Разновидности и причины кашля
Являясь клиническим симптомом (нередко единственным) многочисленных заболеваний, кашель обусловливает обращение к врачам различных специальностей, но наиболее часто − к врачам общей практики [1, 2]. По данным Европейского респираторного общества, до 30% обращений к врачу общей практики так или иначе связаны с развитием кашля в ночное время. Несмотря на высокую частоту встречаемости кашля, знания врачей о его этиологии, особенностях, подходах к диагностике и дифференцированному лечению далеко не совершенны [3]. Это объясняется многообразием форм этого симптома.
Частота и интенсивность кашля обусловлены силой раздражителя, его локализацией и возбудимостью кашлевых рецепторов, которые зависят от формы заболевания, фазы течения болезни и характера патологического процесса. Кашель дифференцируют по времени возникновения в течение суток, периодичности, характеру, интенсивности, звучности. Но самым главным критерием, позволяющим очертить круг дифференциально-диагностического поиска и быстро установить правильный диагноз, считается продолжительность кашля. Различают острый до 3 недель, подострый от 4 до 8 недель, хронический более 8 недель кашель [1, 4].
Так, острый кашель, как правило, связан с острыми вирусными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, однако может развиваться при пневмонии, в дебюте и при обострениях бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [2, 5]. При необходимости диагноз уточняется с помощью рентгенологического исследования и оценки показателей внешнего дыхания. В общеклинической практике правильный диагноз устанавливается только по данным расспроса (жалобы, анамнез) 45–50% больных, расспроса и использования физикальных методов 80–85%. Лишь 15–20% пациентов для постановки диагноза необходимо проведение углубленного лабораторного и инструментального исследования [5, 6].
Наиболее частыми причинами хронического кашля являюся: хроническая патология ЛОР-органов (хронический риносинусит), органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит, ХОБЛ) и желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). Нередко кашель связан с приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Другие причины кашля встречаются реже. К ним относятся тяжелые заболевания органов дыхания (плевриты, новообразования, интерстициальные заболевания легких). Кроме того, хронический кашель может сопровождать заболевания системы кровообращения (сердечную недостаточность, аневризму аорты, рецидивирующую тромбоэмболию легочной артерии, пороки сердца, перикардит), диффузные болезни соединительной ткани (синдром Шегрена, системную склеродермию) [1, 5–7].
В реальной клинической практике серьезные диагностические проблемы возникают при обследовании пациентов с т.н. подострым кашлем, который может представлять затяжное течение острого, дебют хронического или быть проявлением некоторых инфекционных процессов (микоплазменная, хламидийная инфекции) [7]. Одной из причин подострого приступообразного изнуряющего кашля у взрослых может быть коклюш [8].
Кашель при коклюше
Коклюш – распространенное инфекционное заболевание. Оно не теряет свою актуальность на современном этапе, т.к. характеризуется сохранением носительства возбудителя и среди взрослых, и среди детей. Тенденция роста заболеваемости коклюшем наблюдается с 2008 г., что свидетельствует об эпидемическом неблагополучии по этой инфекции. Заболеваемость коклюшем в РФ за 2018 г. (по сравнению с 2017 г.) выросла почти в 2 раза, в т.ч. у детей до 14 лет. Общее число зарегистрированных случаев коклюша за январь–декабрь выросло с 5415 случаев в 2017 г. до 10 421 за аналогичный период 2018 г. [9].
Входными воротами коклюша являются слизистые оболочки дыхательных путей. Возбудитель колонизирует клетки цилиндрического реснитчатого эпителия гортани, трахеи и бронхов. При этом он не проникает в клетки и не диссеминирует с кровотоком. Решающую роль в механизме поражения дыхательных путей играют экзотоксин и эндотоксин (липополисахарид). Последний, образующийся после гибели Bordatella pertussis, вызывает развитие спастического кашля, обусловливает лимфоцитоз, гипогликемию, повышенную чувствительность к гистамину. Снижение порога чувствительности к гистамину сохраняется значительно дольше, чем присутствие возбудителя на слизистой оболочке, что может объяснять развитие бронхоспазма в течение нескольких недель [10]. Кашлевой рефлекс постепенно закрепляется в дыхательном центре продолговатого мозга, приступы кашля становятся более частыми и интенсивными. Это обусловлено раздражением рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, импульсы от которых направляются в область дыхательного центра. Все это приводит к формированию в области продолговатого мозга застойного очага возбуждения, характеризующегося признаками доминанты (по А.А. Ухтомскому) [11]. Основным признаком доминантного очага является возможность ирритации возбуждения на соседние подкорковые вегетативные центры (рвотный, сосудодвигательный и центр тонической иннервации скелетной мускулатуры), а также стойкость очага возбуждения с длительным сохранением активности и вероятность перехода в состояние задержки и остановки дыхания [12].
Характер кашля при коклюше зависит от этапа болезни и иммунного статуса. У непривитых сначала отмечается сухой, мучительный непродуктивный кашель, возникающий к вечеру или ночью. Самочувствие больного нормальное, температура тела не повышается. Затем кашель становится приступообразным. Эпизоды тяжелого кашля следуют один за другим, отделяясь друг от друга судорожным вздохом, заканчиваются рвотой и отхождением небольшого количества густой мокроты. У привитых болезнь протекает в стертой форме, сопровождается сухим покашливанием, длящимся длительное время. Такое течение не опасно для пациента, но оно является источником инфекции для других [13].
Антитела к B. рertussis обнаруживают у 10–20% взрослых пациентов, предъявляющих жалобы на кашель в течение 4 и более недель. Исключая случаи очевидного контакта обследуемого с больным коклюшем или длительно (более 2–3 недель) кашляющим ребенком, у взрослого пациента распознать коклюш на основании анализа клинических данных практически невозможно. Это касается отсутствия различий в длительности кашля, частоте кашлевых пароксизмов (в т.ч. и ночью), характере и количестве отделяемой мокроты, в наличии или отсутствии лихорадки, симптомов инфекций нижних дыхательных путей и др. [11, 14].
У женщин, заболевших коклюшем, вероятность проявления клинических симптомов болезни несколько выше, чем у мужчин. Инкубационный период может длиться от 5 до 21 дня, но обычно составляет 7–10 дней. Иммунитет, полученный после перенесенного заболевания, сохраняется пожизненно, поствакцинальный – несколько лет, трансплацентарный иммунитет быстро угасает [8, 15].
Лечение кашля
Своевременное лечение подострого кашля является важной задачей. Наиболее эффективной оказывается этиотропная терапия, которая предполагает либо устранение причины кашля (отмена препаратов, вызывающих кашель, устранение контакта с аллергеном, отказ от курения), либо ликвидацию патологического процесса, ставшего причиной кашля (антибактериальная терапия респираторных инфекций, лечение гастроэзофагеального рефлюкса, компенсация хронической сердечной недостаточности). Одним из актуальных направлений в фармакотерапии кашля является поиск и внедрение в практику эффективных и безопасных противокашлевых препаратов [16].
На протяжении последних лет в клинической практике активно используется препарат нового класса, содержащий релиз-активные антитела, которые оказывают значимый терапевтический эффект и характеризуются хорошей переносимостью, а также отсутствием нежелательных побочных явлений. Релиз-активные препараты оказывают модифицирующее влияние на молекулы-мишени, против которых данные антитела образованы [17]. С точки зрения «управления кашлем» большой интерес представляет применение инновационного комбинированного лекарственного препарата, созданного на основе антител к медиаторам воспаления.
Препарат содержит компоненты, активные в отношении как сухого, так и недостаточно продуктивного влажного кашля. Комбинация активно воздействует на различные патогенетические звенья кашлевого рефлекса за счет модификации лиганд-рецепторного взаимодействия эндогенных регуляторов с соответствующими рецепторами: антитела к морфину (анти-М) – с опиатными рецепторами; антитела к гистамину (анти-H) – с H1-гистаминовыми рецепторами; антитела к брадикинину (анти-B) – с B1-рецепторами брадикинина; при этом совместное применение компонентов приводит к синергичному усилению противокашлевого эффекта [17].
Проблемы диагностики и лечения подострого кашля, с которыми сталкивается врач общей практики, ярко демонстрирует следующий клинический случай.
Клинический случай
Пациентка К. 22 лет, москвичка, студентка юридического вуза, обратилась к пульмонологу 17.04.2019 с жалобами на сухой навязчивый кашель. Кашель беспокоил больную до 15 раз в течение дня и усиливался в вечернее время или после психоэмоциональных и физических нагрузок.
Из анамнеза установлено, что заболела остро 22.02.2019, когда отметила незначительное повышение температуры до субфебрильных значений (37,2°С), резкую слабость, появление кашля. Пациентка отрицала переохлаждение накануне, контакт с инфекционными больными. Лечилась «домашними средствами» без существенного эффекта. В связи с сохранением вышеуказанных симптомов 25.02.2019 была осмотрена участковым врачом. Состояние расценено как ОРВИ, острый бронхит, рекомендован прием ацетилцистеина 0,6 г/сут, на фоне которого отметила некоторое усиление кашля.
При повторном осмотре 04.03.2019 ведущей жалобой оставался приступообразный сухой кашель, усиливавшийся в вечернее и ночное время. Объективный статус без динамики. Лабораторные показатели в пределах нормы. Для исключения пневмонии была выполнена рентгенография органов грудной клетки, не выявившая патологии. Заподозрен дебют бронхиальной астмы. Пациентке рекомендовано исследовать функцию внешнего дыхания (ФВД) и выполнить пробу с бронхолитиком. Для уменьшения кашля назначен ингаляционно через небулайзер будесонид по 0,5 мг дважды в день, а с 13.03.2019 – дополнительно беродуал (15 капель 3–4 раза в день) и амброксол 3 мл дважды в день.
В связи с сохранением кашля больной 27.03.2019 повторно выполнены рентгенография органов грудной клетки (легкие без очаговых и инфильтративных изменений) и общий крови (все показатели в пределах нормы). Исследование ФВД не выявило обструктивных изменений (все объемные и скоростные показатели в пределах нормы). Пациентке рекомендовано обследование для исключения атипичных возбудителей пневмонии (Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia рneumoniae) и коклюша – Bordetella pertussis.
На основании результатов реакции иммуноферментного анализа, выявившего антитела класса IgM к антигенам клеток B. pertussis в высоком титре (1:320), был диагностирован коклюш, в связи с чем с 29.03.2019 пациентке проведена антибактериальная терапия цефтриаксоном 2 г в сутки в течение 7 дней. На фоне антибактериальной терапии отметила некоторое улучшение общего самочувствия в виде уменьшения слабости, повышения аппетита, однако существенной динамики кашля не наблюдалось. С учетом выраженности кашля и неэффективности от проводимой мукоактивной и местной гормональной терапии 08.04.2019 больной был назначен кодеин-содержащий препарат (Коделак 1 таблетка 2 раза в день), который существенно не повлиял на выраженность симптома. Пациентка направлена на консультацию к пульмонологу.
При объективном осмотре состояние удовлетворительное. Пациентка правильного нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела – 36,6°С. Кож-ный покров нормальной окраски, цианоза, лимфаденопатии не выявлено, видимые слизистые оболочки розовые, чистые, обычной влажности. Щитовидная железа эластичная, подвижная, не увеличена. Дыхание через нос свободное. Отмечается незначительное покраснение глотки. Грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторный звук ясный, легочный, дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипы не выслушиваются (в т.ч. при форсированном выдохе). Частота дыхательных движений − 18 в минуту. Сердечные тоны ясные, правильного ритма, относительные границы сердца не расширены. Частота сердечных сокращений − 76 уд/мин. Артериальное давление – 125/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются.
С учетом диагностированного коклюша и неэффективности проведенной противокашлевой терапии пациентке был назначен комбинированный препарат, содержащий комплекс антител. Препарат рекомендован внутрь в таблетках, которые должны были находиться во рту до полного растворения, вне приема пищи по схеме: 1-е сутки – по 2 таблетки 3 раза в сутки; затем начиная с 3-х и по 7-е сутки лечения включительно – по 1 таблетке 3 раза в сутки.
На фоне приема больная отметила постепенное снижение тяжести и частоты дневного и ночного кашля уже с первого дня приема. Дневной кашель был полностью купирован на 4-й, ночной − на 7-й день лечения.
Обсуждение
Этот клинический случай показывает, что в рутинной практике врач-терапевт, наблюдая пациента с подострым кашлем, чаще всего предполагает «дежурные» диагнозы, такие как фарингит, ларингит, затяжное течение острого бронхита или дебют бронхиальной астмы.
Сложившееся представление о коклюше как о «детской» болезни, относительная редкость заболевания у взрослых, нетипичное течение коклюша у взрослых, «неотягощенный» эпидемиологический анамнез значительно затрудняют своевременную диагностику заболевания. Между тем в практике любого врача могут встретиться случаи коклюша у взрослых, главной жалобой которых является кашель, который не укладывается в рамки привычных заболеваний. Мучительный, навязчивый, малопродуктивный кашель, не поддающийся антибактериальной, бронхо- и муколитической терапии − это одна из ведущих жалоб при коклюше [12, 16]. В период спазматического кашля он приобретает приступообразный характер с рядом быстро следующих друг за другом выдыхательных толчков, сменяющихся свистящим вдохом – репризой. При этом важно помнить, что репризы бывают только у половины больных. Приступы кашля могут сопровождаться цианозом лица и отделением вязкой прозрачной мокроты и даже рвотой в конце. Рвота после приступа кашля – характерный признак коклюша. Кашель усиливается и учащается в вечернее и ночное время, а также после физической или эмоциональной нагрузки. Число приступов кашля в течение суток может колебаться от единичных до 40–50 и более. Состояние больного между приступами кашля может быть совершенно нормальным, это часто дезориентирует врача в оценке тяжести течения инфекции. И в этом случае лабораторная диагностика коклюша приобретает особое значение, также являясь важным звеном в системе противоэпидемических мероприятий [13].
Кашель у пациентки К. и при первичном обращении, и при динамическом наблюдении носил не типичный для развернутой фазы коклюша характер, что послужило основанием для установления диагноза «бронхит», в дальнейшем – бронхиальной астмы.
Попытки устранения кашля без уточнения природы ошибочны. Наиболее частым подходом является использование мукоактивных препаратов (муколитиков, мукокинетиков, мукорегуляторов). Однако в большинстве случаев подострый кашель при коклюше теряет свою физиологическую целесообразность и не только не способствует разрешению патологического процесса в респираторной системе, но и приводит к развитию осложнений [15].
Противокашлевые средства, воздействующие на центральные механизмы регуляции кашля, применяют для предотвращения формирования стойкого кашлевого рефлекса. Вследствие этого противокашлевые препараты, угнетающие центральные звенья кашлевого рефлекса, получили распространение в пульмонологии как средства симптоматической терапии. Однако их побочные действия (формирование привыкания, опасность развития лекарственной зависимости) стимулировали поиск новых базисных субстанций [18, 19]. В результате длительных исследований было создано новое соединение − комбинированный препарат [18–20].
Данный препарат за счет входящих в него компонентов оказывает действие антител к морфину, разрывает рефлекторную дугу кашля, понижает порог возбуждения ирритантных рецепторов и приводит к противокашлевому эффекту [22]. Кроме того, противокашлевой эффект развивается путем модификации гистамин-зависимой активации Н1-рецепторов и брадикинин-зависимой активации β2-рецепторов, избирательно способствующих снижению возбудимости кашлевого центра в продолговатом мозге, торможению центральных звеньев кашлевого рефлекса. Антитела к брадикинину способствуют подавлению синтеза и высвобождению брадикинина, простагландинов, фактора некроза опухоли α, ряда интерлейкинов и гистамина, уменьшению диапедеза лейкоцитов, снижению болевого эффекта, расслаблению гладкой мускулатуры. Влияя преимущественно на активность гистаминовых рецепторов 1-го и 2-го типов, антитела к гистамину снижают сосудистую проницаемость, гиперпродукцию слизи и гистаминолиберацию. Антибрадикининовые и антигистаминовые эффекты вследствие воздействия на различные механизмы кашлевого рефлекса способствуют уменьшению отека, воспаления, спазма гладкой мускулатуры дыхательных путей, улучшают легочный клиренс, т.е. являются протуссивными – иными словами, оптимизирующими кашель.
В отличие от наркотических анальгетиков препарат не вызывает угнетения дыхания, лекарственной зависимости, не обладает снотворным действием [21].
Заключение
Данный клинический случай показывает, что в рутинной практике врач-терапевт, наблюдая пациента с подострым кашлем, чаще всего предполагает «дежурные» диагнозы, такие как фарингит, ларингит, затяжное течение острого бронхита или дебют бронхиальной астмы. Между тем в практике любого врача могут встретиться случаи коклюша у взрослых, главной жалобой которых является кашель, который не укладывается в рамки привычных заболеваний и не поддается стандартной терапии. Препаратом выбора в таких случаях может препарат, созданный на основе комбинации антител, обладающий комплексным противовоспалительным, противоотечным, антиаллергическим, спазмолитическим и анальгезирующим действиями.
