Введение
Распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК) в большинстве стран мира в среднем составляет 10–20%, что делает его одним из самых частых диагнозов в структуре заболеваний гастроэнтерологического профиля среди лиц трудоспособного возраста [1, 2]. Несмотря на то что СРК не повышает риска развития колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника, он служит причиной значимого снижения качества жизни и трудового потенциала пациентов [3].
Клинические проявления СРК, согласно Римским критериям функциональных расстройств, включают абдоминальную боль и связанные с ней изменения в привычной деятельности кишечника и/или формы кала [1, 2]. При этом абдоминальная боль является ключевым симптомом при СРК, тогда как нарушение кишечной моторики может варьироваться в широких пределах: часть больных страдают преимущественно диареей (СРК-Д), у некоторых преобладают запоры (СРК-З), а у половины наблюдается чередование диареи и запоров (СРК-М) [1–6].
Очевидно, что СРК – довольно гетерогенное заболевание, которое имеет множество причин и требует индивидуального подхода к управлению симптомами [3]. С учетом отсутствия четких представлений о патогенезе СРК в настоящее время лечение больных в большинстве случаев сводится к симптоматической терапии, поэтому достичь длительной ремиссии заболевания удается лишь в 10% случаев [1, 2]. Наряду с отсутствием индивидуализированных и персонифицированных алгоритмов ведения больных причиной низкой эффективности лечения могут также быть ошибки, допущенные на этапе постановки диагноза СРК.
В 2017 г. экспертами Европейской ассоциации гастроэнтерологов типичные трудности на этапе постановки диагноза СРК и при курации пациентов были внесены в проект значимых ошибок клинической практики, что подчеркивает обеспокоенность международного научного сообщества текущим состоянием проблемы.
Безусловно, тактические ошибки ведения больных СРК имеют и некоторые национальные особенности, определяемые уровнем социально-экономического развития страны и возможностями региональной системы здравоохранения. В данной статье представлены наиболее типичные трудности, с которыми сталкиваются российские врачи-интернисты в своей клинической практике.
Трудности реальной клинической практики
1. Недостаточная информированность пациента о высокой вероятности наличия у него СРК до начала обследования
Наличие клинических симптомов, соответствующих диагностическим критериям СРК, в отсутствие каких-либо признаков тревоги связано с очень высокой вероятностью того, что результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов исследования будут соответствовать норме [2]. Это важно объяснить пациенту до начала обследования. В этом случае после получения результатов анализов без существенных изменений правильность диагноза для него будет очевидной. Напротив, если пациент не был проинформирован о том, какой предварительный диагноз ему выставляется и в чем заключается суть функциональной патологии, то отсутствие изменений в анализах будет воспринято им как неполноценное обследование или неверно выбранный диагностический метод. Кроме того, нередко это приводит к потере авторитета врача в глазах больного, что связано с повторными визитами к другим специалистам, назначением дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования. Частые обращения за медицинской помощью, многократное прохождение обследования – характерная черта анамнеза заболевания многих пациентов с СРК [1–3].
2. Выполнение необоснованных диагностических лапароскопических вмешательств
Показано, что у пациенток с СРК повышен риск выполнения различных гинекологических процедур, в том числе диагностической лапароскопии [7, 8]. Это связано с тем, что абдоминальная боль при СРК, локализующаяся в нижних отделах живота, чаще всего рассматривается как проявление какого-то гинекологического заболевания. В связи с этим крайне важно при определении причины абдоминальной боли в нижней части живота у женщин уделять особое внимание характеристике боли, особенно ее связи с дефекацией, изменениями привычной деятельности кишечника и/или формы кала [1, 2]. Кроме того, в пользу диагноза СРК свидетельствует масса сопутствующих соматических жалоб, не связанных с патологией кишечника, например ощущение кома в горле, чувство нехватки воздуха, мигрень, фибромиалгия, диспареуния, учащенное мочеиспускание [9, 10]. Необходимо также отметить, что лапароскопия нередко сопровождается формированием спаек, что еще больше затрудняет постановку диагноза СРК и управление симптомами заболевания.
3. Выполнение холецистэктомии при боли в правом верхнем квадранте живота у пациента без желчнокаменной болезни
Абдоминальная боль при СРК, как правило, носит диффузный характер, но в некоторых случаях пациенты указывают на четкую локализацию боли в правом верхнем квадранте живота, что может быть ошибочно принято за типичную билиарную боль на фоне патологии желчевыводящей системы [1, 4]. Важно помнить, что для билиарной боли характерна прямая связь с погрешностью в диете, при этом можно выявить объективные признаки дисфункции желчного пузыря и/или желчевыводящих путей в виде моторной дискинезии, наличия билиарного сладжа и/или конкрементов. При этом билиарная боль не связана с процессом дефекации, изменениями частоты стула и/или формы кала [4–6].
В ряде исследований также показано, что абдоминальная боль в правом подреберье, сохраняющаяся после хирургического удаления желчного пузыря, может не быть связанной с патологией билиарного тракта, а отражать наличие ранее существовавшего и не распознанного до операции СРК [6, 8, 10].
4. Под маской СРК может скрываться органическая патология кишечника
Все пациенты с симптомами СРК даже при полном их соответствии Римским критериям IV пересмотра должны быть обследованы в соответствии с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России [1]. Минимальный перечень диагностических процедур должен включать общий анализ крови, серологический скрининг на целиакию, исследование уровня гормонов щитовидной железы, анализ кала на срытую кровь и определение содержания фекального кальпротектина для исключения органической патологии. Так, под маской СРК-Д нередко скрываются целиакия, микроскопические колиты, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), инфекция, вызванная Clostridium difficile, и колоректальный рак (КРР) [1–3].
Илеоколоноскопия должна проводиться в тех случаях, когда имеются симптомы тревоги, такие как снижение массы тела, лихорадка, кровь в кале, отклонения в результатах лабораторных исследований (лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, уровня С-реактивного белка, повышение содержания кальпротектина в кале), а также семейный анамнез ВЗК, КРР или целиакии [1, 11]. Если симптомы приобретают хроническое течение, не изменяются по характеру и интенсивности после предыдущей колоноскопии, где были получены нормальные результаты, нет необходимости в повторном назначении данного метода диагностики [1, 2].
По данным В.Т. Ивашкина [12], у 21,5% пациентов, жалобы которых соответствовали Римским критериям, при дообследовании клинический диагноз функционального расстройства пищеварительного тракта был изменен на диагноз органического заболевания. В исследовании [13] показано, что у 8,6% пациентов с диагнозом СРК при повторных обращениях за медицинской помощью в течение последующих 5 лет была выявлена болезнь Крона.
В ряде исследований сообщается, что у пациентов с ВЗК СРК-подобные симптомы могут персистировать в течение многих лет до постановки диагноза в отсутствие каких-либо симптомов тревоги [14].
5. Недооценка роли вздутия живота в формировании клинических проявлений СРК
Вздутие живота относится к одному из самых загадочных патологических состояний в современной гастроэнтерологии. Недооценка роли вздутия живота в развитии симптомов СРК, прежде всего абдоминальной боли, часто приводит к назначению ненужных методов исследования, в т.ч. рентгенологических, а следовательно, к избыточной лучевой нагрузке [15].
Выделяют два типа вздутия. При первом субъективное ощущение растяжения кишки возникает без каких-либо очевидных изменений в размере окружности талии и, как полагают, отражает повышенную висцеральную чувствительность. Второй тип характеризуется собственно вздутием, избыточным накоплением газов в кишке, видимым увеличением окружности живота, требующим расслабления ремня или пояса на одежде. Данное состояние обычно ухудшается в течение дня, достигая максимальной выраженности к вечеру [16].
Генез развития вздутия у пациентов с СРК до сих пор полностью не ясен, поскольку иногда симптом может быть вызван даже глотком воды. Помимо висцеральной гиперчувствительности в качестве патогенетических механизмов, запускающих развитие вздутия живота, рассматриваются аномальный висцеросоматический рефлекс с участием мышц диафрагмы и передней брюшной стенки, толстокишечная ферментация, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке [17].
Установлено, что увеличение количества абдоминального жира в брюшной полости также ассоциировано с прогрессирующим увеличением вздутия живота. Несмотря на то что причинно-следственные связи этого феномена сложно объяснить, существуют рекомендации, в которых обозначена необходимость тщательного контроля за изменением массы тела у пациентов с СРК [16].
Важно отметить, что ощущение растяжения кишечника иногда встречается при раке яичников, но в этом случае отсутствует характерная для СРК вариабельность симптома в течение дня [15, 17].
6. Рекомендации по соблюдению строгих ограничительных диет
Тщательное изучение характера питания и пищевых предпочтений особенно важно в курации больных СРК. Как известно, ряд продуктов питания может вызывать или усиливать симптомы при СРК [1, 18]. Например, наиболее часто ухудшают течение заболевания пшеница, молоко, кукуруза, яйца, немного реже – чай, орехи, горох, цитрусовые, йогурт, ячмень, овес, рожь, вино, бананы, сыр, тунец, говядина и ряд пищевых добавок [19]. Тем не менее подбор рациона питания должен осуществляться индивидуально в каждом конкретном случае на основе оценки воспроизводимости симптомов в ответ на употребление того или иного продукта. Очень важно объяснить пациенту, что из рациона необходимо устранять только те продукты, которые провоцируют развитие симптома более 1 раза. Для подтверждения пищевой непереносимости обязательно нужно проверить реакцию на тот или иной продукт повторно после некоторого перерыва, поскольку в ряде случаев возникновение симптомов может быть связано не с предполагаемым продуктом, а другими факторами [19, 20].
У некоторых пациентов с СРК, которые исключают все больше и больше продуктов в попытке выявить провоцирующий фактор, ухудшающий течение их заболевания, могут наблюдаться расстройства пищевого поведения и прогрессирующее снижение массы тела [20]. Кроме того, к чрезмерно строгим ограничительным диетам приводит выраженный эффект ноцебо, характерный для больных СРК в силу особенностей их психологического статуса [2, 19]. С учетом этого необходимо подчеркнуть важность того, что диетические рекомендации пациентам с СРК должен давать высококвалифицированный специалист, имеющий достаточный опыт работы с данной категорией больных.
7. Проведение теста на непереносимость лактозы, когда пациент потребляет <240 мл молока или молочных продуктов в день
Установлено, что у пациентов, страдающих СРК, употребление продуктов, содержащих лактозу (молоко, молочные продукты, мороженое), может провоцировать вздутие живота, появление абдоминальной боли спастического характера и диареи [20]. Важно отметить, что данный феномен, связанный с генетически детерминированным дефицитом фермента лактазы в слизистой оболочке кишечника, нередко встречается и среди здоровых лиц. По данным эпидемиологических исследований, распространенность дефицита лактазы у пациентов с СРК сопоставима с таковой в общей популяции [21]. Кроме того, оказалось, интенсивность симптомов при СРК не коррелирует с уровнем измеренной активности лактазы [22]. По этой причине недостаточность лактазы не следует рассматривать как этиологический фактор СРК.
В случае если пациент с СРК уже до первого обращения за медицинской помощью самостоятельно ограничил потребление молока и молочных продуктов, проведение теста на толерантность к лактозе нецелесообразно. Показано, что при сокращении суточного количества употребляемого молока или молочных продуктов невозможно выявить непереносимость лактозы даже у пациентов с истинным дефицитом лактазы. Клинический ответ на прием молока или молочных продуктов в количестве <240 мл такой же, как при приеме плацебо, не содержащего лактозу [20]. Развитие симптомов после употребления лактозосодержащих продуктов генетически предрасположенными лицами носит дозозависимый характер: при введении в рацион 10 г лактозы симптомы появляются только у 3%, при увеличении дозы до 20 и 40 г – у 21,7 и 73,3% соответственно [20, 22].
В ряде исследований показано, что в когорте пациентов с СРК и генетическим дефицитом лактазы абдоминальная боль, вздутие живота и диарея могут появляться после употребления любого количества лактозы и это ассоциировано со степенью висцеральной гиперчувствительности. При этом не стоит забывать о выраженном эффекте ноцебо у больных СРК, когда те или иные симптомы со стороны пищеварительного тракта возникают при употреблении продуктов, которые, по мнению самих пациентов, они не переносят [21].
8. Отсутствие доступных методов диагностики мальабсорбции желчных кислот
Нарушение всасывания желчных кислот в тонкой кишке и поступление их большого количества в толстую кишку стимулируют избыточную секрецию воды в ней, что приводит к увеличению объема жидких каловых масс и учащению стула. Нередко мальабсорбция желчных кислот сопровождается ночной диареей, не типичной для СРК [23].
Согласно результатам мета-анализа, у 10% пациентов с СРК-подобными симптомами может иметь место выраженная мальабсорбция желчных кислот [24]. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что почти у каждого четвертого пациента с СРК-Д при дообследовании выявляется именно диарея, связанная с мальабсорбцией желчных кислот [25].
Наиболее чувствительным и специфичным тестом диагностики мальабсорбции желчных кислот считается 7-дневный тест с таурохолевой кислотой, меченной изотопом селена (75Se). Если в течение 7 дней в организме задерживается <10% меченной 75Se таурохолевой кислоты, тест считается положительным, задержка <5% свидетельствует о выраженной мальабсорбции желчных кислот. При нарушении всасывания желчных кислот в тонкой кишке пациенты хорошо отвечают на лечение холестерамином, положительный эффект такой терапии достигает 37–100% в зависимости от выраженности мальабсорбции. Поскольку тест с 75Se таурохолевой кислотой не доступен во многих странах мира, были предложены другие методы диагностики, в частности пробное назначение секвестрантов желчных кислот. Данный тест менее надежен, поскольку на эффективность терапии холестерамином влияют многие другие факторы, такие как диета и уровень гормонов стресса [26]. Кроме того, в качестве альтернативных методов были предложены исследование содержания желчных кислот в кале и измерение уровня сывороточных маркеров синтеза желчных кислот – 7-альфа-гидрокси-4-холестен-3-он (C4), фактора роста фибробластов (FGF19) [27]. Однако они также не получили широкого распространения в рутинной клинической практике в связи с высокой стоимостью.
На сегодняшний день в Российской Федерации данный метод обследования не доступен.
Заключение
Несмотря на очевидную актуальность проблемы и высокую распространенность СРК в популяции, особенно среди молодых лиц, существующие стратегии их ведения нельзя признать удовлетворительными. За кажущейся простотой диагноза СРК скрывается масса трудностей, с которыми ежедневно сталкиваются врачи-клиницисты в своей реальной практике. Преодоление их – залог успешной терапии при СРК. Очевидно, что это возможно лишь при соблюдении следующих условий: установление терапевтического союза между врачом и пациентом, уверенность в клиническом диагнозе СРК, тщательная оценка характера питания и квалифицированный подход к диетическим рекомендациям, учет особенностей психического статуса больных и эмоционального фона.
Источник финансирования
Статья подготовлена в рамках выполнения исследования, поддержанного Советом по грантам Президента Российской Федерации (МК-1679.2020.7).
ВведениеРаспространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК) в большинстве стран мира в среднем составляет 10–20%, что делает его одним из самых частых диагнозов в структуре заболеваний гастроэнтерологического профиля среди лиц трудоспособного возраста [1, 2]. Несмотря на то что СРК не повышает риска развития колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника, он служит причиной значимого снижения качества жизни и трудового потенциала пациентов [3].Клинические проявления СРК, согласно Римским критериям функциональных расстройств, включают абдоминальную боль и связанные с ней изменения в привычной деятельности кишечника и/или формы кала [1, 2]. При этом абдоминальная боль является ключевым симптомом при СРК, тогда как нарушение кишечной моторики может варьироваться в широких пределах: часть больных страдают преимущественно диареей (СРК-Д), у некоторых преобладают запоры (СРК-З), а у половины наблюдается чередование диареи и запоров (СРК-М) [1–6]. Очевидно, что СРК – довольно гетерогенное заболевание, которое имеет множество причин и требует индивидуального подхода к управлению симптомами [3]. С учетом отсутствия четких представлений о патогенезе СРК в настоящее время лечение больных в большинстве случаев сводится к симптоматической терапии, поэтому достичь длительной ремиссии заболевания удается лишь в 10% случаев [1, 2]. Наряду с отсутствием индивидуализированных и персонифицированных алгоритмов ведения больных причиной низкой эффективности лечения могут также быть ошибки, допущенные на этапе постановки диагноза СРК. В 2017 г. экспертами Европейской ассоциации гастроэнтерологов типичные трудности на этапе постановки диагноза СРК и при курации пациентов были внесены в проект значимых ошибок клинической практики, что подчеркивает обеспокоенность международного научного сообщества текущим состоянием проблемы. Безусловно, тактические ошибки ведения больных СРК имеют и некоторые национальные особенности, определяемые уровнем социально-экономического развития страны и возможностями региональной системы здравоохранения. В данной статье представлены наиболее типичные трудности, с которыми сталкиваются российские врачи-интернисты в своей клинической практике. Трудности реальной клинической практики1. Недостаточная информированность пациента о высокой вероятности наличия у него СРК до начала обследованияНаличие клинических симптомов, соответствующих диагностическим критериям СРК, в отсутствие каких-либо признаков тревоги связано с очень высокой вероятностью того, что результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов исследования будут соответствовать норме [2]. Это важно объяснить пациенту до начала обследования. В этом случае после получения результатов анализов без существенных изменений правильность диагноза для него будет очевидной. Напротив, если пациент не был проинформирован о том, какой предварительный диагноз ему выставляется и в чем заключается суть функциональной патологии, то отсутствие изменений в анализах будет воспринято им как неполноценное обследование или неверно выбранный диагностический метод. Кроме того, нередко это приводит к потере авторитета врача в глазах больного, что связано с повторными визитами к другим специалистам, назначением дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования. Частые обращения за медицинской помощью, многократное прохождение обследования – характерная черта анамнеза заболевания многих пациентов с СРК [1–3].2. Выполнение необоснованных диагностических лапароскопических вмешательствПоказано, что у пациенток с СРК повышен риск выполнения различных гинекологических процедур, в том числе диагностической лапароскопии [7, 8]. Это связано с тем, что абдоминальная боль при СРК, локализующаяся в нижних отделах живота, чаще всего рассматривается как проявление какого-то гинекологического заболевания. В связи с этим крайне важно при определении причины абдоминальной боли в нижней части живота у женщин уделять особое внимание характеристике боли, особенно ее связи с дефекацией, изменениями привычной деятельности кишечника и/или формы кала [1, 2]. Кроме того, в пользу диагноза СРК свидетельствует масса сопутствующих соматических жалоб, не связанных с патологией кишечника, например ощущение кома в горле, чувство нехватки воздуха, мигрень, фибромиалгия, диспареуния, учащенное мочеиспускание [9, 10]. Необходимо также отметить, что лапароскопия нередко сопровождается формированием спаек, что еще больше затрудняет постановку диагноза СРК и управление симптомами заболевания.3. Выполнение холецистэктомии при боли в правом верхнем квадранте живота у пациента без желчнокаменной болезниАбдоминальная боль при СРК, как правило, носит диффузный характер, но в некоторых случаях пациенты указывают на четкую локализацию боли в правом верхнем квадранте живота, что может быть ошибочно принято за типичную билиарную боль на фоне патологии желчевыводящей системы [1, 4]. Важно помнить, что для билиарной боли характерна прямая связь с погрешностью в диете, при этом можно выявить объективные признаки дисфункции желчного пузыря и/или желчевыводящих путей в виде моторной дискинезии, наличия билиарного сладжа и/или конкрементов. При этом билиарная боль не связана с процессом дефекации, изменениями частоты стула и/или формы кала [4–6].В ряде исследований также показано, что абдоминальная боль в правом подреберье, сохраняющаяся после хирургического удаления желчного пузыря, может не быть связанной с патологией билиарного тракта, а отражать наличие ранее существовавшего и не распознанного до операции СРК [6, 8, 10].4. Под маской СРК может скрываться органическая патология кишечника Все пациенты с симптомами СРК даже при полном их соответствии Римским критериям IV пересмотра должны быть обследованы в соответствии с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России [1]. Минимальный перечень диагностических процедур должен включать общий анализ крови, серологический скрининг на целиакию, исследование уровня гормонов щитовидной железы, анализ кала на срытую кровь и определение содержания фекального кальпротектина для исключения органической патологии. Так, под маской СРК-Д нередко скрываются целиакия, микроскопические колиты, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), инфекция, вызванная Clostridium difficile, и колоректальный рак (КРР) [1–3].Илеоколоноскопия должна проводиться в тех случаях, когда имеются симптомы тревоги, такие как снижение массы тела, лихорадка, кровь в кале, отклонения в результатах лабораторных исследований (лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, уровня С-реактивного белка, повышение содержания кальпротектина в кале), а также семейный анамнез ВЗК, КРР или целиакии [1, 11]. Если симптомы приобретают хроническое течение, не изменяются по характеру и интенсивности после предыдущей колоноскопии, где были получены нормальные результаты, нет необходимости в повторном назначении данного метода диагностики [1, 2].По данным В.Т. Ивашкина [12], у 21,5% пациентов, жалобы которых соответствовали Римским критериям, при дообследовании клинический диагноз функционального расстройства пищеварительного тракта был изменен на диагноз органического заболевания. В исследовании [13] показано, что у 8,6% пациентов с диагнозом СРК при повторных обращениях за медицинской помощью в течение последующих 5 лет была выявлена болезнь Крона. В ряде исследований сообщается, что у пациентов с ВЗК СРК-подобные симптомы могут персистировать в течение многих лет до постановки диагноза в отсутствие каких-либо симптомов тревоги [14].5. Недооценка роли вздутия живота в формировании клинических проявлений СРК Вздутие живота относится к одному из самых загадочных патологических состояний в современной гастроэнтерологии. Недооценка роли вздутия живота в развитии симптомов СРК, прежде всего абдоминальной боли, часто приводит к назначению ненужных методов исследования, в т.ч. рентгенологических, а следовательно, к избыточной лучевой нагрузке [15]. Выделяют два типа вздутия. При первом субъективное ощущение растяжения кишки возникает без каких-либо очевидных изменений в размере окружности талии и, как полагают, отражает повышенную висцеральную чувствительность. Второй тип характеризуется собственно вздутием, избыточным накоплением газов в кишке, видимым увеличением окружности живота, требующим расслабления ремня или пояса на одежде. Данное состояние обычно ухудшается в течение дня, достигая максимальной выраженности к вечеру [16]. Генез развития вздутия у пациентов с СРК до сих пор полностью не ясен, поскольку иногда симптом может быть вызван даже глотком воды. Помимо висцеральной гиперчувствительности в качестве патогенетических механизмов, запускающих развитие вздутия живота, рассматриваются аномальный висцеросоматический рефлекс с участием мышц диафрагмы и передней брюшной стенки, толстокишечная ферментация, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке [17]. Установлено, что увеличение количества абдоминального жира в брюшной полости также ассоциировано с прогрессирующим увеличением вздутия живота. Несмотря на то что причинно-следственные связи этого феномена сложно объяснить, существуют рекомендации, в которых обозначена необходимость тщательного контроля за изменением массы тела у пациентов с СРК [16]. Важно отметить, что ощущение растяжения кишечника иногда встречается при раке яичников, но в этом случае отсутствует характерная для СРК вариабельность симптома в течение дня [15, 17].6. Рекомендации по соблюдению строгих ограничительных диетТщательное изучение характера питания и пищевых предпочтений особенно важно в курации больных СРК. Как известно, ряд продуктов питания может вызывать или усиливать симптомы при СРК [1, 18]. Например, наиболее часто ухудшают течение заболевания пшеница, молоко, кукуруза, яйца, немного реже – чай, орехи, горох, цитрусовые, йогурт, ячмень, овес, рожь, вино, бананы, сыр, тунец, говядина и ряд пищевых добавок [19]. Тем не менее подбор рациона питания должен осуществляться индивидуально в каждом конкретном случае на основе оценки воспроизводимости симптомов в ответ на употребление того или иного продукта. Очень важно объяснить пациенту, что из рациона необходимо устранять только те продукты, которые провоцируют развитие симптома более 1 раза. Для подтверждения пищевой непереносимости обязательно нужно проверить реакцию на тот или иной продукт повторно после некоторого перерыва, поскольку в ряде случаев возникновение симптомов может быть связано не с предполагаемым продуктом, а другими факторами [19, 20]. У некоторых пациентов с СРК, которые исключают все больше и больше продуктов в попытке выявить провоцирующий фактор, ухудшающий течение их заболевания, могут наблюдаться расстройства пищевого поведения и прогрессирующее снижение массы тела [20]. Кроме того, к чрезмерно строгим ограничительным диетам приводит выраженный эффект ноцебо, характерный для больных СРК в силу особенностей их психологического статуса [2, 19]. С учетом этого необходимо подчеркнуть важность того, что диетические рекомендации пациентам с СРК должен давать высококвалифицированный специалист, имеющий достаточный опыт работы с данной категорией больных. 7. Проведение теста на непереносимость лактозы, когда пациент потребляет <240 мл молока или молочных продуктов в деньУстановлено, что у пациентов, страдающих СРК, употребление продуктов, содержащих лактозу (молоко, молочные продукты, мороженое), может провоцировать вздутие живота, появление абдоминальной боли спастического характера и диареи [20]. Важно отметить, что данный феномен, связанный с генетически детерминированным дефицитом фермента лактазы в слизистой оболочке кишечника, нередко встречается и среди здоровых лиц. По данным эпидемиологических исследований, распространенность дефицита лактазы у пациентов с СРК сопоставима с таковой в общей популяции [21]. Кроме того, оказалось, интенсивность симптомов при СРК не коррелирует с уровнем измеренной активности лактазы [22]. По этой причине недостаточность лактазы не следует рассматривать как этиологический фактор СРК. В случае если пациент с СРК уже до первого обращения за медицинской помощью самостоятельно ограничил потребление молока и молочных продуктов, проведение теста на толерантность к лактозе нецелесообразно. Показано, что при сокращении суточного количества употребляемого молока или молочных продуктов невозможно выявить непереносимость лактозы даже у пациентов с истинным дефицитом лактазы. Клинический ответ на прием молока или молочных продуктов в количестве <240 мл такой же, как при приеме плацебо, не содержащего лактозу [20]. Развитие симптомов после употребления лактозосодержащих продуктов генетически предрасположенными лицами носит дозозависимый характер: при введении в рацион 10 г лактозы симптомы появляются только у 3%, при увеличении дозы до 20 и 40 г – у 21,7 и 73,3% соответственно [20, 22]. В ряде исследований показано, что в когорте пациентов с СРК и генетическим дефицитом лактазы абдоминальная боль, вздутие живота и диарея могут появляться после употребления любого количества лактозы и это ассоциировано со степенью висцеральной гиперчувствительности. При этом не стоит забывать о выраженном эффекте ноцебо у больных СРК, когда те или иные симптомы со стороны пищеварительного тракта возникают при употреблении продуктов, которые, по мнению самих пациентов, они не переносят [21]. 8. Отсутствие доступных методов диагностики мальабсорбции желчных кислотНарушение всасывания желчных кислот в тонкой кишке и поступление их большого количества в толстую кишку стимулируют избыточную секрецию воды в ней, что приводит к увеличению объема жидких каловых масс и учащению стула. Нередко мальабсорбция желчных кислот сопровождается ночной диареей, не типичной для СРК [23]. Согласно результатам мета-анализа, у 10% пациентов с СРК-подобными симптомами может иметь место выраженная мальабсорбция желчных кислот [24]. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что почти у каждого четвертого пациента с СРК-Д при дообследовании выявляется именно диарея, связанная с мальабсорбцией желчных кислот [25]. Наиболее чувствительным и специ-фичным тестом диагностики мальабсорбции желчных кислот считается 7-дневный тест с таурохолевой кислотой, меченной изотопом селена (75Se). Если в течение 7 дней в организме задерживается <10% меченной 75Se таурохолевой кислоты, тест считается положительным, задержка <5% свидетельствует о выраженной мальабсорбции желчных кислот. При нарушении всасывания желчных кислот в тонкой кишке пациенты хорошо отвечают на лечение холестерамином, положительный эффект такой терапии достигает 37–100% в зависимости от выраженности мальабсорбции. Поскольку тест с 75Se таурохолевой кислотой не доступен во многих странах мира, были предложены другие методы диагностики, в частности пробное назначение секвестрантов желчных кислот. Данный тест менее надежен, поскольку на эффективность терапии холестерамином влияют многие другие факторы, такие как диета и уровень гормонов стресса [26]. Кроме того, в качестве альтернативных методов были предложены исследование содержания желчных кислот в кале и измерение уровня сывороточных маркеров синтеза желчных кислот – 7-альфа-гидрокси-4-холестен-3-он (C4), фактора роста фибробластов (FGF19) [27]. Однако они также не получили широкого распространения в рутинной клинической практике в связи с высокой стоимостью.На сегодняшний день в Российской Федерации данный метод обследования не доступен.ЗаключениеНесмотря на очевидную актуальность проблемы и высокую распространенность СРК в популяции, особенно среди молодых лиц, существующие стратегии их ведения нельзя признать удовлетворительными. За кажущейся простотой диагноза СРК скрывается масса трудностей, с которыми ежедневно сталкиваются врачи-клиницисты в своей реальной практике. Преодоление их – залог успешной терапии при СРК. Очевидно, что это возможно лишь при соблюдении следующих условий: установление терапевтического союза между врачом и пациентом, уверенность в клиническом диагнозе СРК, тщательная оценка характера питания и квалифицированный подход к диетическим рекомендациям, учет особенностей психического статуса больных и эмоционального фона.
Источник финансированияСтатья подготовлена в рамках выполнения исследования, поддержанного Советом по грантам Президента Российской Федерации (МК-1679.2020.7).FundingThis article was prepared as part of a study supported by the Grants Council of the President of the Russian Federation (MK-1679.2020.7).
Конфликт интересовАвторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.Conflict of interestsAbsent.
