Введение
В настоящее время наблюдается значительное увеличение числа больных сахарным диабетом (СД). Так, по данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывают около 422 млн человек, страдающих СД, а к 2040 г. число лиц с этим заболеванием достигнет 642 млн. Данная патология приводит к развитию различных осложнений, одним из которых является синдром диабетической стопы (СДС), встречающийся среди 15% больных СД [1].
СДС объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, которые представляют непосредственную угрозу или развитие язвенно-некротических процессов и гангрены стопы [1].
Проблема профилактики и лечения СДС актуальна, т.к. данное заболевание ухудшает качество жизни пациентов и приводит к их инвалидизации. Кроме того, повышается риск ампутации конечности. Так, из общего числа ампутаций 15–70% выполняются пациентам с СД [2].
Этиология и патогенез
Важным предиктором развития СДС служат микро- и макроангиопатии, наличие дистальной сенсомоторной и автономной невропатии. В основе развития этого осложнения СД лежат снижение чувствительности нижних конечностей вследствие сенсорной невропатии, деформация стоп, обусловленная моторной невропатией, сухость кожи и нарушение кровообращения в системе артериовенозных шунтов [3]. Кроме того, в развитии СДС играет роль инфицирование пораженных тканей стопы [4].
Выделяют три основные формы СДС: невропатическую, ишемическую и нейроишемическую [1]. Невропатическая форма СДС обусловлена поражением нервной системы при СД и развитием диабетической невропатии, которая встречается у 30–35% пациентов с СД. Невропатия при СД характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон [1]. На стопах возникают участки гиперкератоза, которые приводят к аутолизу мягких тканей и последующему развитию язвенного дефекта. Чаще всего образование язвенного дефекта возникает из-за воздействия внешних повреждающих факторов. Наиболее частым фактором считается избыточное давление на определенные участки стопы. Поскольку у пациента происходит снижение, а затем и полная утрата различных видов чувствительности, он может не чувствовать повреждающего воздействия. Кроме того, к возникновению патологических участков избыточного давления приводит деформация стоп и пальцев (плоская стопа, молоткообразные и когтевидные пальцы, подошвенное выступание головок метатарзальных костей) [5].
В развитии ишемической и нейроишемической форм СДС важную роль играет наличие макроангиопатии и атеросклероза. Известно, что атеросклероз у пациентов с СД характеризуется быстрым прогрессированием, полисегментарным и диффузным типами поражения дистальных артерий нижних конечностей [6]. Кроме того, повышается опасность тромбообразования в местах атероматозных повреждений артерий нижних конечностей [7]. Пациенты с нарушенным кровотоком и сопутствующей сенсорной невропатией более восприимчивы к воздействию избыточного давления на стопу [5]. Все это в результате способствует развитию язвенных дефектов.
Клиническая картина
Основные клинические проявления при СДС заключаются в наличии язвенных дефектов на стопах. Однако существуют некоторые особенности клинической картины в зависимости от формы данного осложнения.
Невропатическая форма СДС – одна из самых распространенных форм СДС (60–70% случаев). Встречается среди пациентов различных возрастных групп с длительностью СД, как правило, более 10 лет (при СД 1 типа) на фоне уже имеющихся других осложнений СД. У пациентов с СД 2 типа (СД2) проявления СДС могут развиваться раньше. В клинической картине данной формы СДС на первый план выходят симптомы полиневропатии: имеет место нарушение вибрационной, болевой и температурной чувствительности (по типу «носков»), снижение коленного и ахиллового рефлексов [8]. Довольно часто наблюдаются деформации пальцев и свода стопы. Этому способствует моторная невропатия. Ослабевание мелких мышц стопы, дисфункция мышц сгибателей и разгибателей пальцев приводят к опусканию свода стопы и формированию типичных молоткообразных пальцев [8]. В связи с этим язвы, как правило, безболезненные, окружены гиперкератозом, служащие патогномоничным проявлением невропатической формы СДС. Чаще всего язвенные дефекты локализуются в местах наибольшего давления на стопе (подошва, пальцы). Такие язвы склонны к рецидивам. При осмотре кожа стоп теплая, розовая, сухая, пульсация артерий стоп сохранена [5, 8].
Ишемическая форма СДС встречается в 10–15% случаев и чаще диагностируется у пациентов старше 45 лет, имеющих довольно большой стаж СД (более 15 лет при СД 1 типа). Чаще это больные СД2. При этом другие осложнения СД могут быть не столь выражены. Однако пациенты, как правило, имеют сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, дислипидемия и т.д. Поскольку чувствительность на стопах у таких больных может быть сохранена, язвы болезненные. Кожа вокруг язвенного дефекта истончена, возможно образование сухого некроза в виде струпа. Локализуются такие язвы в акральных отделах стопы: на пятке, кончиках пальцев. При осмотре кожа стоп бледная или цианотичная, холодная. Пульсация артерий стоп снижена или отсутствует [5].
Нейроишемическая форма СДС составляет 20–25% случаев (при СД2 у лиц старшего возраста частота встречаемости этой формы достигает 50%). В этом случае имеет место сочетание вышеуказанных симптомов. Так, при наличии тяжелой сенсорной невропатии у пациентов с данной формой СДС болевой синдром будет выражен менее значительно. Даже при критической ишемии конечности пациенты могут не предъявлять жалоб на боли в покое.
Профилактика и лечение СДС
Профилактика образования язвенных дефектов имеет большое значение. Необходимо своевременное выявление пациентов, имеющих высокий риск образования язвы стопы. К ним относятся лица с нарушением периферической чувствительности любого генеза, с окклюзирующими заболеваниями периферических артерий, с деформациями стопы, с диабетической нефропатией и хронической болезнью почек ≥С; слепые и слабовидящие пациенты, одинокие и больные старческого возраста, лица, злоупотребляющие алкоголем и курящие [1, 9]. Пациентам групп риска необходимы регулярный осмотр и обследование. Почти у половины пациентов с СД осмотр стоп позволяет выявлять зону риска развития язвы еще до ее возникновения. Во время осмотра следует обратить внимание на деформацию стоп, утолщение ногтевых пластинок, тесную обувь и т.д. [5]. Обязательно обучение пациентов, членов их семей и медицинского персонала правилам ухода за ногами. Профилактические мероприятия включают также подбор или изготовление соответствующей обуви и лечение сопутствующей патологии, не являющейся непосредственной причиной образования язвенных дефектов, но способствующей прогрессированию СДС (например, контроль артериальной гипертензии, дислипидемии и т.д.) [9].
Патологический гиперкератоз создает избыточное давление на кожу, поэтому удаление участков гиперкератоза на стопах также является мерой профилактики, которая позволяет снижать пиковое давление на данный участок стопы на 30% [5].
Лечение пациентов с СДС длительное, требует участия и хирургов, и эндокринологов. Существуют общие принципы терапии СДС, используемые как при невйропатической, так и при ишемической и нейроишемической формах.
Консервативные методы лечения. Одним из основных условий профилактики и успешного лечения СДС любой формы служит компенсация углеводного, липидного обменов и артериального давления. Коррекция сахароснижающей терапии должна проводиться параллельно с лечением трофической язвы стопы до достижения индивидуальных целевых показателей углеводного обмена [5]. Целевые уровни систолического артериального давления – 130–140 мм рт.ст., диастолического – ниже 90 мм рт.ст. [3].
Компенсация вышеуказанных показателей проводится параллельно с лечением трофической раны стопы.
Кроме того, терапевтические мероприятия включают антитромботическую терапию, вазо- и нейропротекцию в сочетании с обезболиванием [10–12].
При наличии диабетической невропатии показано использование препаратов α-липоевой кислоты (тиоктовой) и витаминов группы В (В1, В6, В12). Препараты α-липоевой кислоты оказывают выраженное антиоксидантное действие, а также положительно влияют на липидный и углеводный обмены. Эффективность α-липоевой кислоты подтверждена в различных исследованиях (ALADIN, ALADIN II, ALADIN III, SYDNEY, DEKAN, NATHAN I и NATHAN II). Применение препаратов α-липоевой кислоты уменьшает как субъективные, так и объективные проявления полиневропатии, болевой синдром, улучшает чувствительность [13, 14]. Витамины группы В способствуют регенерации нервных волокон, обеспечивают энергией аксоноплазматический транспорт, а также уменьшают выраженность метаболических нарушений, вызванных гипергликемией [13]. Обосновано совместное применение препаратов этих групп. В исследовании И.И. Дубининой, С.В. Берстнева, В.В. Баранова и соавт. продемонстрировано улучшение неврологических симптомов по шкалам TSS, NIS-LL у пациентов с СД2 с дистальной диабетической невропатией при применении препаратов α-липоевой кислоты в сочетании с витаминами групп В [13].
Антибактериальная терапия имеет большое значение в лечении СДС, т.к. гнойно-некротические осложнения достаточно частые. По данным ряда авторов, наиболее часто при бактериологическом исследовании пациентов с СДС выявляется грамположительная флора: стафилококки (Staphylococcus aureus и коагулазоотрицательные стафилококки), энтерококки [15–17]. Тем не менее могут встречаться грамотрицательные микроорганизмы, реже – анаэробы и грибы [15, 17]. Если гнойный процесс располагается глубоко в тканях, то в 80% случаев высеваются анаэробно-аэробные ассоциации [18].
При активном инфекционном процессе (фебрильная лихорадка, лейкоцитоз, гнойный раневой экссудат, гиперемия и гипертермия мягких тканей пораженной области) и раневых дефектах 2-й стадии и глубже показано проведение системной антибактериальной терапии с учетом характера и чувствительности микрофлоры (цефалоспорины II генерации, фторхинолоны, метронидазол, клиндамицин, даптомицин) [1, 9].
Однако пациенты с СДС часто являются носителями устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов. Это связано с многочисленными госпитализациями и многократными курсами антибиотикотерапии [19]. Так, по данным С.Д. Шаповал, И.Л. Савон, А.Н. Якунич и соавт., феномен резистентности к основным антибактериальным препаратам выявлен у 65 (37,4%) бактерий [15]. Наибольшей устойчивостью обладали Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Esherischia coli, Acinetobacter baumannii, Enterococcus faecalis; 66,0% бактерий Pseudomonas aeruginosa характеризовались фенотипом резистентности к карбапенемам, из них 33,0% – панрезистентные.
У пациентов со Staphylococcus aureus в 60,5% случаев выявлен ген MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) с тремя генетическими вариациями, которые отличались резистентностью к определенным группам антибиотиков [15]. В этом случае к активным препаратам в отношении MRSA относятся даптомицин, тайгециклин, а также препараты группы гликопептидов (ванкомицин, тейкопланин) и оксазолидинонов [15, 20].
Глубина раневого процесса также оказывает влияние на выбор антибактериального препарата, т.к. при различной глубине поражения преобладают разные микроорганизмы. Так, при поверхностных инфекционных осложнениях, чаще вызываемых грамположительной флорой, наиболее целесообразно назначение линкозаминов и защищенных пенициллинов, а для обширных и глубоких гнойно-некротических процессов, где более характерны анаэробно-аэробные ассоциации, особенно активны фторхинолоны и β-лактамы в сочетании с линкозаминами и метронидазолом, а также аминогликозиды в сочетании с клиндамицином [20].
Возможно использование антибактериальных препаратов для местного применения. Так, например, применение порошка и мази бацитрацин+неомицин в сочетании с мазями на полиэтиленгликолевой основе для местного медикаментозного лечения ран позволяет избегать назначения длительной системной антибактериальной терапии и ускорять процесс перехода гнойно-некротической раны во II фазу раневого процесса [21].
Разгрузка стопы. Другим общим условием является обеспечение полной разгрузки области поражения [9]. Существуют различные методы разгрузки стопы: полубашмак, индивидуальная разгрузочная повязка (ИРП) и костыли. ИРП (в зарубежной литературе Total Contact Cast) является наиболее эффективным методом разгрузки пораженной зоны стопы (как альтернативу ИРП можно использовать ортез). Он обеспечивает заживление трофических язв в 70% случаев [22]. Применение ИРП противопоказано при свищевой форме остеомиелита, критической ишемии конечности и гангрене. Этот метод неэффективен при поражениях пяточной кости и голеностопного сустава.
В этих случаях необходимо ортезирование [9]. Также ИРП неэффективна при острой фазе ДОАП с язвой в проекции смещающихся костных фрагментов. В этом случае необходимо направлять пациента для проведения корректирующей хирургии (с ушиванием раны и последующим ношением ИРП) [22].
Удобным и недорогим способом разгрузки является использование лечебных ботинок с приподнятым носком и жесткой подошвой для исключения переката стопы, с открытой передней или задней частью тыльной поверхности. Средний срок заживления язвенного дефекта при использовании данного метода разгрузки составляет 6–14 недель. Такая обувь назначается до полного закрытия язвы. Больной должен быть снабжен при этом тростью или костылем [8].
Хирургическое лечение СДС. Всем пациентам обязательно проводят первичную хирургическую обработку раны стопы. Для обработки раневых дефектов может быть также использована гидрохирургическая система [1].
В дальнейшем тактика хирургического лечения во многом зависит от формы СДС. Так, при наличии ишемии важным условием успешного лечения является восстановление магистрального кровотока, поскольку в противном случае вероятность заживления язвенных дефектов составляет 10–30%. Проведение хирургической обработки раны на фоне критической ишемии конечности опасно, поскольку может приводить к расширению зоны некроза. В этом случае рекомендуется первым этапом выполнять реваскуляризацию конечности, а затем уже заниматься лечением гнойно-некротического очага на стопе [9].
Реваскуляризация – эффективный способ купирования критической ишемии конечности, способствует сохранению опорной функции конечности [23]. Проведение реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей позволяет избегать высокой, а в ряде случаев и малой ампутации [24]. Поэтому при ишемической и нейроишемической формах СДС обязательным компонентом комплексного лечения является попытка реваскуляризации пораженной конечности [9; 25].
К основным методам реваскуляризации нижних конечностей относятся шунтирующие операции и чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА). Наиболее эффективна ЧТБА при стенозах подвздошных и бедренных артерий, в то время как при стенозах подколенной артерии и артерий голени эффективность ее ниже [24]. По данным А.А. Крапивинa, А.С. Тарабрина, С.Д. Климовского, ангиопластика артерий голени приводит к хорошему клиническому эффекту в виде заживления раны и сохранению оперированной конечности у 87,5% пациентов с СДС [26].
Местное лечение СДС. После первичной хирургической обработки проводят местное медикаментозное лечение, цель которого создание оптимальных условий для ускорения процессов заживления [27]. Местное лечение включает тщательный туалет раны и промывание ее изотоническим раствором хлорида натрия или другими нейтральными средствами, периодические (по мере необходимости) некрэктомии, а также регулярные перевязки пораженной конечности.
Препарат для местного лечения выбирают в зависимости от фазы раневого процесса. Выделяют следующие фазы (стадии) раневого процесса: 1-я – фаза воспаления, она объединяет процессы альтерации, экссудации и некролиза (очищения раны от некротических тканей); 2-я – фаза пролиферации, включает образование и созревание грануляционной ткани; 3-я – фаза заживления, происходит формирование рубцовой ткани и эпителизация раны [28].
В 1-й фазе необходимо использование антисептиков. К ним относятся повидон-йод, лавасепт, диоксидин, 0,05%-ный водный раствор хлоргексидина, 0,01%-ный раствор мирамистина, 1,5%-ный раствор перекиси водорода (3%-ный раствор не применяется из-за цитотоксического действия на грануляционную ткань и фибробласты) [27, 29]. В отсутствие ишемии конечности возможно использование композиций на основе гелевина, а также мазей на водорастворимой основе [30, 31].
Во 2-й фазе используют раневые покрытия на основе коллагена и масляные повязки (просяное, облепиховое, шиповниковое масла и т.п.) [32]. Для наложения повязок в настоящее время существует множество различных видов перевязочного материала. Основные требования к повязкам включают стерильность, атравматичность, сочетание высокой впитывающей способности и способности сохранять влажную среду внутри дефекта, отсутствие токсичных веществ, поддержание в ране оптимальной для клеточной деятельности температуры, предотвращение вторичного инфицирования, по возможности оптимизация рН [24].
Однако, как правило, перевязочные средства не удовлетворяют всем перечисленным требованиям сразу и найти «идеальную» невозможно. Ввиду этого выбор оптимального перевязочного материала зависит от стадии раневого процесса. На стадии экссудации и воспаления необходимо обеспечить гемостаз и очищение раны, а также предотвратить ее инфицирование. Для этого используют альгинаты или альгинаты с антисептиком [27, 33, 34], атравматические повязки: нейтральные или с антисептиком, нетканые адсорбирующие повязки, а также коллагенсодержащие [9, 34].
При лечении больших раневых дефектов, а также ран с обильным экссудатом возможно применение вакуумных систем (VAC-терапия) [1].
На стадии пролиферации и формирования грануляций для контроля экссудации, поддержания влажной среды в ране, а также предотвращения инфицирования используют атравматические повязки (нейтральные или с антисептиком), гидроколлоидные повязки (используют только при условии сохраненного артериального кровотока), гидрогели, аморфные гидрогели, губчатые повязки, комбинации гидрогелей и гидрополимеров, коллагенсодержащие повязки. На стадии эпителизации для защиты формирующегося эпителия применяют нейтральные атравматичские повязки и пленки [9, 34].
Широко применяют липидоколлоидные повязки. Липидоколлоидный слой обеспечивает неприлипающие свойства повязки, ее атравматичность, а также создает условия для пролиферации фибробластов и последующего развития грануляций и эпителизации [34, 35].
К современным перевязочным средствам относят также стерильные повязки из синтетической сетки, пропитанной пчелиным воском и лечебными мазями. В зависимости от стадии раневого процесса такие повязки используют с мазями левомеколь, диоксидин (5%) и метилурациловой мазью (10%). Применение данных перевязочных средств способствует более быстрому очищению раны стопы, уменьшению раневых дефектов быстрее, чем при стандартном местном лечении, снижает необходимость повторных некрэктомий и высоких ампутаций, что в конечном итоге улучшает качество лечения больных данной группы и сокращает сроки их пребывания в стационаре [36].
Препараты на основе коллагена все чаще используются в современной медицине. Применение биопластического коллагенового материала на основе коллагена 1-го типа оказывает положительное влияние на течение раневого процесса за счет создания оптимальных условий для гемостаза и регенерации. Благодаря активации клеточных механизмов репарации и стимуляции ангиогенеза происходит образование новой ткани, ускоряется заживление ран [37]. Результаты многоцентрового исследования показали, что применение коллагенового биоматериала в течение 4 недель приводит к уменьшению длины и ширины раны по сравнению с таковыми у пациентов, получающих стандартную терапию СДС [38]. А его использование при невропатической форме СДС помимо увеличения скорости заживления раны приводило и к уменьшению числа органоуносящих операций нижних конечностей на 15,7–32,6% [39].
Также для местного лечения хронических ран при СДС возможно применение живых клеток кожи, стимулирующих процесс заживления. Данный метод лечения основан на том, что донорские клетки могут служить источником факторов роста, цитокинов и других белков [40].
Еще одним методом лечения является использование обогащенной тромбоцитами аутоплазмы [41]. Применение этого метода стимулирует процессы регенерации, эпителизации, происходит более быстрое и качественное формирование рубца.
В работе М.А. Безруковой продемонстрирован хороший эффект при сочетанном применении обогащенной тромбоцитами аутоплазмы с коллагеновым биоматериалом [42]. Данный метод способствует стимуляции репаративных процессов и ускорению эпителизации хронических ран у пациентов с невропатической формой СДС, что позволяет улучшать характеристики формирующихся рубцов, снижать частоту рецидивов, а также повышать качество жизни пациентов [42].
Заключение
В настоящее время существует достаточно большой выбор средств для местного лечения трофических язв нижних конечностей. Это помогает улучшать процессы заживления ран, снижать число ампутаций и повышать качество жизни пациентов. Применение современных перевязочных материалов на разных стадиях раневого процесса безопасно и имеет высокую эффективность.
