Щитовидная железа (ЩЖ) является самой крупной эндокринной железой человеческого организма. Ее масса у взрослого человека составляет 20 г. ЩЖ выделяет трийодтиронин, тироксин, кальцитонин. Трийодтиронин, тироксин – йодсодержащие гормоны. Гормональным действием обладает свободная фракция трийодтиронина. Его поступление в кровь на 10–15% происходит из ЩЖ, а 85–90% трийодтиронина образуется в тканях-мишенях (печень, почки, мышцы) путем дейодирования.
Основные эффекты тиреоидных гормонов (ТГ):
- обеспечивают формирование нервной системы и скелета в перинатальном периоде;
- увеличивают потребление кислорода во всех тканях, за исключением мозга, селезенки, яичек;
- увеличивают продукцию тепла;
- оказывают положительное хроно- и инотропное действие на миокард;
- повышают чувствительность рецепторов к катехоламинам;
- увеличивают число катехоламиновых рецепторов в сердечной мышце;
- регулируют деятельность дыхательного центра;
- стимулируют эритропоэз;
- ускоряют метаболизм и клиренс гормонов и лекарственных средств;
- стимулируют как образование, так и резорбцию кости.
ТГ влияют на все обменные процессы в организме: обмен белков, жиров, углеводов, минеральный обмен. Физиологическое действие ТГ на белковый обмен проявляется в усилении анаболических процессов. При избыточном поступлении эти гормоны оказывают катаболическое действие на обмен белка. Участие ТГ в углеводном обмене сложное, они усиливают всасывание глюкозы в кишечнике, а также утилизацию глюкозы клетками, способствуют распаду гликогена. Воздействие на жировой обмен проявляется в усилении липолиза (катаболическое действие).
ЩЖ является гипофиззависимой эндокринной железой. Процесс биосинтеза и выведения ТГ находится под контролем тиреотропного гормона (ТТГ). ТГ в свою очередь преимущественно Т3 оказывают ингибирующее влияние на уровень ТТГ.
Гипотиреоз – клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов ЩЖ в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне.
Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0,2–1%, латентного первичного гипотиреоза – 7–10% среди женщин и 2–3% среди мужчин.
Патогенетически гипотиреоз классифицируется на:
- Первичный (тиреогенный)
- Вторичный (гипофизарный)
- Третичный (гипоталомический)
- Тканевой (транспортный, периферический).
По степени тяжести первичный гипотиреоз подразделяют на:
- Латентный (субклинический) – повышенный уровень ТТГ при нормальном уровне Т4.
- Манифестный – гиперсекреция ТТГ, сниженный уровень Т4, клинические проявления.
- Компенсированный.
- Декомпенсированный.
- Тяжелого течения (осложненный). Имеются тяжелые осложнения – кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома гипофиза.
Этиология
Первичный гипотиреоз может быть врожденным и приобретенным.
К причинам, ведущим к развитию врожденного гипотиреоза, относятся:
- Нарушения внутриутробного развития, приводящие к аплазии или гипоплазии ЩЖ.
- Генетически обусловленые ферментативные дефекты синтеза ТГ.
- Дефекты аккумуляции йода ЩЖ, дефекты включения его в органические соединения.
- Дефицит йода в окружающей среде.
Причины первичного гипотиреоза:
- Аутоиммунный тиреоидит.
- Операции на ЩЖ.
- Лечение радиоактивным йодом.
- Нарушения эмбрионального развития ЩЖ.
- Передозировка тиреостатических препаратов.
- Дефицит йода в окружающей среде.
Наиболее частой причиной первичного гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит. В его основе лежит аутоиммунный процесс в ЩЖ. Сущность процесса сводится к увеличению титра аутоантител к микросомальной фракции ЩЖ.
Послеоперационный гипотиреоз развивается у 35–48% больных после операции на ЩЖ. Тиреоидэктомия в 100% сопровождается стойким гипотиреозом. Механизм развития гипотиреоза после субтотальной резекции не совсем ясен. Возможно, он обусловлен регенераторными способностями ЩЖ, зависящими от возраста пациента. У молодых больных частота гипотиреоза невысока. У пациентов старше 40 лет компенсаторные возможности снижены в связи с недиагностированным аутоиммунным тиреоидитом, который сочетается с диффузным токсическим зобом.
У 20–30% больных гипотиреоз развивается после лечения радиоактивным йодом.
Особенно ярко снижение функциональной активности ЩЖ проявляется при нарушении ее эмбрионального развития. Также к развитию гипотиреоза могут приводить и наследственно обусловленные дефекты биосинтеза ТГ. Врожденный гипотиреоз, особенно его форма, вызванная нарушением связывания йода в железе, часто сочетается с глухотой. Заболевание протекает с триадой симптомов – зоб, гипотиреоз, глухота.
Преходящий гипотиреоз может отмечаться при передозировке антитиреоидных препаратов в процессе лечения диффузного токсического зоба. В более редких случаях преходящий гипотиреоз может быть вызван длительным приемом йодсодержащих препаратов. Гипотиреоз в сочетании с зобом может быть обусловлен поступлением зобогенных факторов в организм. Зобогенные факторы (тиоцинаты, гуминовые соединения и ряд других) содержатся в некоторых овощах (репа, капуста, брюква, турнепс) и воде. Эти вещества блокируют всасывание йода в кишечнике.
К развитию зоба может приводить дефицит йода в окружающей среде. Развивается йододефицитный гипотиреоз, однако лишь при крайне тяжелом длительно существующем дефиците йода. Мягкий и умеренно выраженный дефицит йода не может приводить к развитию гипотиреоза. Частота врожденного и приобретенного гипотиреоза служит одним из показателей зобной эндемии.
Вторичный гипотиреоз вызывается патологическими процессами, которые ведут к деструктивным изменениям в клетках гипофиза, продуцирующих ТТГ. Основными причинами деструктивного процесса могут быть лечебные воздействия (протонотерапия, рентгенотерапия, гипофизэктомия), травматические изменения турецкого седла, а также различные опухоли гипофиза. Одной из причин вторичного гипотиреоза у женщин является послеродовый ишемический некроз передней доли гипофиза. При этом выпадает секреция не только ТТГ, но и гонадотропных гормонов, а иногда и адренокортикотропного гормона и гормона роста. Изолированный дефицит ТТГ встречается редко. Обычно деструктивный процесс в гипофизе вызывает снижение уровней других тропных гормонов. При вторичном гипотиреозе уровень ТГ снижен, а уровень ТТГ может быть на нижней границе нормы или очень низким.
Третичный гипотиреоз является результатом повреждения отделов гипоталамуса, ответственных за продукцию ТТГ. Обычно вторичная и третичная формы гипотиреоза сочетаются с проявлениями выпадения гонадотропной, реже с адренокортикотропной функций гипофиза.
Патогенез
При всех формах первичного гипотиреоза в ответ на снижение уровня ТГ происходит усиление тиреотропной функции гипофиза. Содержание ТТГ в десятки и сотни раз превосходит уровень, определяемый у здоровых людей. Наблюдается гиперплазия и гипертрофия тиреоидной ткани, что создает благоприятные условия для формирования опухолей, коллоидных кист, дальнейшему прогрессированию аутоиммунного тиреоидита. Внетиреоидное действие ТТГ, по-видимому, способствует накоплению в тканях мукополисахаридов. Универсальным изменением при вторичном гипотиреозе является муцинозный отек (миксидема), наиболее выраженный в соединительнотканных структурах.
Для всех форм гипотиреоза характерно снижение уровней ТГ, ответственных за нарушения обмена веществ и изменения в органах и системах.
При гипотиреозе происходит снижение потребления кислорода тканями, а также снижение расходования энергии и утилизации энергетических субстратов. Характерно снижение термогенеза, которое проявляется клинически непереносимостью холода и зябкостью. Уровень основного обмена снижается на 35–40%.
Изменения основного обмена характеризуется снижением и синтеза, и метаболизма белка. При этом у большинства пациентов отмечается положительный азотистый баланс и повышение уровня сывороточного альбумина.
Для гипотиреоза характерно снижение скорости кишечной абсорбции глюкозы, поэтому сахарная кривая плоская.
Изменения липидного обмена характеризуются как атерогенные.
Клиника
Клиническая картина гипотиреоза характеризуется преобладанием в организме состояния торможения всех жизненных функций и складывается из ослабления деятельности ряда органов, снижения обменных процессов и комплекса трофических расстройств. Болеют чаще женщины. Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на вялость, апатичность, снижение интереса к окружающим, медлительность, ухудшение памяти, понижение работоспособности, сонливость, зябкость, сухость кожи, ломкость и выпадение волос, отеки лица и конечностей, парастезии, запоры.
Больные крайне медлительны в своих движениях и действиях, малоразговорчивы, хотя и правильно отвечают на вопросы, но долго собираются с мыслями для ответа.
Быстрота появления симптоматики зависит от характера основного заболевания. После тотального удаления ЩЖ клиническая картина гипотиреоза развивается в течение 3–6 недель. Из отдельных симптомов наиболее характерны изменения кожи. Кожа таких больных суха ввиду пониженной секреции потовых и сальных желез, бледна вследствие недостаточности кровоснабжения и пигментоотложения. Причем эта бледность нередко сочетается с желтоватым оттенком, что связано с отложением в ней каротина, в отличие от настоящей желтухи склеры не окрашены. Отмечается гиперкератоз. В результате нарушения иннервации кожа малочувствительна, но могут наблюдаться парастезии.
В придатках кожи наблюдаются грубые трофические расстройства – волосы ломки, на голове, бровях – волосы тонкие, ломкие. Отмечается выпадение волос в подмышечных впадинах, лобке, у мужчин – на лице, иногда и на голове, выпадают ресницы и брови. Ногти тонкие, ломкие, с поперечной исчерченностью. Зубы крошатся, десны кровоточат. Кожа утолщена главным образом за счет отечности и разрастания соединительной ткани. В надключичных областях, на тыльной стороне стоп и кистей образуются возвышения в виде подушечек, утолщенные по той же причине голени принимают порой обрубкообразную форму. При надавливании на переднюю поверхность голеней ямки не остается. Нередко отечность захватывает и подкожную клетчатку, тогда ямки могут оставаться. Лицо одутловато, из-за припухлости век глазные щели сужены. Губы утолщены, миндалины увеличены, голос хриплый из-за отечности слизистых оболочек гортани голосовых связок.
Состояние сердечно-сосудистой системы при миксидеме типично. Пульс замедлен (до 40 ударов в минуту), недостаточного наполнения, отсутствует видимый левожелудочковый толчок. Артериальное давление, скорость кровотока, объем циркулирующей крови снижены. Вязкость крови повышена. Границы сердца значительно расширены, тоны сердца глухие. На электрокардиограмме вольтаж зубцов снижен с резким уплощением зубцов Р и Т, нередко имеет место блокада правой ножки пучка Гиса, удлинение интервала P–Q.
Поражение сердечной мышцы, увеличение размеров сердца, т.н. тоногенная дилатация, связаны с неврогенным падением сердечно-сосудистого тонуса, а также, возможно, с мукоидным отеком сердечной мышцы и нередко с выпотом в перикард. На процесс ремоделирования миокарда при гипотиреозе влияют и дислипидемия, гипоадипонектинемия, ожирение, возраст.
У пожилых больных имеют место изменения, свойственные атеросклерозу. Нередко имеется стенокардитический синдром.
Дыхание у больных замедленно. Емкость легких в норме, но снижается при сочетании гипотиреоза с ожирением. Наблюдается наклонность к инфекционным заболеваниям верхних дыхательных путей.
Язык нередко утолщен, по краям его имеется вдавления от зубов. Аппетит снижен. Часто определяется гипо- и ахлоргидрия и значительное снижение пепсина в желудочном соке. Снижена двигательная активность желудка и кишечника. Это приводит к развитию атонических запоров.
Почечный кровоток, клубочковая фильтрация и секреторная способность канальцев снижены соответственно степени снижения основного обмена. Иногда может отмечаться протеинурия. Отмечается олигурия в результате усиленной гидратации тканей.
Гипотиреоз, развившийся до полового созревания, вызывает задержку развития половых желез. У взрослых женщин нарушается менструальный цикл, вплоть до аменореи. Беременность наступает редко, часто происходят выкидыши. У мужчин снижаются влечение и потенция.
Со стороны красной крови чаще всего развивается гипохромная анемия, реже – гиперхромная. Возникновение анемии при гипотиреозе имеет сложное происхождение. Предполагают, что при гипотиреозе укорачивается «жизнь» эритроцитов.
В лейкоцитарной формуле часто отмечается лимфоцитоз, эозинофилия, СОЭ ускорена, Свертывание крови повышено.
Нарушение углеводного обмена выражается в повышенной толерантности организма к углеводам, которые усиленно фиксируются в печени. Уровень сахара остается в пределах нижней границы нормы. При сахарной нагрузке отмечается низкая сахарная кривая и отсутствует глюкозурия. Имеется точка зрения, что на характер сахарной кривой влияет пониженная всасывательная способность кишечника.
При гипотиреозе нарушение жирового обмена приводит к ожирению, но оно никогда не бывает значительным. Это объясняется, с одной стороны, снижением притока жира с периферии к печени (из-за избыточной фиксации в ней гликогена) и его сгорания, с другой – повышенной липофилией тканей.
Уровень холестерина крови у этих больных подвержен большим колебаниям, нередко его содержание повышено. Нарушается соотношение холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности. По-видимому, здесь играет роль пониженное выделение холестерина с желчью. Также есть указания на роль гормонов жировой ткани в развитии дислипидемии. Гиперлептинемия, гиперрезистинемия, гипоадипонектинемия при гипотиреозе, вероятно, имеют значение в нарушении обмена липидов. Отмечается также повышение уровня триглицеридов и в меньшей степени – фосфолипидов. Нарушения липидного обмена обусловливают наклонность к развитию атеросклероза. Компенсация гипотиреоза не всегда сопровождается нормализацией липидного обмена.
ЩЖ при гипотиреозе у взрослых в связи с длительным снижением функции либо гипотрофична, либо атрофична.
Продукция кортизола при первичном гипотиреозе нормальна или несколько снижена. Однако его содержание не отклоняется от нормы. Это связано со сниженным метаболизмом кортизола при гипотиреозе.
Диагноз гипотиреоза нередко ставится с большим опозданием, даже при выраженной клинической картине. По мнению многих эндокринологов, «его диагностика полна драматизма и далека от совершенства». По материалам Эндокринологического научного центра, в первый год от начала заболевания правильный диагноз ставится в 34% случаев, а у 9% больных до начала адекватного лечения проходит более 10 лет, т.к. ставится диагноз гипертонической болезни, хронического гломерулонефрита, ишемической болезни сердца. С учетом неспецифичности многих симптомов гипотиреоза, особенно при легком его течении, большое значение приобретают лабораторные исследования.
Заболевание прогрессирует медленно. Если заболевание не лечить или лечить неадекватно, то могут развиться осложнения: психозы, накопление жидкости в серозных полостях, гипотиреоидная кома, которую могут спровоцировать переохлаждение, хирургические вмешательства, острые инфекционные заболевания, стрессовые ситуации, прием барбитуратов и наркотиков. Развивается чаще у пожилых больных с нелеченным гипотиреозом, утяжеление признаков гипотиреоза происходит постепенно. Нарастают слабость, апатия, сонливость, характерным признаком является гипотермия. Часто температура тела не превышает 34–35°С и поэтому не может быть измерена обычным термометром. Отмечаются брадикардия, крайне редкое дыхание, слабый пульс, низкое АД. Имеется олигурия. В крови снижено содержание натрия и хлоридов, повышено содержание мочевины. Также развивается гиперкапния и гипоксия. Прогноз при гипотиреоидной коме тяжелый, более половины больных погибают.
При врожденном гипотиреозе прогноз в отношении психического развития больного неблагоприятный, если не начато правильное лечение в первые месяцы жизни.
Лечение
В качестве заместительной терапии используют препараты, содержащие ТГ.
Чаще всего применяют левотироксин. Он является прогормоном, лечебный эффект обусловлен превращением его в трийодтиронин в периферических тканях. Обладает продолжительным действием – 72 часа. Тироксин всасывается в кишечнике в пределах 60–80%, период полураспада составляет 8 дней, а полностью он выводится из организма через 6 недель и более. После приема действие начинается на 2–3-й день.
Доза левотироксина расчитывается исходя из массы тела. Полная поддерживающая доза левотироксина определяется из расчета 1,6 мкг на 1 кг тела, при тяжелой сопутствующей патологии – 0,9 кг/кг. Лечение начинают с небольших доз: у пожилых – 12,5 мкг/сут. Молодым можно сразу назначать 50 мкг, повышают дозу через 2 недели. Препарат принимают утром за 30 минут до еды. Затем дозу постепенно увеличивают до постоянной, поддерживающей: у молодых пациентов в течение 3–4 недель, у пожилых – 2–3 месяца. Целью заместительной терапии первичного гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5–1,5 мМЕ/л у людей молодого возраста. Уровень ТТГ следует исследовать не ранее чем через 2 месяца после изменения дозы.
Также необходимо назначать препараты железа по 3 недели 2 раза в год.
