Лечение острого панкреатита (ОП), впервые описанного в 1673 г. Грейзелем, остается одним из наиболее сложных и актуальных вопросов в абдоминальной хирургии и приоритетным направлением научных изысканий большинства хирургических клиник [2–4, 6, 7]. Ежегодно публикуется много работ, посвященных лечению ОП, но заметных тенденций к улучшению его результатов не отмечено.
В настоящее время неуклонно увеличивается число пациентов с такой формой ОП, как панкреонекроз, летальность при котором составляет от 35 до 86 % [2, 3]. Это связано с алиментарным фактором (увеличение потребления количества жирной, острой пищи, алкоголя), возросшими психо–эмоциональными нагрузками, ухудшением экологической обстановки.
В 42 % случаев панкреонекроза воспалительно–дегенеративный процесс в поджелудочной железе переходит в хроническую форму [5]. С учетом того, что 70 % больных – лица активного трудоспособного возраста, это объясняет большую социально–экономическую значимость заболевания, неудовлетворительные результаты лечения которого требуют критической оценки используемых методов.
На наш взгляд, незаслуженно мало внимания уделяется реабилитационному лечению больных, перенесших панкреонекроз. Выписываясь из хирургического стационара, пациенты нередко получают лишь общие, расплывчатые рекомендации (соблюдение диеты, прием анальгетиков, спазмолитиков, ферментных препаратов и др.) без учета общего состояния, формы и тяжести заболевания, функций различных органов и систем. Бессистемное восстановительное лечение в реабилитационном периоде в большинстве случаев не приносит ожидаемых результатов, и больные вновь поступают уже в терапевтический стационар с диагнозом “хронический панкреатит”. В связи с этим коррекция нарушений, развивающихся после перенесенного панкреонекроза, профилактика ранних и поздних его осложнений, снижение частоты перехода заболевания в хроническую форму требуют дальнейших целенаправленных исследований.
В последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в изучении механизмов нарушений в поджелудочной железе и организме в целом, развивающихся при панкреанекрозе. Установлено, что при всех формах ОП одну из основных ролей играет активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [1, 3, 4]. Сохранение целостности структур клеток поджелудочной железы обуславливает динамическое равновесие между элиминацией окислительно–поврежденных белков и липидов и их вновь синтезированным пулом. Нарушение этого баланса приводит к разрушению клеточных структур и гибели клеток. Усиление процессов ПОЛ в ткани поджелудочной железы происходит на фоне угнетения эндогенной антиоксидантной системы (АОС), в т. ч. антиоксидантных ферментов каталазы, супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы.
По мнению ряда авторов [4, 7], тяжесть клинических проявлений эндотоксического синдрома при панкреонекрозе напрямую зависит от выраженности снижения антиоксидантной защиты и повышения содержания недоокисленных продуктов ПОЛ. Чем ниже активность антиоксидантных ферментов, тем выраженнее волемические и гемодинамические нарушения, значительнее снижение функционального состояния печени, почек и других органов. При повышении уровня недоокисленных продуктов ПОЛ заметно снижаются кислородтранспортная функция крови, активность окислительно–восстановительных ферментов в эритроцитах, тромбоцитах и лейкоцитах. Степень артериальной гипоксемии и снижения показателей клеточного и гуморального иммунитета также зависит от уровня ПОЛ и состояния АОС.
Таким образом, при всех формах ОП развивается антиоксидантная недостаточность организма, что усугубляет течение заболевания и ухудшает результаты лечения. В связи с этим активация или непосредственное использование антиокислительных систем в комплексе лечебных мероприятий при панкреонекрозе имеет большое значение, тем более что антиоксидантная активность ткани поджелудочной железы одна из самых низких в организме.
Наши наблюдения и результаты, полученные другими авторами [1, 3, 5], свидетельствуют о том, что консервативная терапия различных форм ОП не может быть успешной без лекарственных средств, способствующих снижению активности свободнорадикальных процессов и стимуляции АОС. Основной акцент мы сделали на коррекции АОС как ключевого звена лечения ОП, дающего возможность контролировать направленность окислительных процессов, иммуногенеза и антипротеолитического потенциала, стабилизировать структуру клетки и усиливать белковый синтез в целях активации регенерации.
По данным разных авторов [3, 4, 7], функциональная органная недостаточность при панкреонекрозе наблюдается у 24–86 % больных. Основными патофизиологическими механизмами развития печеночной недостаточности являются рано возникающие расстройства микроциркуляции с последующим нарушением органного кровотока, которые приводят к выраженной гипоксии печеночной ткани. Применение комплекса водо– и жирорастворимых антиоксидантных препаратов у пациентов, перенесших панкреонекроз, позволяет нормализовать интенсивность ПОЛ и активность АОС, улучшить микроциркуляцию и гемодинамику, воспрепятствовать развитию некротических изменений в поджелудочной железе путем стимуляции ранних репаративных процессов. Репарация в зонах деструкции в поджелудочной железе под действием антиоксидантов происходит путем заместительного коллабирования ацинусов без грубых фиброзных изменений ее паренхимы. При подборе антиоксидантов и составлении схемы лечения мы стремились к получению выраженного антиоксидантного эффекта при отсутствии побочных явлений.
Общеизвестна важность соблюдения больными строго сбалансированной диеты на протяжении всего восстановительного периода. Кратко остановимся лишь на основных ее аспектах. Необходимо ограничить количество пищевых продуктов, способных стимулировать панкреатическую секрецию. В суточный рацион включают жиры 80 г/сут (70 % растительных и 30 % животных), белки 80–120 г/сут, углеводы 600 г/сут (предпочтительно в виде полисахаридов). Алкогольные напитки в период лечения полностью исключаются.
После перенесенного панкреонекроза у большинства больных развивается экзокринная недостаточность поджелудочной железы. В ее коррекции одно из ведущих мест традиционно занимает заместительная терапия препаратами панкреатина. Рассчитывать на ее терапевтический эффект можно лишь при условии применения ферментов в адекватных дозах и лекарственных формах с достаточной продолжительностью приема.
В последние годы в лечении внешнесекреторной панкреатической недостаточности лидирующие позиции занял препарат Креон (Креон 10 000, Креон 25 000) [5], в составе которого различные ферменты поджелудочной железы содержатся в физиологической пропорции, необходимой для переваривания нутриентов. Желатиновая капсула Креона растворяется в желудке в течение нескольких минут, высвобождая микросферы, покрытые кислотоустойчивой оболочкой. Микросферы равномерно смешиваются с желудочным химусом и эвакуируются в тонкую кишку, где они быстро, в течение 20–40 минут, растворяются в щелочной среде, высвобождая ферменты, обеспечивающие гидролиз нутриентов.
В настоящее время установлено, что микрогранулированные лекарственные формы, к которым относится и Креон, имеют преимущество перед таблетированными лекарственными формами, являясь препаратами первого выбора в ферментной терапии. Для обеспечения доставки необходимых количеств ферментов в двенадцатиперстной кишке в фазу пищеварения необходим строго определенный размер микросфер. Для прохождения из желудка через привратник вместе с пищей диаметр содержащих эти ферменты микросфер должен составлять 1,4 ± 0,3 мм.
Панкреатическая липаза очень восприимчива к воздействию кислоты и необратимо инактивируется при рН < 4,0. Микросферы Креона имеют очень эффективное покрытие, устойчивое к кислоте. При попадании в кишечную среду это покрытие обеспечивает очень быстрое (через 45 минут) высвобождение более 90 % ферментов при рН 5,5 и выше, что обеспечивает превосходство Креона над другими ферментными препаратами [8].
Действие Креона не ограничивается возмещением экзокринной панкреатической недостаточности и улучшением процессов пищеварения. Анализ биохимических показателей, отражающих состояние метаболизма в печени, показал, что после приема этого препарата достоверно снижается концентрация печеночных ферментов в крови, нормализуются жировой обмен, биосинтетическая и биоэкскреторная функции печени, восстанавливается накопительная функция гепатоцитов. По результатам ультразвукового исследования, плотность поджелудочной железы после восстановительного лечения Креоном достоверно уменьшается и приближается к норме.
Эффективность лечения ферментными препаратами зависит от его продолжительности, т. е. длительности ферментозаместительной программы. Обычно 6–8 капсул Креона 10 000 в сутки достаточно, чтобы в течение 3 недель нормализовать стул, устранить метеоризм, нивелировать явления мальабсорбции. В хирургической практике у больных, перенесших панкреонекроз, Креон незаменим в коррекции нарушений со стороны поджелудочной железы, так как нормализует функцию печени, всасывание в тонкой кишке, микроциркуляцию в органах пищеварения, что делает его применение патогенетически обоснованным и необходимым компонентом комплексного лечения. Препарат обладает оптимальным соотношением стоимость/эффективность при лечении больных с заболеваниями поджелудочной железы.
Панкреонекроз приводит к стойкому угнетению иммунной системы организма, поэтому в реабилитационном периоде большое внимание должно быть уделено иммуно–корригирующей терапии. Для этой цели наиболее пригоден, на наш взгляд, Иммунофан – синтетический пептидный препарат нового поколения. Иммунофан оказывает регуляторное действие на ряд важных систем защиты, включая иммунную, АОС, антистрессорную и репаративную.
Кроме этого, в комплекс консервативной терапии панкреонекроза обязательно включают анальгетики, спазмолитики, блокаторы Н2–рецепторов гистамина и антациды буферного действия.
Проведенные нами исследования позволяют рекомендовать к широкому применению следующую схему комплексного восстановительного лечения пациентов, перенесших панкреонекроз:
- · диета;
- · анальгетики (Анальгин или Баралгин по 1 таблетке 2–3 раза в сутки), спазмолитики (Но–шпа или Спазган, Дюспаталин по 1 таблетке/капсуле 2–3 раза в сутки) для снятия болевого синдрома;
- · водо– и жирорастворимые антиоксиданты: Мексидол (0,125 г, 2 таблетки 2 раза в сутки), селен в составе поливитаминных препаратов (олигогал–Se, Мульти–табс DD4 по 1 таблетке в сутки), токоферола ацетат (по 1 мл 10 % раствора внутримышечно 1 раз в сутки или внутрь по 0,2 г 1–2 раза в сутки), аскорбиновая кислота (по 5 мл 10 % раствора внутримышечно 1 раз в сутки или внутрь по 0,3–0,5 г в сутки), глутаминовая кислота (1 г, 2 таблетки 2 раза в сутки), метионин (2 г в сутки внутрь), Унитиол (10 мл 5 % раствора внутримышечно через сутки);
- ферментные препараты (Креон 10 000 по 6–8 капсул в сутки во время еды);
- иммунокорректоры (по 1 мл 0,005 % раствора Иммунофана внутримышечно через сутки, на курс лечения 10 инъекций);
- блокаторы Н2–рецепторов гистамина (ранитидин по 150 мг 2 раза в сутки или фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки);
- антациды буферного действия (Маалокс по 1 таблетке 2–3 раза в сутки).
Естественно, что добиться полного излечения ОП (особенно панкреонекроза), как правило, невозможно ввиду склонности болезни к рецидивам, торпидности нейрогуморальных сдвигов, снижения функции АОС, функционально–морфологических изменений панкреатобилиарной, гастродуоденальной систем и пищеварительной системы в целом. Гуморальная декомпенсация не исчезает и в период ремиссии.
Рекомендуемая выше схема комплексного реабилитационного лечения была применена нами у 54 больных, перенесших ОП, включая панкреонекроз (опытная группа). Комплексное консервативное лечение начинали сразу после выписки пациента из хирургического стационара. Основными компонентами проводимого лечения являлись ферментный препарат Креон, антиоксидант Мексидола и иммунокорректор Иммунофан в стандартных, общепринятых дозировках. Пол и возраст больных представлены в табл. 1.
Большинство больных были возрасте от 31 года до 60 лет. У 41 из 54 пациентов был диагностирован панкреонекроз, а у 13 – отечный ОП. Тридцать восемь больных за время лечения заболевания перенесли различные открытые операции и малоинвазивные эндоскопические вмешательства. Изолированное поражение поджелудочной железы отмечалось у 31 пациента, на фоне желчнокаменной болезни – у 23.
В контрольную группу вошли 60 больных, перенесших отечный ОП или панкреонекроз, аналогичных опытной группе по полу, возрасту, тяжести состояния и распространенности патологического процесса. В комплексном консервативном лечении у данной группы больных не применялся Креон, Мексидол и Иммунофан.
В опытной группе больных под действием проводимого лечения быстрее и эффективнее купировались клинические симптомы, характерные для хронического панкреатита (табл. 2).
Основные результаты лечения представлены в табл. 3.
Применение в клинике рекомендуемой нами схемы комплексного лечения пациентов, перенесших панкреонекроз, позволило значительно снизить количество ранних (до 14,9 %) и поздних (до 13,3 %) осложнений, случаев перехода заболевания в хроническую форму (до 19,6 %). Длительность применения антиоксидантов в комплексном восстановительном лечении панкреонекроза зависит от выраженности сдвигов со стороны ПОЛ и АОС и составляет от 15–20 суток до нескольких месяцев в сочетании с общепринятыми лечебными мероприятиями. Начинают лечение с парентерального введения препаратов, а затем переходят на их прием внутрь. В реабилитационном отделении путем преемственного дифференцированного лечения устраняют функциональные и органические нарушения со стороны поджелудочной железы, добиваются укрепления организма и его защитных реакций.
Реабилитация предусматривает максимальное использование всех компенсаторных возможностей организма и восстановление социально–трудового статуса пациента. Реабилитационно–этапные мероприятия должны быть дифференцированными, комплексными, с обязательным соблюдением преемственности на этапах стационар – реабилитационное отделение – поликлиника. Реадаптацию и реабилитацию нельзя рассматривать как заключительные этапы восстановительной терапии, так как начинать их нужно на как можно более ранних стадиях заболевания.
