Вирус папилломы человека (ВПЧ) – один из наиболее распространенных в мире возбудителей инфекций, передаваемых половым путем. ВПЧ ассоциирован с 4,5% всех злокачественных новообразований, выявляемых у человека, вне зависимости от гендерной принадлежности [1]. Кроме того, с каждым годом увеличивается список злокачественных новообразований, ассоциированных с ВПЧ. К примеру, согласно результатам последних исследований, положительный ВПЧ-статус был связан с увеличенным риском развития рака мочевого пузыря [2].Тем не менее наиболее ассоциированным с ВПЧ злокачественным новообразованием является рак шейки матки (РШМ) [3]. С каждым годом регистрируется все больший процент ВПЧ-положительного РШМ: c 5,9% в 1990 г., 92,9% в 2010 г. до 99% в 2020 г. [4, 5]. Тенденция к увеличению частоты ВПЧ-положительных случаев РШМ связана с усовершенствованием методик обнаружения ВПЧ. В настоящее время идентифицировано 449 вариантов генома папилломавируса; из них 229 относятся к генотипам ВПЧ и 220 – к папилломавирусам, обнаруженным у животных.
Следует отметить, что библиотека генома папилломавирусов регулярно обновляется с 2013 г. В мае 2023 г. обнаружены и добавлены новые 228-й и 229-й генотипы ВПЧ, в связи с чем возможно предположить выявление новых вариантов генотипа в будущем [6]. Известно, что важную роль при тестировании на ДНК ВПЧ играет диагностическая панель генотипирования. В России на сегодняшний день действуют рекомендации, предполагающие определение минимум 12 генотипов ВПЧ [7]. Однако в ряде исследовательских работ, посвященных проблеме частоты распространенности и распределения ВПЧ, авторы считали целесообразным использование панели, определяющей большее количество генотипов ВПЧ [8–10]. В последние годы научное сообщество также акцентирует внимание на проблеме выявления сразу нескольких генотипов ВПЧ у одного пациента. Частота подобных случаев, по данным разных авторов, составляет 25–40% [11–13]. При этом следует отметить, что мнения в интерпретации данных случаев принципиально расходятся.
Цель исследования: изучить особенности распределения ВПЧ и влияние одного или нескольких генотипов ВПЧ на риск развития поражений шейки матки.
Материалы и методы
Нами проанализированы результаты тестирования на ВПЧ (тест-система «Квант-21») у 19 236 женщин в возрасте от 18 лет до 81 года, обратившихся с ноября 2011 г. по апрель 2022 г. в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» МЗ РФ.
Тестирование на ДНК ВПЧ выполнялось с определением количества геномных эквивалентов вируса методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени на наборе реагентов «HPV Квант-21», предназначенном для выявления, типирования и количественного определения ДНК ВПЧ низкого (ВПЧ 6, 11, 44 типов) и высокого (ВПЧ 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 типов) канцерогенного риска. В данный анализ включены 5700 ВПЧ-позитивных женщин.
Проведен ретроспективный анализ результатов лабораторного обследования, выполненного с целью верификации диагноза. Структура лабораторных методов обследования включала в себя выполнение гистологического исследования образцов тканей шейки матки, полученных в результате проведенных прицельной биопсии, эксцизии или конизации шейки матки. Было проанализировано 819 протоколов гистологического заключения, на основании которых пациентки были разделены на 3 группы: 1-я группа – 186 пациенток с хроническим цервицитом; 2-я группа – 341 пациентка с LSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени; low-grade squamous intraepithelial lesions); 3-я группа – 292 пациентки с HSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени; high-grade squamous intraepithelial lesions).
Статистический анализ
Статистический анализ данных осуществлялся с помощью пакета статистических программ IBM SPSS Statistics Version 20. Проверка переменных на соответствие нормальному распределению (закону Гауса) осуществлялась с помощью теста Колмогорова–Смирнова. Вне зависимости от подчинения или неподчинения закону Гауса количественные данные представлены в виде медианы с указанием квартилей (Ме (Q1; Q3)). Категориальные данные представлены как процентное соотношение с указанием 95% доверительного интервала (95% ДИ), рассчитанного по методу Уилсона. Для сравнения переменных в зависимости от их свойств (количественные или категориальные) использовали непараметрические тесты: критерий Манна–Уитни, Хи-квадрат. Измерение разнообразия видов проводилось с помощью расчета индекса биоразнообразия Шеннона, анализ равномерности видового распределения проводился путем определения индекса справедливости Шеннона. За критический уровень значимости была принята величина p<0,05.
Результаты
Положительный ВПЧ-статус был выявлен у 5700 пациенток. Средний возраст пациенток составил 31 (26;37) год. Анализ распределения генотипов ВПЧ показал, что 16 генотип ВПЧ являлся наиболее часто встречающимся (1346/5700, 23,6%), за которым следовали 44 генотип (703/5700, 12,3%) и 31 генотип (700/5700, 12,3%). Важно отметить, что распространенность 18 генотипа ВПЧ уступала большинству высокоонкогенных типов и составила 305/5700 (5,4%), за которым следовал 35 генотип – 215/5700 (3,8%), 82 генотип – 180/5700 (3,2%) и 26 генотип – 30/5700 (0,5%). При этом из определяемой диагностической панели 21 типа ВПЧ 2749/5700 (48,2%) всех случаев выявления ВПЧ распределились между тремя лидирующими генотипами: 16, 44 и 31. Частота распространенности низкоонкогенных типов ВПЧ (6, 11, 44) составила 1159/5700 (20,3%), высокоонкогенных типов ВПЧ (16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82) – 4541/5700 (79,7%) (рис. 1).
Оценка распространенности одного или нескольких генотипов ВПЧ продемонстрировала, что в 3796/5700 (66,6%) случаях наблюдалась детекция одного типа ВПЧ, в 1184/5700 (20,8%) – двух типов ВПЧ, в 422/5700 (7,4%) – трех типов ВПЧ и в 298/5700 (5,2%) случаях выявились четыре и более типа ВПЧ (рис. 2).
В 819 случаях с целью окончательной верификации диагноза проводилось гистологическое исследование биоптата шейки матки. Из 819 случаев 186 образцов соответствовали гистологическому диагнозу «хронический цервицит», 341 образец – «LSIL», 292 образца – «HSIL». Возраст пациенток в 3-й группе был статистически значимо (р<0,001) выше, чем в 1-й и 2-й группах и составил соответственно 34 (29; 40), 31 (19; 53) и 31 (26; 35) год.
Среди пациенток 1-й группы в 141/186 (75,8%) случае был обнаружен только один тип ВПЧ и в 45/186 (24,2%) – два и более генотипа ВПЧ. Следует подчеркнуть, что у каждой четвертой пациентки с диагнозом «хронический цервицит» было выявлено несколько типов ВПЧ. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что детекция ВПЧ была зарегистрирована 260 раз из 186 случаев хронического цервицита. Так, при оценке распределения генотипов в этой группе выявлено, что доминирующие генотипы ВПЧ представлены 16 типом (35/260, 13,5%), 51 типом (21/260, 8,1%) и 56 типом (19/260, 7,3%) (рис. 3). При этом 16 генотип ВПЧ встречался статистически значимо чаще по сравнению с 51 и 56 типами ВПЧ (p<0,05).
Среди женщин 2-й группы только один тип ВПЧ был обнаружен у 209/341 (61,3%) пациенток и у 132/341 (38,7%) – два и более генотипов ВПЧ.
Всего в образцах с LSIL детекция ВПЧ произошла 635 раз. Исходя из общего числа детекций генотипов ВПЧ, оценка их распределения показала, что доминирующими типами явились 16 (115/635, 18,1%), 31 (62/635, 9,8%) и 51 (38/635, 5,9%) типы ВПЧ (рис. 4). При этом 16 генотип ВПЧ встречался статистически значимо чаще по сравнению с 31 и 51 типами ВПЧ (p<0,0001).
Среди женщин 3-й группы из 292 пациенток только один тип ВПЧ был обнаружен в 229/292 (78,4%) случаях, два и более типа ВПЧ – в 63/292 (21,6%) образцах. Всего в образцах с HSIL детекция ВПЧ произошла 380 раз. С учетом общего числа детекций генотипов ВПЧ оценка их распределения показала, что доминирующими типами явились 16 (150/380, 39,5%), 31 (51/380, 13,4%), 33 (30/380, 7,9%) и 44 (30/380, 7,9%) типы ВПЧ (рис. 5). При этом 16 генотип ВПЧ встречался статистически значимо чаще по сравнению с 31, 33 и 44 типами ВПЧ (p<0,0001).
Как видно из представленных данных, лидирующую позицию по распространенности во всех группах занимает ВПЧ 16 типа, составив 13,5, 18,1 и 39,5% соответственно.
Следует отметить, что процентное отношение распространения ВПЧ 16 типа в 3-й группе было статистически значимо выше по сравнению с 1-й и 2-й группами (р<0,01), тогда как отличий между 1-й и 2-й группами не было выявлено.
Было статистически значимо установлено (p<0,0001), что выявление в одном образце сразу нескольких генотипов ВПЧ (3 и более типов) чаще ассоциируется с LSIL по сравнению с HSIL (24,91% против 5,47% соответственно) (ОШ=2,36, 95% ДИ: 1,66–3,35) (рис. 6). При этом статистически значимой разницы в выявляемости LSIL и HSIL при обнаружении только одного или только двух типов ВПЧ обнаружено не было (p>0,05).
Анализ структуры распределения лидирующих генотипов ВПЧ в иерархии ассоциированности с гистологически верифицированным диагнозом показал, что 51 тип ВПЧ имеет тенденцию к снижению уровня собственной представленности с ростом степени тяжести поражения шейки матки (21/260 (8,3%) случай при хроническом цервиците против 38/635 (5,9%) случаев при LSIL против 15/380 (3,9%) случаев при HSIL). Вместе с тем в случаях с выявленными 16, 31 и 44 типами ВПЧ наблюдалась четко выраженная обратная зависимость: наибольший процент распространенности указанных типов определялся в случаях с HSIL, наименьший – при хроническом цервиците. Распределение 16 типа ВПЧ в структуре гистологических заключений составило: при хроническом цервиците – 13,5%, при LSIL – 18,1% и при HSIL – 39,5%. При этом 16 генотип ВПЧ статистически значимо чаще выявлялся в 3-й группе по сравнению с 1-й и 2-й группами (p<0,01). Распределение 31 типа ВПЧ соответствовало этой же тенденции: при хроническом цервиците – 6,7%, при LSIL – 9,8% и при HSIL – 13,4%. При этом 31 генотип ВПЧ статистически значимо реже встречался в 1-й группе по сравнению со 2-й и 3-й группами (p<0,01 и p<0,05 соответственно). Следует отметить, что распределение 44 типа ВПЧ также показало увеличение распространенности в зависимости от степени поражения шейки матки: при хроническом цервиците – 3,9%, при LSIL – 5,5% и при HSIL – 7,9%. Однако статистически значимых различий в распространенности 44 генотипа ВПЧ между группами выявлено не было (p>0,05) (рис. 7).
Как показало более углубленное изучение полученных данных, в зависимости от гистологически верифицированного диагноза меняется структура разнообразия ВПЧ. Так, на долю трех лидирующих генотипов ВПЧ приходятся разные показатели суммарного распределения: для хронического цервицита – 75/260 (28,8%), для LSIL – 215/635 (33,9%), для HSIL – 231/380 (60,8%). В рамках исследования нами был проведен анализ разнообразия типов ВПЧ для каждой группы путем расчета индекса разнообразия Шеннона (H) и индекса справедливости Шеннона (EH). Для группы «Хронический цервицит» показатель индекса разнообразия составил 2,61, для группы «LSIL» – 2,81, для группы «HSIL» – 2,26. Чем выше показатель «H», тем выше типовое разнообразие в представленной выборке. Индекс справедливости Шеннона отражает равномерность распространенности всех типов в изучаемой выборке. Значения индекса «EH» могут колебаться от 0 до 1. Значение 1 указывает на абсолютную равномерность распределения. Так, для группы «Хронический цервицит» показатель индекса справедливости составил 0,85, для группы «LSIL» – 0,92, для группы «HSIL» – 0,74. Таким образом, в группе «HSIL» наблюдалось наименее выраженное разнообразие выявляемых генотипов ВПЧ в сочетании с их минимальной равномерностью распределения среди всех изучаемых групп (табл. 1–3).
Обсуждение
Полученные нами результаты свидетельствуют о выраженной неоднородности представленности генотипов ВПЧ как в целом среди популяции, так и внутри разных гистологических групп. Кроме того, были получены уникальные данные касательно распределения ВПЧ, не характерные для стандартов, наблюдаемых исследователями в других странах. Например, несмотря на то, что, как и в подавляющем большинстве данных литературных источников, по частоте распространенности 16 тип ВПЧ занимает лидирующие позиции, следующие за ним 44 и 31 типы заметно выделяются на фоне других доминирующих генотипов, описываемых в зарубежных аналогичных исследованиях [8–10, 12, 14.] Вероятно, это связано с так называемыми географическими особенностями, в силу которых распределение генотипов ВПЧ может различаться даже внутри регионов одной страны [15].
Пристальное внимание к проблеме выявления нескольких генотипов ВПЧ связано с неоднозначной интерпретацией вышеописанной клинической картины: существует две диаметрально противоположные теории, согласно которым выявление 2 и более типов ВПЧ ассоциировано с более или менее благоприятным прогнозом в отношении развития предраковых поражений шейки матки. Так, согласно нашим данным, несколько выявленных генотипов в одном образце ассоциировались в большей степени с LSIL (24,9%) по сравнению с HSIL (5,5%). Полученные нами результаты согласуются с выводами Bruno M.T. et al., в исследовании которых на долю цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) I пришлось 60,4% случаев выявления нескольких генотипов ВПЧ, на долю CIN II – 43,7%, на долю CIN III – 22% [13]. В мировой литературе встречаются также и противоположные результаты наблюдений: в недавно опубликованном корейском исследовании HSIL был статистически значимо более ассоциирован с выявлением нескольких типов ВПЧ по сравнению с выявлением только одного генотипа (33,2% против 18,3%) [12].
Вместе с тем также обращают на себя внимание распределение генотипов ВПЧ и их потенциальная значимость в отношении развития более тяжелых степеней поражения шейки матки [16–19]. Так, 16, 31 и 44 типы ВПЧ были не только наиболее распространенными типами, встречающимися в целом среди популяции, но и одновременно наиболее ассоциированными с прогрессией плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки. Кроме того, 16, 31 и 44 генотипы оказались единственными типами ВПЧ с подобной тенденцией в нашей выборке.
Следует отметить, что в современной литературе практически не встречаются данные о биоразнообразии и его равномерном распределении среди выявляемых генотипов ВПЧ. Однако эти показатели являются чрезвычайно важными индикаторами внутренних иерархических процессов ВПЧ. Наши результаты статистически значимо свидетельствуют о том, что с ростом степени поражения уменьшается индекс биоразнообразия и равномерность биораспределения типов ВПЧ (0,92 при LSIL против 0,74 при HSIL). Подобные значения могут являться косвенным подтверждением гипотезы, согласно которой обнаружение сразу нескольких типов ВПЧ является более прогностическим благоприятным по сравнению с выявлением только одного генотипа.
Заключение
Полученные нами данные демонстрируют значительную вариабельность в распределении, превалировании, индексах биоразнообразия и равномерности представленности разных генотипов ВПЧ при разных степенях поражения шейки матки, что свидетельствует об ассоциированности определенных типов ВПЧ с определенной стадией SIL.
Результаты нашего исследования убедительно демонстрируют, что с увеличением степени поражения шейки матки уменьшается частота детекции нескольких типов ВПЧ. Тем не менее в будущем необходимо проведение исследовательских работ по данной проблеме, которые будут учитывать еще больше факторов распределения и потенциальной патогенности ВПЧ для окончательного решения этого вопроса.
