Введение
Добавочные селезенки встречаются нередко и обычно возникают на 5-й неделе эмбриогенеза в результате нарушения слияния в группах мезодермальных клеток дорсального мезогастрия, приводящего к формированию одного или нескольких отдельно расположенных узелков, не слившихся с основной массой селезенки [1, 2].
Подобные случаи не являются редкостью. По данным 3000 проведенных аутопсий было выявлено 364 добавочные селезенки, из которых 61 обнаружена в хвосте поджелудочной железы – ПЖ [1, 3]. Хотя хвост ПЖ и ворота селезенки являются наиболее распространенными местами эктопии, добавочные селезенки могут обнаруживаться в желудке, тощей кишке и ее брыжейке, а также в яичниках и яичках [1, 3]. Подчеркивается, что корректное распознавание обсуждаемого варианта развития селезенки не всегда бывает успешным [1, 4]. Не проявляя себя клинически, эктопированная в хвост ПЖ ткань селезенки зачастую принимается за опухоль, вследствие чего пациенты могут подвергаться неадекватным хирургическим вмешательствам. Именно поэтому необходимо уметь дифференцировать эктопированную добавочную селезенку (не требующую лечения) с другими сóлидными поражениями ПЖ, подлежащими оперативным вмешательствам.
В данной статье представлен обзор шести клинических наблюдений эктопированной селезенки в хвост ПЖ. Во всех шести случаях, используя комплексный диагностический подход, нам удалось поставить правильный диагноз и избежать неоправданных хирургических вмешательств.
Клинический обзор
С 2016 по 2018 г. мы наблюдали 6 пациентов (4 женщины и 2 мужчины) в возрасте 43–68 лет с эктопированными в хвост ПЖ добавочными дольками селезенки.
Результаты ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости всех шести пациентов свидетельствовали о наличии новообразования в хвосте ПЖ без уточнения его природы, что послужило основой для дальнейших исследований. Четырем из шести пациентов была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ), позволившая однозначно опровергнуть опухолевую природу новообразования. Пятому пациенту с противопоказаниями к проведению МРТ была выполнена компьютерная томография (КТ). Шестому пациенту из-за сложностей трактовки наблюдаемой картины проведено комплексное исследование (КТ и МРТ) с динамическим контролем через 8 месяцев.
В четырх случаях при МРТ отображение эктопированных селезенок полностью соответствовало отображению основной селезенки и было гипоинтенсивным на Т1-томограммах и ИКД (измеряемый коэффициент диффузии)-картах, повышенной интенсивности на Т2-томограммах и на диффузионно-взвешенных изображениях (ДВИ). При внутривенном контрастировании пик накопления контрастного препарата в них отмечался в ранние фазы исследования (артериальную или венозную). При КТ особенности накопления контрастного препарата в эктопированной дольке были аналогичными таковым в основной селезенке. В 3 из 6 случаев добавочные дольки наблюдались также и в воротах основной селезенки.
Клиническое наблюдение 1
В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина обратился мужчина 68 лет, у которого по данным УЗИ при плановом медицинском осмотре по месту жительства выявлено новообразование хвоста ПЖ. Каких-либо жалоб пациент не предъявлял. Уровни маркеров СА (Cancer Antigen)19-9 и РЭА (раково-эмбриональный антиген) были в пределах нормы.
По данным УЗИ в области хвоста ПЖ, определено гипоэхогенное образование с четкими неровными контурами размером около 2,0×2,5 см в поперечнике. С целью уточнения характера выявленного образования пациенту выполнена КТ (от проведения МРТ пациент отказался ввиду клаустрофобии).
При КТ абдоминальной области с внутривенным контрастированием в хвосте ПЖ выявлено округлое объемное образование с четкими контурами и однородной внутренней структурой с КА (коэффициент абсорбции)=+48 HU, которое как при нативном исследовании, так и при внутривенном контрастировании отображалось аналогично ткани основной селезенки (рис. 1 а–г, рис. 2). Именно поэтому данное образование было расценено нами как эктопированная в хвост ПЖ добавочная долька селезенки.
Клиническое наблюдение 2
У пациентки 62 лет с жалобами на умеренно выраженные абдоминальные боли при УЗИ по месту жительства было выявлено новообразование в хвосте ПЖ, расцененное как опухоль. Для уточнения характера изменений и выбора тактики лечения пациентка направлена в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.
С целью дообследования была выполнена МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: в области хвоста ПЖ обнаружено округлой формы образование (около 1,2 см в диаметре) с четкими контурами и однородной структурой повышенной интенсивности в Т2 (рис. 3а), изоинтенсивное в Т1 (рис. 3б), на ДВИ – гиперинтенсивное при всех значениях b-value (рис. 3в), но гипоинтенсивное на ИКД-картах (рис. 3г). Пик накопления контрастного препарата в данном образовании отмечен в артериальную фазу (рис. 4), при этом кривая контрастирования была аналогичной таковой в ткани основной селезенки (рис. 5д–з). Можно отметить, что у данного пациента была еще одна добавочная долька селезенки (расположенная в области ее ворот), которая имела схожую картину с выявленным образованием в ПЖ (головка стрелки, рис. 3а–з).
Клиническое наблюдение 3
В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина поступила женщина 42 лет, у которой, по данным УЗИ, при медицинском осмотре по месту жительства выявлено опухолеподобное образование хвоста ПЖ. При УЗИ органов брюшной полости в НМИЦ данное образование также было расценено как опухоль хвоста ПЖ, однако при обследовании уровни маркеров СА 19-9 РЭА были в пределах нормы.
С целью дообследования пациентке выполнены КТ и МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. При КТ с внутривенным контрастированием дополнительных узловых образований в ПЖ четко не определялось (рис. 5а). При МРТ в области хвоста ПЖ было выявлено образование с четкими контурами размером до 1,0×1,7 см повышенной интенсивности в Т2 (рис. 5б), изоинтенсивное – в Т1 (рис. 5в), на ДВИ – гиперинтенсивное при всех значениях b-value (рис. 5г), а также гипоинтенсивное на ИКД-картах (рис. 5д).
Пик накопления контрастного препарата в данном образовании был отмечен в артериальную фазу (рис. 5е, рис. 6), и оно также было расценено как эктопированная добавочная долька в хвост ПЖ. Пацентке было рекомендовано наблюдение в динамике, и спустя 8 месяцев при повторном обследовании МР-картина образования сохранялась прежней, размер его не изменился, что опровергало его опухолевую природу.
Обсуждение
Эктопированные в хвост ПЖ добавочные дольки селезенки встречаются нередко, но их дифференциальная диагностика с опухолевыми поражениями крайне важна во избежание неадекватных хирургических мероприятий. Высокая частота ложноотрицательных результатов пункционной биопсии (20%) и ее возможные осложнения не позволяют использовать в рутинной практике этот метод верификации [1, 5]. Поэтому применение неинвазивных лучевых методов диагностики следует считать более приемлемым.
При УЗИ добавочная долька селезенки выглядит как округлое гипоэхогенное образование с однородной внутренней структурой. При использовании соответствующих методик внутривенного контрастирования и допплеровского режима выявляются характерные особенности ее кровоснабжения (с чувствительностью 90% и специфичностью 60%) [6–8].
Нативная КТ не позволяет отчетливо визуализировать эктопированную дольку селезенки в хвосте ПЖ. Исследование с внутривенным контрастированием позволяет выявлять наличие новообразования, по особенностям своего отображения отличного от паренхимы ПЖ, однако уточнить его характер (природу) бывает затруднительно.
МРТ с внутривенным контрастированием в сочетании с диффузионно-взвешенной МРТ позволяет наиболее точно выявлять полное соответствие особенностей отображения селезенки с ее эктопированной долькой, что служит основанием для установления корректного диагноза и исключения опухолевой природы обнаруженных изменений.
Заключение
Из трех упомянутых методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ и МРТ) наиболее результативным в дифференциальной диагностике опухолевых новообразований хвоста ПЖ и эктопированной дольки селезенки следует считать МРТ с внутривенным контрастированием в сочетании с методикой ДВИ. Применение данного метода, на наш взгляд, позволяет ставить корректный диагноз и таким образом избегать неоправданных инвазивных мероприятий и хирургических вмешательств.
