингибиторы АПФ вызывают побочные эффекты, например кашель. Другими словами, пока нет четко сформулированного положения, что пятый класс лучше ингибиторов АПФ при лечении артериальной гипертензии.
– Выскажите, пожалуйста, Ваше мнение по двум понятиям, которые начинают использоваться в современной кардиологии, – прекондиционирования и метаболического синдрома.
– Значимость феномена прекондиционирования доказана, но в практической работе эти данные почти не используются. Хорошо известно, что размер инфаркта миокарда у больного, страдавшего стенокардией, меньше при прочих равных условиях, чем у больного, никогда не испытывавшего приступов грудной жабы. То есть трениров
