Введение
Операции в полости носа и околоносовых пазухах (ОНП) прочно вошли в рутинную практику оториноларингологических отделений, специализирующихся на оказании плановой помощи населению. Как правило, пребывание в стационаре пациентов после операций не превышает 5 суток, а при оказании высокотехнологичной помощи, к которой относится ряд сложных хирургических вмешательств с использованием эндоскопической техники, ограничивается 2–3 сутками. Дальнейшая реабилитация пациентов проводится в амбулаторных условиях под контролем врачей поликлиник, однако первичный алгоритм ведения послеоперационного периода пациент получает в стационаре.
Одним из основных пунктов этого алгоритма является назальная ирригация (НИ), или ирригационно-элиминационная терапия, с различной элиминационной активностью. НИ является комплексом процедур, применяемых с профилактической и лечебной целями. Многие методики, известные с древности, широко востребованы при патологии носа и ОНП, в т.ч. после хирургических вмешательств, в связи с чем систематизация существующих методик имеет большое значение в разработке алгоритма ведения пациента на фоне патологии носа и ОНП, в т.ч. после хирургического лечения.
Согласно А.И. Кюлеву (1987), выделяют следующие процедуры: орошение полости носа, назальный душ, назофарингеальные ванночки, ретроназальный душ, назофарингеальное аспирационное промывание, промывание носа методом перемещения по Proetz.
При этом наиболее часто под НИ понимают использование солевых растворов различной осммолярности.
В изотонических растворах концентрация солей близка к их концентрации в жидких средах организма, в связи с чем такой раствор способствует нормализации водноэлектролитного баланса, нарушение которого клинически выражается отеком слизистой оболочки полости носа и ОНП. Также изотонический раствор применяют с целью увлажнения слизистой оболочки и элиминации избыточного слизистого отделяемого, что способствует восстановлению функции реснитчатого эпителия и состава назального секрета [1–4].
В гипертонических растворах концентрация солей выше, чем в жидких средах организма, поэтому их использование приводит к дегидратации слизистой оболочки и выраженному уменьшению отека. Также гипертонические растворы оказывают раздражающее влияние на рецепторы тройничного нерва, обеспечивающего иннервацию полости носа и ОНП, что можно назвать индуцированным локальным стрессом, характеризующимся временным сосудистым спазмом, усилением железистой секреции и активацией кровоснабжения [1, 2, 9, 10].
Таким образом, при реабилитации пациентов после операций в полости носа и ОНП могут быть востребованы следующие эффекты НИ: размягчение корок, разжижение и эвакуация носового секрета, обусловливающих обтурацию анатомически узких мест носовой полости, механическое раздражение афферентов с уменьшением отека слизистой оболочки и улучшением естественного дренажа ОНП [1, 2, 4, 5, 7, 8].
К сожалению, несмотря на широкое применения и терапевтические возможности, в литературе отсутствует четкая информация об алгоритмах применения ирригационной терапии (ИТ) для ведения пациентов с патологией полости носа и ОНП в послеоперационном периоде.
Проанализировав существующие методики ИТ, мы классифицировали их как щадящие (назальный душ, струйное орошение без давления) или интенсивные (струйное орошение под давлением, ИТ в сочетании с аспирацией, промывание носа методом перемещения по Proetz). Было предположено, что щадящие методы оправданны в раннем послеоперационном периоде, когда любые манипуляции в полости носа болезненны и не достигнута консолидация слизистой оболочки, в то время как интенсивные методики показаны спустя некоторое время после операции, когда происходит активный процесс заживления с формированием корок. Соответственно осмолярности в зависимости от поставленных задач и щадящие, и агрессивные методики могли проводиться как изо-, так и гипертоническими растворами хлорида натрия. Предполагалось, что ИТ гипертоническим раствором более оправданна в раннем послеоперационном периоде с учетом выраженного отека слизистой оболочки, а изотонический раствор показан к длительной ИТ начиная с раннего и далее в отдаленном послеоперационном периоде. Высказанная гипотеза о режимах ИТ нуждалась в клиническом обосновании, что и послужило целью настоящего исследования.
Цель работы: оценить эффективность различных режимов ИТ у пациентов после плановых хирургических вмешательств в полости носа и ОНП.
Методы
В исследовании участвовали 211 пациентов, которым выполнено плановое хирургическое лечение в оториноларингологическом отделении Клинического медицинского центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова с 2017 по 2020 г. по поводу различной патологии полости носа и ОНП. Среди них 115 (54,5%) мужчин и 96 (45,5%) женщин. Возраст пациентов составил от 25 до 66 лет (средний возраст – 49,3±12,5 лет).
Методы исследования пациентов включали оценку лечащим врачом данных клинико-лабораторных показателей, субъективных и объективных критериев заболевания посредством сбора жалоб, анамнеза и проведения эндоскопии полости носа.
Всем пациентам проводилась ИТ, длительность которой составляла от 1 до 3 месяцев. Методы первой группы рекомендовались к использованию в раннем послеоперационном периоде, второй – в позднем послеоперационном периоде.
Участники исследования были рандомизированы в три группы, каждая из которых была разделена на две подгруппы А и Б. Пациентам 1-й группы, начиная со 2-х суток после снятия тампонов (1-й день исследования), проводилась щадящая методика ИТ (ЩМ ИТ): в подгруппе А – изотоническим раствором (ИР) хлорида натрия, в подгруппе Б – гипертоническим раствором (ГР) хлорида натрия в течение 30 дней. Пациенты 2-й группы использовали одну из интенсивных методик ИТ (ИМ ИТ), в подгруппе А – ИР хлорида натрия, в подгруппе Б – ГР хлорида натрия в течение 30 дней. Пациенты 3-й группы использовали комбинированную тактику: в течение 1-й недели после операции использовалась ЩМ ИТ, а затем ИМ ИТ, при этом в зависимости от осмолярности в подгруппе А использовался ИР хлорида натрия, в подгруппе Б – ГР хлорида натрия в течение 30 дней.
Кратность ИТ у всех пациентов была одинаковой: в течение 1-й недели – каждые 2 часа, в течение 2–3-й недель – 5–6 раз в день, в течение 4 недели – 3–4 раза в день, в дальнейшем – 2 раза в день. Чтобы повысить достоверность результатов исследования, мы максимально стандартизовали процедуры промывания и тщательно инструктировали пациентов перед началом лечения. Пациенты сравниваемых групп были однородны по полу, возрасту и нозологическим единицам. Все включенные пациенты закончили исследование.
Распределение пациентов в зависимости от нозологии представлено в табл. 1.
Всем пациентам выполнено плановое хирургическое лечение. При патологии ОНП использовались только трансназальные эндоскопические подходы. Течение операции всем пациентам характеризовалось отсутствием интраоперационных осложнений.
После операции ведение пациентов предусматривало ряд стандартных мероприятий, которые начинались в стационаре и продолжались в амбулаторном периоде. Периоперационная профилактика являлась обязательной для всех пациентов с учетом отнесения перечисленных оториноларингологических операций к условно чистым и загрязненным. При патологии ОНП с наличием хронического гнойного отделяемого или грибкового тела проводилась периоперацинная антибактериальная терапия. Сроки тампонады полости носа составляли 1–2 суток и определялись степенью интраоперационной кровопотери и субъективной оценкой врачом состояния системы гемостаза пациентов.
Что касается местной медикаментозной терапии, то после удаления тампонов пациент начинал ИР на 2-е сутки, согласно протоколу рандомизации.
Оценка эффективности ИТ проводилась на 7-й, 14 и 30-й дни (от момента начала ИТ, при этом исходные данные обозначались как 1 день ИТ). При этом использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ), представляющая собой 10-сантиметровую шкалу, на одном из концов которой было обозначено «отсутствие симптома», на другом – «максимальная выраженность симптома», 8 промежуточных делений характеризовали плавный переход от одного состояния в другое. Четыре субъективных симптома (заложенность носа, сухость носа, головная боль, слизистое отделяемое в полости носа) оценивал пациент, 4 объективных симптома (отечность, гиперемия слизистой оболочки, наличие отделяемого/корок в полости носа) оценивал врач. Итоговая клиническая эффективность ИТ была оценена через 30 дней. При этом выделяли следующие параметры оценки:
- отсутствие эффекта: сохранение субъективных и объективных симптомов;
- улучшение: существенное уменьшение субъективных и/или объективных симптомов;
- выздоровление: полное исчезновение субъективных и объективных симптомов.
Результаты исследования
Согласно полученным результатам, на 7-е сутки лечения выраженность субъективных и объективных назальных симптомов значительно уменьшилась в подгруппах 1Б, 2Б и 3Б по сравнению с подгруппами 1А, 2А, 3А (p<0,05), что мы связали с использованием ГР и его антиконгестивным эффектом. На 14-е сутки лучшие результаты уменьшения объективной и субъективной симптоматики отмечены у пациентов подгрупп 3А, 3Б, 1А, 1Б по сравнению с подгруппами 2А и 2Б (p<0,05), что, вероятно, было связано с использованием интенсивной ИТ (табл. 2, 3). При анализе конкретных симптомов отмечены частые случаи носовых кровотечений средней интенсивности у пациентов подгрупп 2А и 2Б, что связывали с травматичностью интенсивного режима ИТ по отношению к слизистой оболочке. Помимо этого пациенты подгрупп 1Б и 2Б в исследуемый период наблюдения достоверно чаще отмечали ощущение сухости в полости носа, что, вероятно, было обусловлено избыточным курсом ИТ ГР хлорида натрия.
На 30-й день у всех пациентов, регулярно использовавших ИТ, отмечено уменьшение назальных симптомов, однако статистическая достоверность была достигнута только в подгруппе 3А по сравнению с подгруппами 3Б, 2А, 2Б, а также подгруппами 1А и 1Б, что, по-видимому было связано с преимуществами щадящего воздействия ИР хлорида натрия в долгосрочной перспективе, а во-вторых, по нашему предположению, с правильно выбранной тактикой смены щадящей и интенсивной тактик орошения полости носа (табл. 2, 3).
Обсуждение
Проведенное исследование продемонстрировало эффективность ИТ в послеоперационном периоде для пациентов, которым выполнялись хирургические вмешательства в полости носа и ОНП. В зависимости от осмолярности ГР оказывал выраженное антиконгестивное действие, в связи с чем показатели клинической картины были значимо лучше на фоне его применения в течение первых 7 дней после начала ИТ. Пролонгация этой тактики не приводила к дальнейшему улучшению субъективной и объективной клинической симптоматики, а наоборот, способствовала появлению ощущения сухости в полости носа. В зависимости от интенсивности воздействия лучшая динамика уменьшения послеоперационных назальных симптомов отмечена при комбинированном режиме ИТ, когда в течение первых 7 дней от начала ИТ проводится щадящее орошение, а затем до конца месяца – интенсивное орошение.
Заключение
Таким образом, «идеальный» режим ИТ предусматривает использование щадящего орошения ГР в течение первых 7 дней после удаления тампонов, а затем – интенсивного орошения ИР в течение месяца. Данная схема лечения характеризуется отсутствием побочных эффектов в виде периодических носовых кровотечений, способствует поддержанию оптимальной субъективной увлажненности полости носа, размягчению и элиминации корок, позволяет в более короткие сроки достигнуть реабилитации после хирургического лечения.
Вклад авторов. А.Ю. Овчинников, М.А. Эдже, Е.М. Хон – концепция и дизайн исследования, редактирование. М.А. Эдже, Е.В. Марасанова – сбор и обработка материала. М.А. Эдже, Е.В. Марасанова – написание текста.
