Helicobacter pylori (НP) – одна из наиболее часто встречаемых инфекций человека. В недавно опубликованной пятой редакции Маастрихтского консенсуса отмечено, что НP вызывает хронический активный гастрит у всех зараженных лиц. НP является патогеном, передающимся от человека к человеку. Ассоциированный с НP гастрит может приводить к язвенной болезни, атрофическому гастриту, аденокарциноме желудка или MALT (mucosa-associated lymphoid tissue)-лимфоме. Эрадикация НP излечивает гастрит и может предотвращать развитие долгосрочных осложнений или рецидивов болезни. По этим причинам НP считается инфекционным заболеванием независимо от симптомов и стадии заболевания (уровень доказательности 1b, класс рекомендаций А) [1]. Киотский консенсус также рассматривает хронический гастрит, ассоциированный с НP, как инфекционное заболевание и рекомендует проведение эрадикации НP всем инфицированным пациентам, что может приводить к полному восстановлению слизистой оболочки желудка [2].
НP является микроаэрофильной грамотрицательной оксидазо- и каталазоположительной спиралевидной бактерией, содержащей много уреазы, которая играет важную роль в обеспечении ее жизнедеятельности, а также в механизме повреждающего действия НP на слизистую оболочку желудка.
НР индуцирует продукцию провоспалительных цитокинов и хемокинов, таких как интерлейкин-1β (ИЛ-1β), ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-23, и фактора некроза опухолей (ФНО), что в результате приводит к инфильтрации плазматическими клетками, лимфоцитами, нейтрофилами и моноцитами слизистой оболочки желудка. ИЛ-8, секретируемый эпителиальными клетками желудка, является мощным стимулятором хемотаксиса нейтрофилов, что играет главную роль в воспалении слизистой оболочки желудка, вызванной НP [3]. У пациентов с хеликобактерной инфекцией был зарегистрирован повышенный уровень ИЛ-8 в желудочном соке и образцах биопсии.
У больных хроническим гастритом с выявленными штаммами CagA, VacA s1m1 наблюдали более высокие уровни ИЛ-1β, ИЛ-8 в слизистой оболочке желудка [4]. Кроме того, уровни мРНК ИЛ-8 в слизистой оболочке желудка НP-инфицированных пациентов значимо коррелируют с тяжестью гастрита и риском развития рака желудка [5].
У инфицированных людей концентрация НP составляет от 104 до 107 КОЕ на 1 г слизистой оболочки желудка [6]. Описана зависимость между степенью воспаления и уровнем колонизации желудка НP [7]. Этим отчасти объясняется широкий спектр последствий инфицирования. Известно, что НP выявляется у 95% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 70–80% больных язвенной болезнью желудка, у 50% пациентов с диспепсией. Однако у 70–80% носителей инфекция длительно протекает латентно [8]. Заболевание развивается при сочетании ряда факторов организма человека и НP, влияющих на адгезию бактерии к эпителию слизистой оболочки антрального отдела желудка, и в ответ организма человека на инфекцию с развитием воспаления. Существенную роль играют общее состояние иммунитета, состав желудочной слизи, группа крови (BabA, антигены Lewis, тип 2, и др.), протеин OMP, адгезины и другие факторы [9].
Геном НP содержит 1600 генов [10, 11]. Ряд из них (vacA, cagA, iceA, babA) ассоциирован с повышенной патогенностью микроорганизма [12]. Показано, что CagA+- и VacA+-штаммы НP обладают наибольшей адгезивностью, кроме того, отмечено значение адгезинов Ice A, Bab A, SabA, OipA. С более выраженным воспалением ассоциированы мутации молекул адгезии AlpA и AlpB [13].
Известно, что атрофический гастрит является следствием естественного течения длительно существующего хронического гастрита, вызванного инфекцией НP. Так, в ходе 10-летнего проспективного исследования больных хроническим активным гастритом, ассоциированным с НP, атрофия была выявлена у 6% через 2 года, у 22% – через 4, у 34% – через 6 и у 43% – через 10 лет наблюдения, при этом в группе контроля (НP-негативные) атрофия не развивалась [14]. Частота атрофического гастрита увеличивается с возрастом. Атрофический гастрит рассматривается в качестве ступени каскада Корреа – последовательности изменений слизистой оболочки желудка, включающей хронический поверхностный гастрит, атрофический гастрит, кишечную метаплазию, дисплазию, приводящую к раку [15].
НP признан в качестве основного этиологического фактора рака желудка (уровень доказательности 1а, класс рекомендаций А). Как минимум 90% раков желудка обусловлены НP, при этом риск идентичен для рака как кишечного, так и диффузного типа [1]. Риск развития рака желудка повышается по мере нарастания тяжести атрофического гастрита, причем эта вероятность прямо пропорциональна степени атрофических изменений, выявляемых одновременно в антральном отделе и в теле желудка [16], особенно при наличии метаплазии [17]. В целом длительное течение гастрита, вызванного НP, повышает риск рака желудка в 6 раз [17].
Длительное время эрадикация НP была строго рекомендована больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, MALT-омой желудка, атрофическим гастритом, перенесшим резекцию желудка по поводу рака желудка и при первой степени родства с больным раком желудка. Кроме того, эрадикация показана при желании инфицированного НP пациента после консультации с доктором [19]. Последние консенсусы [1, 2] расширили показания к эрадикации: обсуждается ее целесообразность для всех инфицированных, при этом эксперты признают негативные последствия столь широкого применения антибиотиков как на популяционном уровне, так и у конкретного больного [1]. Ситуацию усугубляет повсеместный рост резистентности НP к антибиотикам, что снижает эффективность эрадикационной терапии [1]. Базовый антибиотик схем эрадикации кларитромицин широко используется для лечения инфекций дыхательных путей, что привело к высокому уровню резистентности НP к кларитромицину [20]. Показатели резистентности к кларитромицину в настоящее время достигли ~30% в Италии и Японии, ~40% в Турции, а также ~50% в Китае, хотя уровень резистентности в Швеции и на Тайване около 15% [21].
Снижение эффективности схем эрадикационной терапии вызывает серьезную озабоченность и требует усовершенствования терапевтических стратегий. В связи с этим высок интерес к разработке новых альтернативных методов эрадикационной терапии. Весьма привлекательной выглядит вакцинация. Была опубликована масса доклинических исследований об эффективности вакцин-кандидатов против НP, однако эффективная вакцина пока не создана [22].
Использование пробиотиков рассматривается в качестве альтернативы или дополнения к эрадикационной терапии или даже в качестве превентивной стратегии [23]. Консенсус «Маастрихт-IV» констатировал, что «некоторые пробиотики и пребиотики, добавляемые в схемы эрадикации, демонстрируют многообещающие результаты в снижении частоты побочных эффектов» [19]. Консенсус «Маастрихт-V» отмечает, что эрадикационная терапия может обусловить ухудшение здоровой микрофлоры кишечника, что приводит к краткосрочным клиническим последствиям, при этом пробиотики могут противодействовать вредному воздействию антибиотиков на микрофлору кишечника. Более того, некоторые пробиотики могут оказывать благоприятное воздействие на эрадикацию НP, поскольку могут ингибировать бактерию через несколько механизмов, включая высвобождение антимикробных продуктов или конкуренцию с НP за колонизацию и выживание. Ряд мета-анализов рандомизированных клинических исследований показал эффективность определенных штаммов пробиотиков (Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces boulardii) в повышении эффективности антихеликобактерной терапии [1]. Напротив, эксперты Торонтского консенсуса не сочли достаточно убедительными данные, указывающиех на то, что пробиотики повышают эффективность эрадикационной терапии, и не рекомендовали их рутинного назначения. Тем не менее они признали пробиотики потенциально полезными в некоторых случаях с высокой степенью риска диареи и клостридиальной инфекции [24].
Известно, что в желудке располагается хорошо адаптированное нишеспецифическое микробиологическое сообщество, представленное Lactobacillus, Streptococcus и другими бактериями. Lactobacillus являются кислоустойчивыми бактериями и обычно присутствуют в здоровой микрофлоре желудка. Некоторые штаммы могут даже присоединяться к эпителиальным клеткам желудка, что позволяет им дольше, чем другим бактериям, оставаться в желудке [25]. Это было подтверждено в исследовании, в ходе которого обнаружено, что Lactobacillus reuteri 55730 прикреплялись к эпителиальным клеткам желудка здоровых добровольцев и оставались в течение нескольких часов после перорального применения [26].
Пробиотики могут оказывать влияние на НP несколькими путями – как иммунологическими, так и неиммунологическими. Одним из механизмов пробиотического действия служит подавление секреции провоспалительных цитокинов эпителиальными клетками желудка [27], что рассматривается как подход к предотвращению рака желудка [29]. Было показано, что пробиотики, такие как Lactobacillus salivarius WB1004, in vitro обладают свойством снижать секрецию ИЛ-8 эпителиальных клеток желудка [30].
К неиммунологическим механизмам действия пробиотиков на НP относят следующие: конкуренцию с НP за питательные вещества и рецепторы адгезии, выработку метаболитов, подавляющих рост НP (летучие жирные кислоты, молочная кислота, перекись водорода, пироглутамат). Многие штаммы вырабатывают антибактериальные субстанции. Некоторые пробиотики, такие как Lactobacilli и Bifidobacteria, выделяют бактериоцины, которые могут ингибировать рост НP и уменьшать адгезию к эпителиоцитам желудка. Молочная кислота имеет дополнительное влияние на НP путем снижения рН желудка и ингибирования уреазы [31]. L. reuteri производят уникальное вещество, называемое реутерином (3-гидроксипропионалдегид), который подавляет рост спиральных бактерий [32]. Антимикробные свойства реутерина обусловлены его возможностью вызывать окислительный стресс в микробах путем модификации тиоловых групп белков и малых молекул [33].
Известно, что у инфицированных НP пациентов снижается выработка поверхностного муцина (гликопротеина с высокой молекулярной массой, который защищает желудочный эпителий) вследствие подавления HР-экспрессии MUC5AC- и MUC1-генов [34].
Было показано, что штамм Lactobacillus plantarum 299v увеличивает экспрессию гена MUC2 и что Lactobacillus rhamnosus GG стимулирует экспрессию MUC3-гена с последующей внеклеточной секрецией муцина клеточными культурами [35]. Таким образом, умение некоторых пробиотических штаммов увеличивать секрецию муцина может способствовать защите слизистой оболочки желудка от прикрепления НP. L. reuteri и В. confusa имеют свойство конкурировать с НP за место адгезии. Например, L. reuteri-штаммы, JCM 1081 и TM105 ингибируют связывание спиральных бактерий с рецепторами гликолипида асиало-GMI и сульфатида [36].
L. reuteri – это грамположительная бактерия, которая вырабатывает молочную кислоту и способна существовать в пищеварительном тракте здоровых людей и многих животных. Впервые L. reuteri была выделена из фекальных образцов человека в 1960 г. немецким микробиологом Герхардом Рейтером, который отнес эту бактерию к отдельному виду, в дальнейшем эти данные были подтверждены [37]. L. reuteri были обнаружены в грудном молоке человека. Было доказано, что штаммы L. reuteri в ряде случаев оказывают благоприятное влияние на здоровье, в т.ч. при коликах у младенцев, желудочных расстройствах у детей и пищевой непереносимости у недоношенных детей [38].
Проводятся многочисленные исследования эффективности L. reuteri при лечении НР-ассоциированных заболеваний в качестве как монотерапии, так и дополнительного компонента схем эрадикационной терапии. Изучается способность L. reuteri снижать степень обсеменения НP, уменьшать выраженность воспаления слизистой оболочки желудка, повышать эффективность и предотвращать побочные эффекты антихеликобактерной терапии, в т.ч. антибиотико-ассоциированную диарею.
Было показано, что на фоне двукратного приема высушенных клеток L. reuteri DSMZ 17648 происходило существенное снижение уровня колонизации желудка НP, по данным 13C-уреазного дыхательного теста (13C-УДТ) [39]. В ходе плацебо-контролируемого исследования бессимптомных инфицированных НP пациентов (47 пар близнецов и 34 лиц, инфицированных НP) в группе принимавших L. reuteri DSMZ 17648 было отмечено выраженное снижение показателя 13C-УДТ (-4,9±7,8, в группе плацебо – -0,6±5,3; р=0,026), отразившее уменьшение обсемененности желудка НР [40]. Проведенное нами исследование эффективности и безопасности 28-дневной монотерапии L. reuteri DSMZ17648 для пациентов, инфицированных НP, не имевших абсолютных показаний к эрадикационной терапии, также подтвердило, что при двукратном приеме наблюдалось достоверное снижение среднего показателя обсемененности НP (12,2±7,3‰, после лечения – 7,9±6,6‰; p=0,02), по данным 13С-УДТ [41].
В настоящее время накапливается доказательная база эффективности применения L. reuteri в качестве дополнительного компонента эрадикационной терапии, повышающего эффективность и снижающего частоту побочных эффектов. Так, двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование показало, что добавление L. reuteri (комбинация L. reuteri SM 17938 и L. reuteri ATCC PTA 6475, 108 КОЕ) к стандартной тройной терапии повышает эффективность 14-дневной тройной схемы эрадикации на 8,6% (74,3 против 65,7% в группе плацебо; p=0,603), уменьшает частоту побочных эффектов, прежде всего нарушение вкуса и диареи (p=0,002) [42].
Другое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование оценивало эффективность L. reuteri АТСС 55730. Больные первой группы (n=20) получали L. reuteri АТСС 55730 по 1 таблетке два раза в сутки в течение 28 дней до начала последовательной эрадикационной терапии, вторая группа (n=20) – плацебо. После этого оценивалась динамика обсеменения НP с помощью 13С-УДТ. В группе пациентов, получавших L. кeuteri, отмечено снижение уреазной активности с 33,8±15 до 27,3±12,1‰ (р<0,05), в группе плацебо динамика отсутствовала – 35,8±15‰ против 37,3±16,2‰ (р<0,8). После этого пациенты обеих групп получали последовательную терапию (рабепразол 20 мг 2 раза в сутки и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки 5 дней, затем рабепразол 20 мг 2 раза в сутки плюс кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки и тинидазол 500 мг 2 раза в сутки 5 дней). При контроле эффективности через 4 недели после окончания терапии, по данным 13С-УДТ, эффективность эрадикации достоверно не различалась: 88% – в первой группе, 82% – во второй (р<0,8). Однако в первой группе было выявлено значимое межгрупповое отличие в приросте качества жизни и зафиксировано меньше, чем в группе плацебо, побочных эффектов, таких как вздутие живота, расстройство стула [43].
Изучалась роль L. reuteri ATCC 55730 при добавлении в последовательную схему терапии по сравнению с тройной схемой. В исследование вошли 90 инфицированных пациентов. Эффективность эрадикации была выше в группах больных, получавших последовательную схему терапии (88 против 63%; p=0,01). Прием L. reuteri ATCC 55730 не оказал влияния на эффективность эрадикации в группе как тройной, так и последовательной терапии. Также не было отмечено разницы в частоте развития побочных эффектов [44].
В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании изучалась эффективность добавления пробиотического препарата (комбинация L.reuteri DSM 17938 и L. reuteri ATCC PTA 6475) к схеме эрадикации второй линии с левофлоксацином. Первая группа (50 человек) получала L. reuteri, вторая (50 человек) – плацебо. Препарат назначали до проведения эрадикационной терапии, во время и после лечения. Было отмечено снижение уреазной активности по 13С-УДТ на 13% у пациентов группы, получавших L. reuteri до начала эрадикационной терапии, при этом в контрольной группе уреазная активность увеличилась на 4%. Добавление L. reuteri увеличило эффективность эрадикационной терапии на 9,1% (75 против 65,9%; р=NS), отношение шансов=1,5). У пациентов, принимавших L. reuteri, было значительно меньше побочных эффектов по сравнению с плацебо (40,9 против 62,8%; р<0,04). Интересны данные о том, что в группе L. reuteri реже наблюдались аномальные значения уровня гастрина-17 (12 против 28%; p<0,02), это может свидетельствовать о противовоспалительном действии пробиотика [45].
В рандомизированном клиническом исследовании, включившем 90 пациентов, показано, что при добавлении L. reuteri ATCC 55730 к терапии второй линии (эзомепразол 40 мг/сут, левофлоксацин 1000 мг/сут, амоксициллин 2000 мг/сут – 7 дней) эффективность эрадикации составила 80 против 60% в группе плацебо (p=0,038). У больных, получавших L. reuteri, значимо снижалась частота побочных эффектов, прежде всего тошноты (p<0,001) и диареи (p<0,004) [46].
Таким образом, интенсивно проводятся исследования преимуществ использования пробиотиков в схемах эрадикационой терапии для повышения ее эффективности и снижения частоты побочных эффектов. Опубликованные данные гетерогенны и во многом определяются свойствами штаммов пробиотиков. Большинство исследований показало преимущества этой стратегии, прежде всего для снижения частоты и выраженности побочных эффектов антибактериальной терапии, а также повышения эффективности эрадикации. До сих пор были протестированы в основном различные виды Lactobacillus и S. boulardii. Вышеуказанные пробиотики уменьшают бактериальную нагрузку, но не излечивают от НP полностью, если они используются в качестве монотерапии. Наоборот, их добавление к эрадикационной терапии способно повышать эффективность эрадикации.
