Представления о соматизированных депрессиях или депрессивных состояниях, протекающих с жалобами на нарушение соматических функций (сна, аппетита и т. д.) и/или неприятные ощущения в теле, достаточно распространены в современной литературе [5, 8]. Считается, что такие сравнительно легкие аффективные расстройства трудно распознавать [5]. Многочисленные и выраженные соматические жалобы как бы “заслоняют” собой наиболее характерные для депрессии симптомы: сниженное настроение, утрату способности радоваться (ангедония) и т. д. В результате врачи в целом и кардиологи в частности не подозревают о том, что в действительности происходит с пациентом. Да и сами больные не понимают, что у них депрессия. Не случайно такую депрессию нередко называют замаскированным страданием (маскированная депрессия), которое не диагностируется и не лечится должным образом [7]. В результате недостаточно изучен даже вопрос о том, насколько часто соматизированные, или маскированные, депрессии встречаются в кардиологической практике. В связи с этим представляется актуальным обратиться к базе данных программы ПАРУС (Пирлиндол в терАпии депРессий У Соматических больных) * [2, 4]. Это анкетное исследование больных депрессией проводилось в различных медицинских учреждениях восьми регионов России (Ростовской, Волгоградской, Челябинской, Томской и Иркутской областях, Краснодарского и Пермского краях, Республике Коми).
Материал и методы
База данных ПАРУСА помимо демографических сведений содержит информацию об ответах больных на 20 вопросов шкалы депрессий Центра эпидемиологических исследований США CES-D (Center for Epidemiologic Studies-Depression) [1]. Кроме того, в ней содержатся результаты тестирования больных с помощью опросника общих симптомов (ООС). Эта методика, состоящая из 48 симптомов, содержит 45 соматических жалоб [4].
Из числа пациентов, участвовавших в программе ПАРУС, были отобраны больные, наблюдавшиеся кардиологами. Они составили основную группу. В контрольную группу (сравнения) вошли пациенты, наблюдавшиеся врачами других специальностей. Для выявления особенностей депрессий группы сопоставляли по общей сумме баллов шкалы CES-D [1], а также характеру ответов на 20 вопросов этой методики, отражающих основные проявления депрессии. При этом учитывали, что ответы оцениваются в баллах в соответствии с частотой возникновения жалобы: 0 – очень редко или никогда, 1 – иногда, 2 – значительную часть времени, 3 – практически все время. Причем некоторые из вопросов методики (например, “я надеюсь на хорошее будущее”) формулируются таким образом, что предусматривают обратный расчет баллов: 3 –очень редко или никогда, 2 –иногда, 1 –значительную часть времени, 0 –практически все время.
Сравнивали также общее число соматических жалоб из ООС у одного больного. Сопоставляли выраженность отдельных жалоб. При этом учитывали, что они ранжируются в баллах в соответствии с частотой возникновения: 0 – не беспокоят, 1 – редко, 2 – часто, 3 – постоянно [4]. Сравнение осуществлялось с помощью ANOVA. Вычисления проводили с помощью программы Statistica for Windows (StatSoft Inc. 1995–1999).
Результаты
Из 2327 пациентов, участвовавших в программе ПАРУС, были отобраны 466 больных, из них 142 (30,5 %) – мужчины и 342 (69,5 %) – женщины, средний возраст составил 52,4 ± 13,2 года, наблюдавшихся кардиологами по поводу сердечно-сосудистой патологии. Артериальная гипертензия (АГ) выявлена в 380 (81,5 %) случаях, хроническая сердечная недостаточность – в 125 (26,8 %), нарушения ритма и проводимости сердца – в 123 (26,4 %), стабильная стенокардия напряжения – в 112 (24,0 %), острый инфаркт миокарда – в 80 (17,2 %), постинфарктный кардиосклероз – в 61 (13,1 %) и атеросклеротический кардиосклерз – в 58 (12,4 %) случаях. Кроме этого у больных диагностировали различные сопутствующие заболевания, чаще дорсопатию – 219 (47,0 %), дисциркуляторную энцефалопатию – 113 (24,2 %), синдром вегетативной дистонии – 93 (20,0 %).
Контрольную группу составил 1861 пациент – 518 (27,8 %) мужчин и 1343 (72,2 %) женщины. Их наблюдали врачи разных специальностей (неврологи, терапевты, гастроэнтерологи, пульмонологи и др.). Средний возраст составил 52,4 ± 13,2 года. Среди диагнозов у этих больных чаще встречались дорсопатия – 943 (50,7 %), АГ – 891 (47,9 %), дисциркуляторная энцефалопатия – 504 (27,1 %), синдром вегетативной дистонии – 413 (22,2 %), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 285 (15,3 %), хроническая обструктивная болезнь легких – 236 (12,7 %).
Обе группы незначительно, хотя и достоверно, различались по сумме баллов шкалы CES-D. Так, в основной группе этот показатель составил 23,2 ± 3,0 балла, а в контрольной – 23,6 ± 3,2 (p = 0,04). Данные сравнения больных по ответам на отдельные вопросы CES-D свидетельствуют о несколько большей тяжести депрессии в контрольной группе (табл. 1).
Таблица 1. Сравнение ответов основной и контрольной групп на вопросы CES-D.
Так, у пациентов, не наблюдавшихся кардиологами (контрольная группа), достоверно чаще встречались четыре жалобы (вопросы № 9, 15, 19 и 20): на слабость (утрату сил), неудачно сложившуюся жизнь (ее пессимистическую переоценку), неприязненное отношение окружающих (т. н. идеи отношения). В основной группе больше были выражены переживания, отраженные в единственном вопросе (№ 10) и связанные с беспокойством, а также страхом.
Между группами не установлено различий по общему числу соматических жалоб (любой выраженности) у одного больного (23,9 ± 9,1 против 23,1 ± 9,4, p = 0,09). Однако пациенты, наблюдавшиеся кардиологами, существенно отличались от больных, наблюдавшихся у других специалистов, по набору соматических симптомов (табл. 2). В основной группе значимо чаще встречались жалобы на “боли в сердце”, “сердцебиение”, “перебои в сердце”, “сухость во рту”, “одышку”, “нехватку воздуха”, “учащенное мочеиспускание”, “затрудненное мочеиспускание”, “холод в конечностях”. Для контрольной группы характерными жалобами были следующие: “боли в шее”, “боли в животе”, “тошнота”, “запор”, “понос”, “сухость кожи”, “жжение кожи”, “стягивание кожи” и “зуд”.
Таблица 2. Сравнение основной и контрольной групп по выраженности соматических жалоб из ООС.
Обсуждение
Полученные данные не соответствуют представлениям о том, что депрессии в кардиологической практике носят соматизированный характер. Хотя эти депрессивные состояния чуть более легкие, общее число соматических жалоб (любой выраженности) у больных, наблюдавшихся кардиологами, не отличается от соответствующего показателя у остальных пациентов.
Однако 23 соматические жалобы у пациентов – это довольно много. Так, может быть, депрессии в кардиологической практике все же носят соматизированный характер? Это положение будет справедливым, если множественные и выраженные соматические жалобы в равной мере свойственны любым депрессивным состояниям, наблюдающимся в общей медицине. Тогда отсутствие различий между группами объясняется преобладанием соматизированных депрессий в рассматриваемом сегменте медицинской помощи, а авторы статьи просто неправильно выбрали контрольную группу. В пользу такого предположения на первый взгляд свидетельствуют и данные тестирования пациентов с помощью CES-D (табл. 1). В обеих группах преобладает легкая депрессия (< 26 баллов) [1]. При этом типичные для депрессивных состояний жалобы на сниженное настроение (вопросы № 3, 6), безнадежность (№ 8), проявления ангедонии (№ 12 и 16), как правило, возникают лишь время от времени (оценка, близкая к 1 и 2 баллам, свойственная вопросам, предусматривающим прямую и обратную оценку соответственно).
Однако принять рассмотренное предположение за истину мешает следующее соображение. Не только ”депрессивные”, но и соматические жалобы возникают не так уж часто (табл. 2). Во всяком случае выраженность подавляющего большинства из них (за исключением № 1 – головная боль, № 15 – повышенная утомляемость, № 16 – упадок сил, № 17 – вялость) оценивается приблизительно в один балл или даже ниже. Иными словами, эти нарушения возникают редко или очень редко. Соответственно, они никак не могут “оттеснять” на второй план основные симптомы депрессии, пусть даже и легкие, возникающие время от времени. В этой ситуации вряд ли можно говорить о наличии у больных, наблюдающихся в кардиологии, “соматизированного”, или “маскированного”, депрессивного состояния.
Тогда как можно охарактеризовать депрессии у пациентов, наблюдающихся кардиологами? Ответ на этот вопрос лежит в плоскости анализа межгрупповых различий в клинике депрессивных состояний. Действительно депрессии в кардиологической практике отличает бoльшая выраженность тревоги (беспокойства, страхов). Соответственно, эти депрессивные состояния являются скорее тревожными. На это указывает и характер соматических жалоб. Они в значительной мере напоминают симптомы кардиальных панических атак (“сердцебиение, учащенный пульс”, “ощущение нехватки воздуха, одышка”, “удушье или затрудненное дыхание”, “боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки”, “ощущение онемения или покалывания в конечностях”) [5]. Эти нарушения являются по своей сути эпизодическими приступами острой тревоги и часто наблюдаются в структуре различных психических расстройств (включая тревожные депрессии).
Однако характеристика депрессий в кардиологической практике лишь в качестве тревожных вряд ли будет полной. Ведь те же соматические жалобы напоминают хорошо известные проявления гипертонических кризов [5]. И это вполне понятный результат исследования, если учесть, что АГ является преобладающим диагнозом в основной группе. Таким образом, налицо “двойственное” положение рассматриваемых жалоб. Они могут быть одновременно отнесены к симптомам, свойственным как для психической, так и для соматической патологии. Соответственно, их можно назвать “общими” (отсюда название: “Опросник общих симптомов”, или ООС) или “психосоматическими”. В итоге депрессивные состояния у больных в кардиологической практике являются скорее “тревожными” или “психосоматическими”, нежели “соматизированными” и “маскированными”.
Полученные в настоящем исследовании результаты вполне соотносятся с данными других работ. В них указывается, что ассоциации между тревогой и депрессией носят более тесный характер по сравнению с взаимосвязями депрессии и соматизированных симптомов [10]. Кроме того, рассматриваемые результаты могут быть объяснены и с патогенетических позиций. Принято считать, что активность серотониновой системы тесно связана с адаптацией поведения человека к изменчивым физическим (например, продолжительности светового дня) и социальным (например, социальному положению) средовым факторам [9]. Снижение (или угроза снижения) социального статуса больного в связи с развитием сердечно-сосудистого заболевания может сопровождаться падением активности серотониновой системы. При этом формируется клиническая картина тревожной депрессии. Далее в дело вступают известные реципрокные соотношения между серотониновой и норадреналиновой системами. Падение активности первой сопровождается усилением деятельности второй. Возможно, именно с этим связано развитие панических атак. Если бы подавляющее большинство обследованных пациентов не страдали при этом АГ, дело бы этим и ограничивалось. Но рост активности норадренергической системы у больных АГ сопряжен с развитием гипертонических кризов и неблагоприятным (т. н. кризовым) течением заболевания [3]. В итоге соматические жалобы отражают тесное взаимовлияние психической и соматической патологии и по своей сути являются психосоматическими.
Представленные данные позволяют сформулировать рекомендации по использованию антидепрессантов для лечения депрессий в кардиологической практике. Так, предпочтение должно быть отдано препаратам, восстанавливающим активность серотониновых нейронов головного мозга, например селективным ингибиторам обратного захвата серотонина, или СИОЗС (флуоксетину, пароксетину, сертралину, флувоксамину, циталопраму, эсциталопраму) [6]. При выборе конкретного антидепрессанта из числа СИОЗС следует учитывать, что многие из них обладают различными “дополнительными” фармакологическими свойствами [9]. Последние способствуют увеличению активности препарата при депрессиях, выходящих за рамки тревожных. В то же время они создают и определенные проблемы, связанные с формированием “лишних” побочных эффектов. Поэтому при лечении легких тревожных депрессий в кардиологической практике можно ограничиться наиболее селективным антидепрессантом из группы СИОЗС –эсциталопрамом. Этот препарат к тому же представлен в России не только в виде брендовой, но и в генерической форме (Селектра), использование которой может повысить доступность антидепрессивной терапии для широкого круга кардиологических больных. Очевидна также важность осуществления такого лечения, связанная с психосоматическим характером рассмотренных расстройств. По сути антидепрессивная терапия у изученных больных будет способствовать не просто редукции сопутствующего психического расстройства, но и коррекции проявлений сердечно-сосудистой патологии.
* Авторы выражают благодарность Группе изучения программы ПАРУС (ГИПП) за предоставленную возможность использовать базу данныхэтого исследования.
Информация об авторах:
Кикта Сергей Викторович – кандидат медицинских наук,ФГУ “Поликлиника № 3” УД Президента РФ.
Тел. 8 (495) 680-29-83;
Дробижев Михаил Юрьевич – доктор медицинских наук, ГОУ ВПО НИЦ“Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ.
E_mail: dmyu2001@mail.ru
