Введение
Кашель – рефлекторная, защитно-приспособительная реакция организма, направленная на выведение из дыхательных путей инородных веществ и/или трахеобронхиального секрета. В физиологических условиях кашель играет лишь вспомогательную роль в процессе очищения дыхательных путей. Адекватная санация трахеобронхиального дерева зависит от функциональной активности ресничек мерцательного эпителия и реологических свойств секрета. Основным механизмом очистки дыхательных путей остается мукоцилиарный транспорт, благодаря которому слизь и осевшие частички перемещаются в сторону глотки, откуда они откашливаются или проглатываются [1, 2]. Трахеобронхиальный секрет, вырабатываемый бокаловидными клетками и слизисто-серозными железами, в нормальных условиях способствует очищению респираторного тракта, кроме того, в нем содержатся лизоцим, трансферрин, лактоферрин, иммуноглобулины, ингибиторы протеаз, обладающие противовоспалительными и бактерицидными свойствами [3]. Воспаление трахеи и бронхов сопровождается увеличением образования слизи и изменением состава трахеобронхиального секрета преимущественно за счет уменьшения содержания воды и повышения концентрации муцинов, повреждением мерцательного эпителия и изменениями реологических свойств мокроты, обусловливая снижение мукоцилиарного клиренса. Компенсаторным механизмом очищения дыхательных путей при этом становится экспираторный клиренс, т.е. кашель [4].
Кашель, особенно долгий и мучительный, – одна из самых частых причин обращения к врачу. Примерно 10% населения европейских стран страдают хроническим сухим кашлем и почти столько же – продуктивным. Кашель стоит на 5-м месте среди симптомов как причина обращения к врачу взрослых пациентов и на одном из первых мест у детей [5].
В силу того, что кашель служит защитно-приспособительным рефлекторным актом, здоровые люди, в т.ч. и дети, тоже могут и должны кашлять. Считается, что взрослый здоровый человек в среднем за сутки в норме может иметь 11–12 эпизодов кашля. У здоровых детей в среднем в течение суток отмечается до 10–15 коротких кашлевых толчков, преимущественно днем, в отдельных случаях – и более 30 эпизодов. Плач легко может спровоцировать кашель. Влажный кашель, обусловленный обильным выделением слюны, может появляться во время прорезывания зубов [6]. Как правило, люди, ведущие здоровый образ жизни, кашляют редко. Если кашель кратковременный и не повторяющийся ежедневно, то это может быть проявлением нормальной защитной реакции.
Следует помнить, что кашель может быть симптомом более 50 заболеваний, включая патологию желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, нервной систем, ЛОР-органов, опухоли головного мозга и др. Кашель любого генеза приводит к существенному снижению качества жизни и требует симптоматической медикаментозной коррекции. Противокашлевые препараты могут обладать различными действиями: муколитическими, секретолитическими, кинетическими, блокировать проведение нервного импульса по афферентным и эфферентным путям (вплоть до «блокады» кашлевого центра и чувствительности эффекторных рецепторов) [7, 8].
В клинической практике большое диагностическое значение имеет информация о времени возникновения кашля, его продолжительности, продуктивности. В подавляющем большинстве случаев используют следующую классификацию кашля:
- по течению (острый – до 4 недель, затяжной – 4–8 недель, хронический – более 8 недель);
- по характеру выделения мокроты (сухой и продуктивный);
- по интенсивности (покашливание, редкий, частый);
- по продолжительности (периодический, постоянный);
- по тембру (поверхностный, лающий, битональный, сиплый, беззвучный и т.д.) [9].
Дети с острым и затяжным кашлевым синдромом поступают прежде всего на консультацию и под наблюдение участкового педиатра.
Вне эпидемии острых респираторных заболеваний только 30% случаев кашлевого синдрома связаны с заболеваниями респираторного тракта: верхних дыхательных путей (различные формы ринита, ринофарингита, глоточные затеки) и нижних дыхательных путей (ларинготрахеит, трахеобронхит, пневмония, плеврит, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и др.). К наиболее угрожающим заболеваниям респираторного тракта, ведущим симптомом которых является кашель, можно отнести бронхиальную астму, бронхолегочную дисплазию, муковисцидоз, пороки развития легких, тромбоэмболию легочной артерии, рак бронхов, трахеи, гортани. Из внелегочных причин кашлевого синдрома можно выделить хроническую носоглоточную инфекцию, аденоидит, острый отит, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, респираторный тик (в структуре невроза навязчивых состояний), стеноз чревного ствола, опухоли головного мозга и т.д. [10].
В тех случаях, когда аллергологическое, иммунологическое, функциональное, рентгенологическое обследования не выявили причин длительного кашля, необходимо направлять больного на консультацию к другим специалистам: при подозрении на гастроэзофагальный рефлюкс – к гастроэнтерологу, при отите, гнойном или вазомоторном рините – к отоларингологу, при неврологических или психоэмоциональных особенностях – к невропатологу или психотерапевту, при дисфункции со стороны сердечно-сосудистой системы – к кардиологу.
Наряду с синтетическими противокашлевыми и мукорегулирующими средствами особое место в лечении кашля отводится фитопрепаратам. Использование растительных средств для лечения респираторной патологии уходит корнями в далекое прошлое. Уже в 1073 г. появился Изборник Великого князя Святослава Ярославовича, в котором давалось описание растений, произрастающих на Руси и наиболее часто применяемых в лечении. А с 1581 г. лечение травами становится государственным делом – после того как царь Всея Руси Иван IV приказывает открыть первую аптеку для обслуживания царского двора, и в том же году по царскому велению была основана Аптекарская изба, в обязанность которой входил сбор лекарственных растений, растущих на землях Руси [11].
Термины «фитотерапия» и «фитопрепараты» впервые применил на рубеже ХIХ–ХХ вв. французский врач Анри Леклерк (1870–1955). Его итоговый труд «Precis de Phytotherapie» (1922) служит актуальным руководством по фитотерапии и в наши дни. С конца XVII в. стали изучать химический состав растений, в конце XIX в. были выделены в чистом виде некоторые активные вещества [12]. Сейчас известно несколько групп активных веществ растений: алкалоиды, гликозиды, дубильные вещества, сапонины, флавоноиды, различные органические кислоты, витамины, жирные и эфирные масла, микроэлементы и др. Количество действующих веществ в растениях, а следовательно, и эффект от их влияния на организм подвержены значительным колебаниям. В различных географических зонах одно и то же растение может содержать разные количества действующих веществ, что зависит от климатической зоны выращивания, почвенного состава, влажности и ряда других факторов. Большую роль в накоплении действующих веществ в растении имеет фаза вегетации. Этот фактор всегда необходимо учитывать и заготавливать растения только в определенные фазы вегетации, т.к. растительное сырье, собранное в другие сроки, может содержать меньше активных веществ и не оказывать должного физиологического действие на организм [13].
То, что и сегодня врачи обращаются к фитотерапии при лечении респираторных заболеваний, обусловлено разносторонней направленностью действий растений, что способствует одновременному лечению основного заболевания, купированию его симптомов и нормализации функционирования органов и систем пациента. Наиболее изучено и обоснованно применение многокомпонентных фитопрепаратов. Основанием для включения различных субстратов в состав растительных сборов служат данные о синергизме их взаимодействия, полученные в результате многолетних, а то и многовековых наблюдений, длительных исследований с использованием слепых методов контроля.
Фитотерапия, согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, – составная часть традиционной медицины. Этот метод лечения болезней предусматривает использование лекарственных средств растительного происхождения, содержащих комплекс биологически активных веществ, полученных из целого растения или из отдельных его частей. В 2004 г. разработаны нормативные документы, поддерживающие концепцию GMP (Good Manufacturing Practice – надлежащая практика производства) и оговаривающие необходимые требования к надлежащей практике культивирования и сбора лекарственных растений (GACP – Good Agricultural and Collection Practices):
- строгое соблюдение принципов селекции и тщательный отбор семенного материала при выращивании растительного сырья;
- стандартизацию процесса производства с применением сертифицированных технологий на всех этапах изготовления фармацевтической продукции;
- применение высокоэффективных технологий извлечения экстрактов из растительного сырья, позволяющих максимально предотвращать количественные и качественные изменения активных компонентов;
- соблюдение принципов научной доказательности в отношении эффективности и безопасности препаратов: проведение крупных клинических исследований надлежащего дизайна, позволяющих получать статистически достоверные сравнительные данные [14].
На основании перечисленных принципов создан многокомпонентный фитопрепарат для лечения респираторных заболеваний, сопровождающихся кашлевым синдромом, – сироп Доктор МОМ®. В его состав входят сухие экстракты, выделенные из цветков, листьев, семян, коры, плодов или растений: солодки голой, девясила кистецветного, имбиря лекарственного, алоэ барбадосского, базилика священного, адатоды васики, куркумы длинной, паслена индийского, перца кубебы, терминалии белерики (табл. 1) [15]. К уникальной фитокомпозиции, сочетающей отхаркивающее, бронхолитическое, муколитическое, противовоспалительное действия, добавлено местно раздражающее средство левоментол – активный изомер ментола, выделяемый из мятного эфирного масла или получаемый синтетическим путем. Левоментол используется для облегчения симптомов бронхита и синусита за счет анальгетического и спазмолитического действий.
Эффективность и безопасность применения многокомпонентного фитопрепарата в детском возрасте была изучена в исследовании, выполненном в Санкт-Петербургском медицинском педиатрическом университете. Наблюдательный характер исследования не подразумевал проведения диагностических и лечебных мероприятий, которые бы выходили за рамки стандартных рекомендованных процедур при остром трахеобронхите у детей.
Цель исследования заключалась в сравнении эффективности и безопасности многокомпонентного (сироп Доктор МОМ®) и монокомпонентного (сироп Проспан®) растительных препаратов и синтетического мукоактивного препарата (сироп Амброксол®) (табл. 2).
Методы
Дизайн исследования
На этапе планирования исследования были приняты следующие критерии включения и исключения из исследования.
Критерии включения:
- амбулаторные пациенты от 3 до 7 лет с острым трахеобронхитом в первые 1–3 суток заболевания с симптомами кашля;
- диагноз устанавливался с помощью осмотра, физикальных данных и наличия кашля продолжительностью не более 2 суток;
- суточная частота кашлевых приступов на этапе, предшествовавшем началу лечения, составляла ≥10 в сутки;
- эпизодом кашля считали не менее 3 следующих друг за другом кашлевых толчков;
- пациенты получали сопоставимую сопутствующую терапию (интерферон, индукторы интеферона, антипиретики, деконгестанты);
- обязательным было наличие добровольного информированного согласия родителей (опекунов) на участие ребенка в исследовании.
В исследование не включались пациенты, обратившиеся после третьего дня заболевания, нуждавшиеся в антибактериальной терапии, а также больные, страдавшие бронхиальной астмой, хроническими неспецифическими заболеваниями легких в анамнезе.
К критериям исключения отнесли появление побочных эффектов, связанных с приемом препарата и, вероятно, имеющих аллергическую природу (кожные высыпания, тошнота, усиление кашля), и необходимость назначения антибиотиков в случае присоединения бактериальной инфекции.
Все участники исследования – 90 детей в возрасте от 3 до 7 лет – в течение 10 дней получали в соответствующих возрасту дозировках сравниваемые лечебные сиропы: Доктор МОМ® – 30 человек (1-я группа), Проспан® – 30 (2-я группа) и Амброксол® – 30 детей (3-я группа). Исследование закончили 84 ребенка. Пациенты также принимали лекарственные средства из списка разрешенных в исследовании (антипиретики, деконгестанты, интерфероны и их индукторы).
Стартовая оценка тяжести состояния каждого пациента оценивалась в баллах на основании данных осмотра и опроса в 1–3-й день от начала заболевания, сопровождавшегося кашлем. Каждый из рассмтриваемых критериев ранжировался по 3-балльной шкале, при этом нарастанию тяжести проявлений соответствовало нарастание баллов от 0 до 3 (табл. 3). Максимально возможное число баллов для одного пациента составляло 18 баллов.
На основании индивидуальных балльных оценок рассчитывался средний балл для пациентов, получавших одинаковый сироп. За время наблюдения оценка состояния здоровья пациентов и расчет среднего числа баллов на 1 человека проводили 3 раза: перед включением в исследование, на 1–3-й день, промежуточная оценка на 7-й и заключительная оценка на 14-й день терапии.
Эффективность лечения оценивали на основании сравнения суммы баллов, полученных на 7-е и 14-е сутки болезни со стартовой суммой в 1–3-и стуки. Снижение балльной оценки на 70% и более от стартовой свидетельствовало об эффективности терапии. Если сумма быллов снижалась менее чем на 70%, терапия оценивалась как неэффективная. Кроме того, учитывалась безопасность и переносимость применяемых препаратов по мнению лечащего врача и родителей пациентов.
Статистические методы
Для статистического анализа данных до и после терапии применялся непараметрический критерий Вилкоксона W.
Нулевая гипотеза об отсутствии различий принималась, если расчетное значение критерия Вилкоксона W было больше критического значения W для уровня статистической значимости α=0,05. Для проверки нулевой гипотезы об отсутствии различий в оценках эффективности и безопасности препаратов рассчитывался χ2-критерий с поправкой Йетса на непрерывность с учетом ограничений Кокрейна. Нулевая гипотеза принималась, если эмпирическое значение χ2-критерия было менее критического значения χ2 для уровня статистической значимости α=0,05. Силу взаимосвязи признаков оценивали с помощью нормированного для симметричной четырехпольной таблицы 2×2 коэффициента сопряженности Пирсона C’, рассчитанного по формуле Sakoda [16].
Результаты
На момент начала исследования балльная оценка состояния пациентов трех сравниваемых группах была сходной (табл. 4).
Заметное улучшение состояния пациентов было отмечено уже на 7-е сутки болезни: среднее число баллов снизилось примерно на треть у детей 2-й и 3-й групп и почти у половины детей 1-й группы. На 14-й день от начала заболевания во всех группах наблюдалось снижение балльной оценки более чем на 70% от стартовой, что позволяет говорить об эффективности всех рассматриваемых препаратов. Однако сравнение изменений суммарной балльной оценки в динамике от 1–3-го к 14-му дню с помощью критерия Вилкоксона показало, что улучшения в 1-й группе наступают статистически значимо быстрее, чем во 2-й и 3-й.
Несмотря на то что при анализе динамики балльной оценки по каждому отдельному показателю нам не удалось выявить различий между группами по срокам купирования дневного и ночного кашля, насморка и продуцирования мокроты, тем не менее было установлено, что симптомы интоксикации и лихорадка статистически значимо быстрее купировались у детей 1-й группы (рис. 2). В начале болезни балльная оценка лихорадки и симптомов интоксикации в сравниваемых группах незначительно превышала 4 балла, а к седьмому дню она снизилась в 8,6 раза у детей 1-й группы и примерно в 2 раза у пациентов 2-й и 3-й групп.
Большое значение в оценке безопасности лекарственных препаратов имеет сравнительный анализ их эффективности, динамики состояния больного и учет развития побочных эффектов на проводимое лечение. При оценке переносимости проводимой терапии лечащими врачами отмечено, что эффективность сиропа Доктор МОМ® на 5% выше, а безопасность сопоставима с Проспаном® и Амброксолом®. Его переносимость отмечена как хорошая и очень хорошая в 85% случаев врачами и в 97% – родителями больных детей. Аналогичные показатели для сиропа Проспан® составили 80 и 87%, а для Амброксола® – 80 и 71% соответственно. Анализ оценки проведенного лечения, данной родителями пациентов, показал, что они отдают предпочтение растительным препаратам по сравнению с синтетическими. При этом эффективность (97 и 71%; χ2=5,24; р=0,022) и безопасность (93 и 71%; χ2=4,87; р=0,028) сиропа Доктор МОМ® была статистически значимо выше, чем у Амброксола®.
Как врачи, так и родители пациентов отметили более высокую приверженность при лечении сиропом Доктор МОМ®: практически отсутствовали нарушения в регулярности его приема и отказ от приема, что, вероятно, обусловлено не только высокой клинической эффективностью данного фитопрепарата, достигаемой за счет синергизма действия его компонентов, но и благодаря удобству его дозирования и приятным для ребенка вкусовым качествам.
Обсуждение
Амброксол® является производным вазицина, обладает секретолитическим и мукокинетическим действиями, стимулирует синтез сурфактанта и тормозит его распад, активирует реснитчатый эпителий, оказывает противовоспалительный и антиоксидантный эффекты, однако главной точкой его приложения является бронхиальный секрет. Проспан® можно отнести к группе традиционных отхаркивающих лекарственных растительных средств. Данная группа включает средства, содержащие экстракты таких растений, как мать-и-мачеха, солодка, термопсис, чабрец, подорожник и других. Их фармакологические свойства хорошо изучены и стандартизированы [17]. Он обладает доказанными мукокинетическим, муколитическим и бронхоспазмолитическими, противовоспалительными действиями [11]. Более высокая эффективность комбинированного растительного препарата сироп Доктор МОМ®, вероятно, была обусловлена комплексным и разнонаправленным воздействием на этиологические и патогенетические факторы инфекционно-воспалительного процесса [18]. Данный препарат, оказывая противовоспалительное, спазмолитическое, анальгетическое, отхаркивающее, бронхолитическое и муколитическое действия, обладает также антисептическим действием, что в совокупности делает его выбор для лечения респираторных заболеваний, сопровождающихся кашлем, предпочтительным по сравнению с двумя другими препаратами [19].
Комплексный растительный препарат сироп Доктор МОМ® зарегистрирован в официальном государственном реестре лекарственных средств с 1994 г., и четверть века его практического использования подтверждает безопасность лечения данным препаратом. Универсальность этого сиропа от кашля разработана с учетом потребностей пациентов разных возрастов. Его можно использовать для лечения взрослых и детей от 3 лет, что удобно, когда болеют все члены семьи. Кроме того, сироп может применяться для лечения как сухого, так и влажного кашля, что может облегчить состояние больного и помочь ему бороться с болезнью на разных стадиях, когда непродуктивный кашель сменяется малопродуктивным или наоборот. Несмотря на потенциальный риск развития аллергических реакций на растительные компоненты, входящие в данный сироп, длительный опыт его применения показал, что такие реакции возникают крайне редко [20], т.к. растения, используемые для его производства, произрастают на территории Индии и иммунная система человека, никогда не посещавшего эту страну, не сталкивалась с компонентами, входящими в состав лекарственного средства. Поэтому вероятность развития сенсибилизации после приема сиропа, в т.ч. связанной с гиперреакцией иммунной системы, минимальна.
Клиническая эффективность растительного сиропа от кашля Доктор МОМ® в комплексной терапии острых респираторных заболеваний установлена также в ряде исследований. Благодаря тому, что производство сиропа осуществляется в соответствии со стандартами GMP, снижение биологической активности его компонентов в процессе приготовления минимально, а получаемая лекарственная форма обладает стабильностью и высоким сроком хранения без потерь качества [22].
Выводы
За годы и века применения одной из древнейших терапевтических наук – фитотерапии – на практике убедительно показано, что препараты из лекарственных растений являются гораздо менее токсичными, чем синтетические и полусинтетические лечебные средства, благодаря чему фитопрепараты могут длительно использоваться без риска возникновения серьезных побочных эффектов. Более низкая курсовая стоимость лекарственных растений по сравнению с синтетическими медикаментозными препаратами делает фитотерапию финансово более привлекательной для пациентов. Все эти преимущества в полной мере присущи многокомпонентному растительному препарату сиропу Доктор МОМ®, который за счет комплексного состава оказывает многофакторное воздействие на патогенетические механизмы простудных заболеваний, сопровождающихся кашлем, что делает его препаратом выбора по сравнению с монокомпонентными фитопрепаратами, такими, в частности, как сироп из плюща вьющегося и сироп из корня солодки [11, 21]. Таким образом, проведенное исследование еще раз доказало, что растительный сироп от кашля Доктор Мом является терапевтически эффективным, хорошо переносимым лекарственным средством для лечения детей с острыми заболеваниями органов дыхания.
