Введение
Внебольничная пневмония (ВП) продолжает занимать лидирующее положение среди болезней органов дыхания в связи с высоким уровнем заболеваемости и смертности как среди пожилых людей, так и среди лиц молодого возраста [1, 2]. Системы оценки (шкалы) начали разрабатываться с 1990-х гг. и считаются краеугольным камнем в решении многих важных вопросов ВП, именно поэтому им уделяется пристальное внимание в литературе и клинической практике [3, 4]. В этом обзоре предпринята попытка представить современное представление о наиболее популярных системах оценки пациента, перенесшего ВП, с анализом сильных сторон и ограничений различных подходов. Системы оценки больного ВП предназначены для решения многочисленных взаимосвязанных задач: оценки степени тяжести и риска неблагоприятного исхода заболевания, выбора эмпирической антибактериальной терапии и места лечения.
Оценка риска неблагоприятного исхода
Показатели смертности при ВП варьируются в широком диапазоне: при заболевании нетяжелого течения, которое успешно лечится в амбулаторных условиях, показатель смертности составляет менее 1% [4], при тяжелой ВП, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), показатель превышает 50% [5]. В таблице приведены шкалы, наиболее часто используемые в клинической практике.
Целью разработки большинства шкал стала идентификация показателей, непосредственно ассоциированных с высоким риском летального исхода. Действительно, многочисленные исследования демонстрируют, что пациенты, состояние которых характеризуется максимальной суммой баллов при использовании шкалы PSI и CURB-65, имеют достоверно высокий риск неблагоприятного исхода [11–13]. Выявив такого пациента, врач планирует более интенсивное наблюдение и лечение.
Однако этот подход не лишен недостатков, поскольку предсказание риска летального исхода не всегда равнозначно определению степени тяжести пневмонии. Например, пожилой больной, страдающий многочисленными сопутствующими заболеваниями, имеет высокий риск летального исхода при развитии ВП. При этом причиной летального исхода служит декомпенсация имеющейся сопутствующей хронической патологии, а не пневмония сама по себе [14, 15]. С другой стороны, молодой ранее здоровый человек может переносить тяжелую пневмонию, которая благодаря исходно хорошему состоянию здоровья характеризуется низким риском летального исхода. Кроме того, некоторые шкалы явно переоценивают роль возраста и не учитывают индивидуальные факторы риска молодых пациентов.
Таким образом, идентификация пациента с ВП, характеризующейся неблагоприятным прогнозом в течение ближайших 30 дней, строго не означает потребности проведении более агрессивных методов лечения [11, 12, 16].
Выбор эмпирической антибактериальной терапии
Некоторые национальные руководства по ведению ВП используют шкалы оценки степени тяжести в качестве инструмента прогнозирования этиологии возможного возбудителя ВП [17, 18]. Эти рекомендации аргументируются двумя обстоятельствами: во-первых, пациентам с высоким риском летального исхода эмпирически должны быть назначены антибиотики широкого спектра действия, во-вторых, спектр патогенов –возбудителей пневмонии, зависит в т.ч. от места пребывания больного, которое также определяется шкалой оценки степени тяжести. Исследования, поставившие целью сопоставить этиологию ВП и степень тяжести заболевания, не обнаружили четких закономерностей [19–23]. Действительно, Streptococcus pneumoniae – наиболее распространенный возбудитель ВП независимо от степени тяжести. Напротив, атипичные патогены (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumoniae и Coxiella burnetii) чаще наблюдаются у пациентов с низким риском летального исхода.
При этом проведенные многонациональные исследования показали, что шкалы CURB-65 и PSI служат слабым предиктором этиологии ВП, вызванной как атипичными, так и редко встречающимися возбудителями, такими как Staphylococcus aureus или Pseudomonas aeruginosa, и таким образом не могут предсказать эффективность антибактериальной терапии [22, 24].
Выбор места лечения
Вторым по важности вопросом после принятия решения о госпитализации больного с ВП является выбор места лечения (общетерапевтическое отделение или ОИТР). Меру ответственности в принятии правильного решения демонстрируют результаты одного из исследований [25]. Пациенты с ВП, проходившие первоначально лечение в общетерапевтическом отделении, а затем переведенные в ОИТР, характеризовались более высоким риском летального исхода по сравнению с больными, сразу направленными в ОИТР [26–28].
С появлением первых шкал некоторые руководства поспешили сделать вывод и о выборе места лечения, предлагая лечить больных ВП с низким риском летального исхода в амбулаторных условиях [7, 17]. Примечательно, что это стало одной из рекомендаций шкалы PSI, которая в качестве конечной точки использовала при своей разработке показатель 30-дневной летальности (см. таблицу) [4].
Шкалы прогноза летального исхода не могут быть использованы в качестве инструмента выбора места лечения больного, в т.ч. направления в отделение интенсивной терапии. В двух последних систематических обзорах изучалась чувствительность шкал в решении этого вопроса. Широкий диапазон показателя (34–94%), согласно мнению экспертов, не позволяет заменить клиническое решение оценкой риска летального исхода [11, 12]. Выбор осложняет также высокая гетерогенность больных, направляемых в ОИТР, что во многом определяется системой здравоохранения разных стран [29, 30].
Шкалы, разработанные для оценки сепсиса
Существует несколько шкал, специально разработанных для оценки состояния взрослых больных ВП. Однако для этих целей могут быть использованы системы, предназначенные для пациентов с сепсисом [13]. И это оправданный подход, поскольку легкие – самый частый источник системного повреждения.
Эксперты выделяют две шкалы, одинаково приемлемые для оценки пациента, переносящего сепсис, и больного тяжелой ВП. Это шкала NEWS (National Early Warning Score), разработанная для первичной оценки пациента [31] и SOFA – оперативный инструмент оценки органной дисфункции [10]. В 2016 г. были обновлены Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с сепсисом (сеспсис-3), включившие в качестве инструмента шкалу SOFA.
В исследовании D. Sbiti-Rohr et al. сравнивалась точность прогноза неблагоприятного исхода шкал NEWS, PSI и CURB-65. Шкала NEWS уступила PSI и CURB-65 в точности прогноза летального исхода, однако была более эффективной в предсказании направления больного в ОИТР [31].
Исследование O.T. Ranzani et al. показало, что шкала SOFA по сравнению с PSI – более надежный и информативный инструмент при решении вопроса о направлении больного в ОИТР [13]. Пять исследований были посвящены оценке SOFA у взрослых пациентов с ВП [32]. Анализ большого статистического материала выявил интересную особенность. Три эффективных критерия (сознание, частота дыхания и артериальное давление) давно присутствовали у «старого друга»− шкалы CRB [32]. В целом шкалу SOFA характеризует более высокая чувствительность и более низкая специфичность по сравнению с CRB [13].
Совершенствование классических шкал
Несколько исследователей предприняли попытки повысить информативность существующих шкал оценки прогноза путем включения дополнительного лабораторного признака – определения биомаркера воспаления. Анализ уровня C-реактивного белка (СРБ) давно используется в клинике, и хорошо известен факт, согласно которому его повышение при ВП свидетельствует о более тяжелом течении и неблагоприятном прогнозе [32]. R. Menendez et al. [33] продемонстрировали, что включение анализа уровня СРБ в шкалы PSI, CURB-65 или CRB-65 улучшает точность прогноза летального исхода для госпитализированных пациентов с ВП. Однако даже лучшая из возможных комбинаций (PSI и CURB-65 с СРБ) продемонстрировала невысокие показатели чувствительности (0,77) и специфичности (0,78). На основании полученных результатов эксперты пришли к заключению о нецелесообразности включения СРБ в шкалу CURB-65.
Несмотря на то что более высокий уровень СРБ у пациентов с ВП служит маркером тяжести заболевания, он мало пригоден для принятия серьезных клинических решений по ведению конкретных пациентов с пневмонией. При этом динамика уровня СРБ после установления диагноза ВП, несомненно, должна быть под контролем врача.
Дальнейшие исследования в этом направлении должны быть направлены на изучение информативности других биомаркеров и их динамики. В последние годы проведено изучение прокальцитонина и проадреномедуллина, показавшее аналогичные с СРБ результаты (некоторое улучшение точности прогноза, но низкая информативность в принятии клинических решений по сравнению со стандартными оценками) [32].
Пристальное внимание было привлечено также к лактату – биомаркеру, свидетельствующему о тяжелом инфекционном процессе. Показано, что по уровню лактата можно прогнозировать неблагоприятный прогноз у пациентов с ВП, требующей госпитализации в ОИТР независимо от результата оценки шкал CURB-65 или CRB-65 [34]. На основании полученных результатов некоторые исследователи пришли к утверждению, будто ВП, характеризующаяся высоким уровнем лактата, соответствует состоянию «критического шока», с риском летального исхода 20–30% [35]. Кроме того, анализ уровня лактата облегчает оценку больного ВП без органной дисфункции, формально относящего к группе пациентов низкого риска летального исхода.
В качестве биомаркеров при ВП могут выступать более доступные и простые параметры, такие как лимфоциты, тромбоциты, эритроциты, а также различные показатели функционального статуса [32]. Так, описан иммунологический фенотип ВП, протекающей с лимфопенией, и характеризующейся неблагоприятным прогнозом. Результаты исследования были сопоставимыми с оценкой по шкале CURB-65 и нашли подтверждение в проспективном анализе [36].
Прикладное значение шкал
На сегодняшний день проведены многочисленные исследования, посвященные целесообразности использования разных шкал в качестве инструмента принятия решения о госпитализации [32].
Результаты трех хорошо спланированных рандомизированных контролируемых испытаний подтвердили целесообразность включения шкалы PSI в стандартный протокол ведения больных ВП [37–38]. В одном из них (CAPITAL) приняли участие 1743 пациента из 19 стационаров Канады. Шкала PSI использовалась для принятия решения о госпитализации. Пациенты, общее состояние которых оценивалось менее 90 баллов, относились к низкому риску, и им проводилось амбулаторное лечение [37]. В исследовании не было отмечено повышение показателей летальности, а число необоснованных госпитализаций было снижено на 18%. Последовавшие за этим работы, проведенные в разных странах и подвергшиеся строгой оценке, а также обобщившие результаты систематический обзор, показали, что пациенты, формально относящиеся к группе низкого риска, могут успешно лечиться в амбулаторных условиях [38, 39]. Но при этом важно отметить, что значительная часть пациентов, первоначально отнесенных к группе низкого риска, могут потребовать госпитализации. Поводом в большинстве случаев служит дыхательная недостаточность, которая развивается в 30–40% случаев и сопровождается повышением риска летального исхода [10, 13].
Заключение
На сегодняшний день предложено несколько подходов к оценке прогноза при ВП. Наиболее изученными из них являются PSI и CURB-65.Эти шкалы предназначены для выявления группы больных ВП с неблагоприятным прогнозом, и они не являются непосредственным инструментом оценки степени тяжести ВП, а также не могут превзойти клиническое решение при выборе места лечения больного (домашние условия, необходимость госпитализации, ОИТР). Следовательно, все шкалы не являются «правилом» при выборе места лечения больного ВП, а лишь помогают принять правильное решение.
На сегодняшний день не существует идеальной системы определения степени тяжести больного ВП. Общие недостатки разработанных шкал: отсутствие единого подхода к оценке роли возраста при ВП, игнорирование социальных факторов и некоторых сопутствующих заболеваний. Определенную помощь в будущем несомненно окажет включение в шкалы исследование биомаркеров.
