Введение
У здоровых лиц временной промежуток между двумя соседними сердечными сокращениями постоянно меняется. Такую изменчивость принято называть вариабельностью ритма сердца (ВРС) [1, 2, 21]. Изменение ритма сердца – универсальная ответная реакция организма на любое воздействие. Она определяется балансом симпатических и парасимпатических влияний [12]. Именно на этом основываются многочисленные методы анализа ВРС. Доказано, что сердечный ритм является индикатором отклонений, возникающих в вегетативной нервной системе, причем изменение сердечного ритма – наиболее ранний прогностический признак многих заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, эндокринной систем и т. д. [22]. В клинической практике анализ ВРС используется также при подборе оптимальных доз препаратов с учетом вегетативного тонуса организма и для контроля за проводимой терапией [13, 17].
Методы анализа ВРС
Для определения ВРС используются результаты мониторирования ЭКГ за временной промежуток не менее 5 мин. ВРС является дополнительным параметром, который можно оценить, исходя из данных мониторирования ЭКГ (помимо выявления депрессии сегмента ST, определения числа экстрасистол и т. д.). В современной клинической практике используются различные методы анализа ВРС, которые можно разделить на две основные группы: анализ во временной области и анализ в частотной области.
Среди методов анализа во временной области выделяют два основных направления: статистические методы, основанные на оценке различных характеристик интервалов RR, и геометрические методы, заключающиеся в оценке формы и параметров гистограммы распределения интервалов RR за исследуемый промежуток времени [4, 13].
Методы второй группы (спектральные) применяются для выявления характерных временных периодов в динамике изменения длительности интервалов RR. Помимо этого, при спектральном анализе оценивается вклад тех или иных периодических составляющих в динамические изменения длительности интервалов RR. Ими могут быть:
- высокочастотные колебания, преимущественно отражающие влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на сердечный ритм;
- низкочастотные колебания, в основном характеризующие воздействие симпатического отдела вегетативной нервной системы на сердечный ритм;
- очень низкочастотные колебания, обусловленные, в первую очередь, гуморальными влияниями на сердечный ритм.
Кроме этого, с помощью спектральных методов анализа можно определить баланс симпатических и парасимпатических влияний и результирующую активность вегетативного воздействия на сердечный ритм.
Необходимо отметить, что параметры временного и спектрального анализов ВРС при мониторировании ЭКГ взаимосвязаны; в специальной литературе можно обнаружить их физиологическую интерпретацию [2].
Клиническое значение анализа ВРС
Самостоятельную клиническую значимость ВРС приобрела в 1980 гг., когда было установлено, что ВРС – очень важный и независимый предиктор смертности пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Широкому распространению различных методов анализа ВРС способствовал ряд факторов:
создание технических средств, позволяющих легко, точно и неинвазивно измерять RR интервалы и артериальное давление, а также широкое распространение мощных персональных компьютеров;
разработка физиологических концепций, рассматривающих изменения ВРС как отражение отклонений в симпато-парасимпатическом балансе регуляции ритма сердца.
В настоящее время большое число исследований продемонстрировало снижение ВРС при многих патологических процессах на стадии их прогрессирования.
Сердечно-сосудистая патология. За последние два десятилетия получено много доказательств взаимосвязи между состоянием вегетативной регуляции ритмической деятельности сердца и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. На основании анализа соотношения высокочастотных и низкочастотных колебаний экспериментально доказано, что при наличии опасных для жизни аритмий симпатический тонус преобладает над парасимпатической активностью [1, 19, 21]. В популяционном исследовании Североамериканской многоцентровой группы по изучению больных после инфаркта миокарда было установлено, что низкий показатель стандартного отклонения интервалов RR за сутки сильно коррелирует с риском внезапной смерти, причем эта корреляция более выражена, чем между риском внезапной смерти и показателями фракции выброса левого желудочка, количеством желудочковых экстрасистол и эпизодов пароксизмальной тахикардии (по результатам мониторирования ЭКГ), толерантностью к физической нагрузке [2]. Доказано, что снижение ВРС – предиктор смерти при хронической сердечной недостаточности, отражающий изменения активности вегетативной нервной системы при данной патологии [10]. В своем исследовании мы обнаружили снижение ряда временных параметров ВРС при утяжелении течения ишемической болезни сердца [15]. D.P.Liao и соавт. (1996) постулировали, что уменьшение парасимпатической активности (спектральный анализ ВРС) сопряжено с риском развития злокачественной артериальной гипертензии [11].
Диабетическая вегетативная нейропатия, являющаяся осложнением сахарного диабета, выражается в ранней и диссеминированной нейрональной дегенерации малых нервных волокон как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, и с момента клинического проявления характеризуется ожидаемой смертностью порядка 50 %. Показано, что при клинической манифестации вегетативной нейропатии резко снижается ВРС: уменьшается число соседних RR интервалов, различающихся более, чем на 50 мс [20].
Легочная патология. Выявлено изменение ВРС при различных легочных заболеваниях, при которых затрагивается не только респираторная функция, но и сердечно-сосудистая система. Например, в работе А.В.Соколова (2000) изучалась диагностика синдрома дыхательной недостаточности и степень его выраженности у больных хроническим бронхитом [14]. Показано, что основными проявлениями синдрома дыхательной недостаточности у больных хроническим бронхитом является не только симтомокомплекс одышки, но и снижение ВРС. В работе K.M. Yum, S.N. Kim (1997) доказано, что при повышении давления в легочной артерии у больных с хроническим легочным сердцем снижается мощность как высокочастотных, так и низкочастотных составляющих ВРС [31]. Р.Х. Зулкарнеев (1997) исследовал кардиореспираторный паттерн (анализ ВРС и вариабельности дыхательного цикла) больных бронхиальной астмой. Было продемонстрировано снижение общей ВРС, а также ее высокочастотных и низкочастотных составляющих по мере нарастания тяжести течения бронхиальной астмы, что свидетельствует об общем снижении вегетативного влияния на сердечный ритм [9]. В работах J.P. Watson (1999) и A. Noda (1998) исследовалась взаимосвязь вегетативной дисфункции (на основании анализа ВРС) и выраженности артериальной гипоксемии. Обнаружено снижение ряда параметров ВРС при увеличении артериальной гипоксемии у больных хроническим обструктивным бронхитом [27, 29].
Влияние лекарственных средств на ВРС
Исходя из представлений о клинической значимости ВРС, во многих работах изучались изменения параметров ВРС под влиянием различных лекарственных веществ с целью оценки возможности их применения для коррекции вегетативной регуляции ритма сердца и улучшения прогноза течения заболевания, а также для повышения качества жизни больных. До настоящего времени не удалось получить препараты, избирательно регулирующие ВРС и не затрагивающие другие функции организма, однако было установлено, что многие известные средства, широко применяемые в клинике, влияют на ВРС, что часто рассматривается в качестве их побочного эффекта. В одних случаях, он положительный (увеличение ВРС), в других, – отрицательный (снижение ВРС).
Бета-адреномиметики. В работах Т. Jartti и соавт. (1997, 1998) было продемонстрировано снижение ВРС при воздействии сальбутамола (Салметерол, Саламол, Сальгим, Сальтос) [24, 25]. Этими авторами, в частности, было проведено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование больных бронхиальной астмой, в котором оценивались функция внешнего дыхания, систолическое артериальное давление и данные спектрального анализа ВРС в течении 20 мин до и после (через 2 ч) ингаляции сальбутамола (50 мкг в день за два приема). Как оказалось, сальбутамол снижал общую ВРС за счет повышения симпатического влияния при значимом улучшении функции внешнего дыхания [25]. С другой стороны, в работе М.Р. Якушиной (1995) было продемонстрировано, что у больных хроническим обструктивным бронхитом с умеренно и значительно выраженной бронхиальной обструкцией лечение Сальтосом (6 мг 2 раза в день в течение 10 дней) приводило к улучшению состояния вегетативной нервной системы и уменьшению симпатических влияний [18]. Таким образом, назначение препаратов данной группы больным хроническими обструктивными заболеваниями с сопутствующей сердечной патологией должно проводиться с осторожностью, желательно, под контролем анализа ВРС при суточном мониторировании ЭКГ.
М-холинолитики. В диссертационной работе А.Б Шабуниной (2000) было показано, что монотерапия ипратропиума бромидом (Атровент) в суточной дозе 120-180 мкг в течение 12 недель приводит при хроническом обструктивном бронхите к оптимизации вегетативной регуляции ритма сердца, уменьшая выраженность симпатикотонии у таких больных [16]. Это делает возможным применение Атровента при хроническом обструктивном бронхите с сопутствующей сердечной патологией.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Во многих отечественных и зарубежных исследованиях было продемонстрировано улучшение параметров ВРС, а следовательно улучшение прогноза в отношении риска внезапной смерти и развития угрожающих жизни аритмий, у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при применении ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Так, в работе I. Derad и соавт. (1996) показано повышение парасимпатического тонуса и уменьшение симпатического тонуса вегетативной нервной системы при применении эналаприла (Эднит, Энап, Энам, Энаренал, Веро-эланаприл). В этом исследовании было также установлено, что у пациентов с ИБС через 6 ч после перорального приема фозиноприла (Моноприл) в дозе 20 мг и эланаприла (100 мг) происходит достоверное увеличение парасимпатической активности, снижение концентрации катехоламинов и кортизола в плазме крови [22]. Результаты исследования K. Jansson и соавт. (1999) свидетельствуют, что каптоприл (по 25 мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев) увеличивает ВРС у больных с идиопатческой дилатационной кардиомиопатией, причем данный эффект сохраняется в течение, по крайней мере, 1 месяца после отмены препарата [23]. В работе А.В. Завадкина и Н.С. Степановой (2000) оценивалось влияние Эднита (5 мг в сутки в течение 12 недель) на желудочковую эктопическую активность и ВРС на фоне сердечной недостаточности. После 12 недель терапии улучшились показатели суточной ВРС и достоверно уменьшалось количество значимых и угрожающих жизни желудочковых экстрасистол [7].
Бета-блокаторы. Препараты этой группы изменяют спектр сердечного ритма в сторону увеличения его высокочастотной составляющей; вклад среднечастотной и низкочастотной составляющих, напротив, уменьшается, что свидетельствует о нормализации вегетативной регуляции ритма сердца. У больных ИБС бета-блокаторы приводят к значительному повышению ВРС за счет усиления влияния парасимпатической нервной системы, предупреждают усиление симпатических влияний в ранние утренние часы. A. Kardos и соавт. (1998) исследовали действие липофильных (метопролол) и гидрофильных (атенолол) бета-блокаторов на вегетативный баланс у 50 пациентов, перенесших инфаркта миокарда. Атенолол (Катенол, Тенормин) в дозе 50 мг/сут и метопролол (Беталок, Вазокардин, Корвитол, Метокард) в дозе 100 мг/сут применяли в течение 4 недель. В этой работе как в покое, так и при нагрузке (психологический стресс, ортостатическая проба) частота сердечных сокращений и баланс симпатической и парасимпатических влияний были ниже в группе пациентов, получавших атенолол. Аналогичные результаты, полученные L. Juje и соавт. [11], свидетельствуют о менее выраженном влиянии атенолола на вегетативную нервную систему по сравнению с метопрололом. B. Wennerblom и соавт. (1998) показали, что метопролол в дозе 100 мг в сутки, уменьшая тонус симпатической нервной системы, улучшал прогноз течения заболевания у больных ИБС со стенокардией напряжения (функциональный класс II-III) [30]. И.С. Явелов и соавт (1999) установили, что у больных с нестабильной стенокардией через 1 неделю регулярного приема метопролола и атенолола (в средней суточной дозе 282 и 148 мг в сутки соответственно) происходит нормализация ВРС и относительное увеличение вагусной активности, причем увеличение ВРС происходило только у больных со средней исходной частотой сердечных сокращений в покое более 67 уд./мин [17]. В исследовании А. Mortara и соавт. (2000) отмечено увеличение показателей временного анализа ВРС у больных с хронической сердечной недостаточностью при длительном воздействии неселективного бета-блокатора карведилола (Дилатренд) в дозе 12,5 мг 2 раза в сутки [26]. И.В. Демидова и соавт (2000) продемонстрировали высокую активность нового кардиоселективного бета-блокатора бисопролола (Конкор), который значимо повышал параметры ВРС у больных с постинфарктной сердечной недостаточностью (III-IV функциональный класс по NYHA) при назначении в течение 16 недель в дозе 5 мг 1 раз в сутки [5].
Антиаритмические препараты. Данные о влиянии на ВРС пропафенона (Ритмонорм) противоречивы. По данным В.М. Михайлова [12], он, подобно бета-блокаторам, усиливает парасимпатическую активность и, тем самым, улучшает показатели ВРС, однако его влияние слабее, чем у метопролола и других бета-блокаторов. Отмечено, что пропафенон (но не амиодарон) уменьшает временные характеристики ВРС у пациентов с хроническими желудочковыми аритмиями [2]. Также продемонстрировано, что он снижает ВРС, уменьшая соотношение ее низкочастотных и высокочастотных характеристик [2]. П.В. Дмитрюк (1997) показал, что, независимо от состояния вегетативной нервной системы, этот препарат повышает тонус симпатического отдела и одновременно ослабляет вагусное влияние на сердце [6]. Таким образом, пропафенон может оказывать на ВРС разнонаправленное влияние, и, вероятно, его применение нежелательно у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Антагонисты кальция. Влияние антагонистов кальция на ВРС весьма вариабельно. Дилтиазем (Алдизем, Диакордин, Кардил) снижает низкочастотные составляющие спектра у пациентов с острым инфарктом миокарда (улучшая при этом прогноз течения заболевания) в той же степени, что и бета-блокаторы. Нифедипин (Адалат, Кордефлекс, Кордафен, Кордипин, Коринфар, Нифедекс) не обладает подобным эффектом [10]. В работе О.А. Голощапова и соавт. (2000) было показано, что нифедипин (применение как обычной схемы лечения, так и ретардных форм препарата) снижает ВРС у большинства больных артериальной гипертонией [3]. Таким образом, у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями целесообразно применение антагонистов кальция (дилтиазем и его аналоги, но не нифедипин) с целью улучшения ВРС.
Эстрогены. По данным G. Rosano (1993), у здоровых женщин в периоде постменопаузы заместительная гормональная терапия 17b-эстрадиолом (Эстрадиол, Климар, Эстрофем) в дозе 1 мг в сутки на протяжении 4 месяцев достоверно повышает показатели ВРС, что свидетельствует о нормализации функции вегетативной нервной системы в отношении контроля над сердечно-сосудистой системой [28].
Заключение
Исходя из данных о влиянии ряда фармацевтических средств на ВРС, представляется целесообразным применение некоторых из них для увеличения ВРС в целях улучшения прогноза течения сердечно-сосудистых заболеваний в результате коррекции вегетативной регуляции сердечного ритма. В первую очередь, перспективными в этом плане следует считать бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.
