Депрессия и деменция – два самых частых психопатологических синдрома пожилого возраста. Деменция выявляется среди 4–8 % лиц пожилого возраста, клинически значимые когнитивные нарушения – среди 10–15 % пожилых пациентов, депрессивные симптомы той или иной выраженности – среди 10–25 % лиц старше 65 лет [1, 2, 6]. В руководствах, посвященных когнитивным нарушениям,
депрессия чаще всего обсуждается как причина ошибочной диагностики деменции (т. н. депрессивная псевдодеменция), однако взаимоотношения между депрессией и деменцией гораздо сложнее. В статье рассмотрены некоторые практические аспекты этой проблемы.
Когнитивные нарушения у больных депрессией
Нарушение концентрации внимания и замедленность мыслительной деятельности относятся к числу классических признаков депрессии [1]. Более того, пожилым пациентам с депрессией свойственны настойчивые жалобы на когнитивные проблемы (например, на рассеянность или забывчивость) и
опасения возможного развития слабоумия. В ряде исследований показано, что пациенты с депрессией выполняют нейропсихологические тесты на внимание, память, психомоторные и зрительно-
пространственные функции, речевую активность и т. д. хуже, чем люди, не страдающие депрессией [16, 19].
Однако эти данные не учитывают неоднородность популяции пациентов с депрессией. При комплексной оценке когнитивных функций у значительной их части, несмотря на частые когнитивные жалобы, не отмечается сколько-нибудь существенных отклонений от возрастной нормы [15]. У другой части пациентов отмечается флуктуирующее ограничение выполнения тестов, требующих усилия и мотивации. Таким пациентам проще ответить “не знаю”, “не помню”, чем напрягать внимание, пытаясь выполнить задание, иногда весьма простое, например повторить услышанный ряд цифр. Вместе с тем
они могут легко выполнить более сложные, но “интересные” тесты на память или мышление, если те не будут требовать от них интеллектуальных усилий. При общей низкой речевой активности такие пациенты могут неожиданно припоминать редкие (низкочастотные) слова, не забывают задание, им не свойственны неправильные импульсивные ответы. Они нередко предъявляют настойчивые жалобы на когнитивные проблемы и склонны агравировать когнитивный дефицит, тогда как пациентам с деменцией, наоборот, свойственна тенденция к диссимуляции. В строгом смысле слова подобные отклонения не могут рассматриваться как истинные когнитивные нарушения и скорее отражают аффективные расстройства (“депрессивная псевдодеменция”) [19, 23, 33, 37].
Вместе с тем среди немалой части пожилых пациентов с депрессией выявляется объективный когнитивный дефицит, который нельзя объяснить неадекватным усилием или недостаточной мотивацией. Когнитивный дефицит может иметь различный профиль, причем у большинства преимущественно страдают нейродинамические и регуляторные когнитивные функции, включа
ющие скорость реакции, концентрацию и устойчивость внимания, планирование и выполнение последовательных, многоэтапных действий. Особенно показателен в подобных случаях профиль нарушения памяти: снижается отсроченное воспроизведение, тогда как узнавание и опосредованное воспроизведение остаются сохранными. Общий уровень интеллекта, праксис, ориентация во времени, гнозис и другие операциональные функции существенно не страдают, а данный когнитивный дефицит можно рассматривать как умеренное когнитивное расстройство [26, 28].
При применении антидепрессантов и достижении эутимии возможна полная нормализация когнитивных функций. В этом случае связь когнитивных нарушений непосредственно с депрессией более очевидна, но нередко когнитивные нарушения персистируют, несмотря на нормализацию аффективного статуса [21, 28, 32].
“Депрессия плюс”
Данная ситуация особенно часто наблюдается при позднем начале депрессии и может объясняться тем, что нейропсихологический дефект не столько отражает влияние депрессии на когнитивную сферу, сколько представляет собой параллельно развивающееся когнитивное расстройство, которое может быть обусловлено тем же органическим поражением мозга, что и депрессия. Данное состояние
можно определить как своего рода “депрессия плюс”.
Причиной “депрессии плюс” часто называют ишемическое поражение перивентрикулярного белого и подкоркового серого вещества, которое может вызывать дисфункцию фронтростриарных кругов и их лимбических связей (“сосудистая депрессия”). В некоторых исследованиях более чем у 90 % пациентов с началом депрессии в пожилом возрасте при нейровизуализации выявляются cосудистые изменения. Сосудистая депрессия отличается от первичной (идиопатической) более частыми когнитивными нарушениями регуляторного типа, более выраженными функциональными нарушениями, относительной резистентностью к антидепрессантам. Вместе с тем выраженность депрессивной симптоматики обычно не коррелирует с тяжестью сосудистой патологии мозга [9–11, 34].
“Депрессия плюс” может быть также начальной стадией развития дегенеративных заболеваний, вовлекающих префронтальную или поясную кору, лимбические и подкорковые структуры. Отмечена взаимосвязь “дегенеративной депрессии” с ортостатической гипотензией, которая может объяснить
наличие сосудистых изменений у таких больных [25].
Наличие у пациентов с депрессией когнитивных нарушений, особенно персистирующих после достижения эутимии, значительно повышает риск развития у них деменции в последующем – по мере прогрессирования органического поражения головного мозга [21, 38].
Депрессия как продромальная фаза деменции
В ряде проспективных исследований показано, что у пациентов с депрессией риск развития деменции повышен в 1,5–5,0 раз. Уже упоминалось, что деменция чаще всего развивается в случаях, когда депрессия впервые возникает в пожилом возрасте и имеет органический процесс в своей основе. В подобных случаях можно полагать, что депрессия развивается на более ранней стадии органического поражения, тогда как деменция – на более поздней. По крайней мере подобное развитие событий показано на модели цереброваскулярного заболевания. Показано, что симптомы депрессии могут опережать признаки деменции в рамках неуклонно развивающегося заболевания на несколько лет. С этой точки зрения депрессию, по крайней мере дебютирующую в пожилом возрасте, правильнее рассматривать как продром, а не фактор риска развития деменции [17, 18, 20, 36].
Депрессия как фактор риска деменции
Более противоречивы данные о вероятности развития деменции у пациентов с более ранним началом депрессии – в молодом или среднем возрасте (до 60 лет). Согласно результатам одних исследований, депрессия в этом случае не повышает риск развития деменции в пожилом возрасте. Согласно другим
исследованиям, повышенный риск развития деменции прослеживается на протяжении всей последующей жизни, причем он может увеличиваться при повторяющихся эпизодах депрессии. Так, после 4 эпизодов депрессии риск деменции возрастал примерно в 2 раза, тогда как после 5 и более эпизодов – более чем в 3 раза. Предполагают, что повышенный риск когнитивных нарушений может объясняться гиперсекрецией кортизола и ассоциированным с этим уменьшением объема гиппокампа,
активизацией нейровоспалительного процесса в головном мозге, сопряженной с отложением в мозге амилоида, а также недостаточной продукцией трофических факторов. С другой стороны, в различных исследованиях неоднократно отмечалось, что депрессия влияет на риск сосудистой деменции в большей степени, чем на риск ее дегенеративных форм [12, 13].
Со сходных позиций можно оценивать и данные исследований, показывающих, что при наличии депрессии конверсия умеренного когнитивного расстройства в деменцию происходит быстрее и чаще, чем в ее отсутствие [6, 20, 24]. Показано, что признаки депрессии, по данным разных исследований, выявляются примерно у четверти пациентов с умеренным когнитивным расстройством. По данным P.J. Modrego и соавт., за 5-летний период наблюдения деменция альцгеймеровского типа развилась у 85 % пациентов с умеренным когнитивным расстройством амнестического типа, имевших признаки депрессии, и лишь у 32 % пациентов, не имевших депрессии [24]. Однако данные результаты можно объяснить не только тем, что депрессия “подталкивает” развитие основного патологического процесса, ведущего к деменции, но и тем, что она “приближает” дебют деменции, “подтачивая” когнитивный резерв, который позволяет компенсировать до определенного времени нарастающий нейропсихологический дефект.
Депрессия у больных деменцией
В среднем признаки депрессии выявляются у трети пациентов с деменцией, т. е. чаще, чем в популяции лиц того же возраста, не страдающих деменцией. Вместе с тем показатели частоты
депрессии зависят от нозологической формы и тяжести деменции, а также диагностических критериев депрессии. При болезни Альцгеймера депрессия, по-видимому, встречается несколько реже (15–20 %), тогда как при деменциях, связанных с вовлечением подкорковых (подкорково-лобных) структур
(деменция с тельцами Леви, болезнь Паркинсона с деменцией, сосудистая деменция), – чаще (30–50 %) [3, 4]. Согласно широко распространенной точке зрения, по мере прогрессирования деменции склонность к развитию депрессии уменьшается, т. к. снижается критика пациентов к своему состоянию. В подтверждение этого мнения можно привести данные R. Robinson (2006), который показал, что депрессия у пациентов, перенесших инсульт, развивается только среди 8 % пациентов с оценкой по MMSE (Mini-Mental State Examination) ниже 23 баллов и в 2 раза чаще у пациентов с оценкой выше 23
баллов [32].
В то же время частота депрессии у пациентов с болезнью Альцгеймера увеличивается по мере прогрессирования деменции: по данным Apostolova и Cummings (2007), на стадии легкой деменции депрессия отмечается у 10 % пациентов, на стадии умеренной деменции – у 40 % и на стадии тяжелой деменции – у 60 % пациентов. Данные цифры указывают на увеличение распространенности депрессии, однако заболеваемость депрессией остается примерно одинаковой на протяжении всего заболевания [11]. Таким образом, с увеличением тяжести деменции вероятность возникновения депрессии дополнительно не увеличивается. Выраженная депрессия, как правило, начинается до начала деменции, тогда как после появления признаков деменции чаще возникают “малые”, иногда
субсиндромальные, формы депрессии или дистимия. Повышенный риск развития депрессивного синдрома у пациентов с прогрессирующей деменцией, по-видимому, не связан с психологической реакцией на когнитивные нарушения и нарастающую беспомощность, а отражает экспансию органического поражения головного мозга, захватывающего структуры, критические для развития депрессии. Показано, что депрессия при болезни Альцгеймера коррелирует с гипометаболизмом в лобной и передней поясной коре. По другим данным, развитие депрессии при деменции обусловлено вовлечением моноаминергических систем, прежде всего норадренергической и серотонинергической,
что вызвано повреждением голубоватого пятна и ядер шва [11, 18, 22].
О наличии депрессии у пациента с деменцией свидетельствуют симптомы, связанные с активным переживанием, в частности угнетенное настроение, настойчивые жалобы на снижение памяти или соматические проблемы, пессимистические мысли, чувства безнадежности и беспомощности, преследующие пациента мысли о смерти [29]. Вместе с тем деменция маскирует проявления депрессии, видоизменяя ее внешнее выражение. Реже встречаются глубокая меланхолия, менее выражены суточные или сезонные колебания настроения. С другой стороны, многие симптомы, традиционно рассматриваемые как классические проявления депрессии, например утрата интереса к происходящим событиям и своим увлечениям, неспособность получать удовольствие (ангедония), социальная
изоляция, психомоторная заторможенность, нарушение сна, утрата аппетита и снижение массы тела, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания, могут объясняться либо напрямую когнитивными нарушениями, либо другими психопатологическими синдромами, связанными с деменцией. Нередки случаи, когда основным проявлением депрессии у пациентов с деменцией служат вспышки агрессии, раздражительность, негативизм, самоизоляция, отказ от еды. По мере прогрессирования деменции картина депрессии может подвергаться трансформации, выраженность
собственно аффективных симптомов может уменьшаться, тогда как психомоторная заторможенность и апатия, а c другой стороны – склонность к ажитации могут нарастать [30].
Применение антидепрессантов больными с когнитивными
нарушениями
У пациентов с деменцией депрессия способствует нарушению поведения, снижает степень бытовой независимости, усугубляет нагрузку на ухаживающих лиц и в конечном итоге повышает смертность. Применение антидепрессантов может уменьшать аффективные и поведенческие расстройства, улучшать качество жизни родственников. Хотя уменьшение симптомов депрессии у больных деменцией может не столь существенно отражаться на функциональном статусе, как у пациентов с первичной депрессией. К сожалению, адекватная терапия антидепрессантами проводится менее чем у четверти пациентов с деменцией и депрессией.
С другой стороны, в ряде исследований показано, что эффект антидепрессантов у пациентов с когнитивными нарушениями и деменцией снижен (отсрочен, нестабилен) по сравнению с пациентами без когнитивных нарушений. У пациентов с когнитивными нарушениями чаще отмечаются рецидивы
депрессии, что требует более активной и длительной терапии, включающей нетолько лекарственные средства, но и психотерапевтическую помощь.
Вместе с тем данные о влиянии антидепрессантов на когнитивные функции, даже при восстановлении эутимии, разноречивы. Применение антидепрессантов может позитивно влиять на когнитивные функции при умеренном когнитивном расстройстве и ранней стадии деменции, однако в долгосрочной
перспективе, по-видимому, не влияет на траекторию когнитивного снижения у пациентов с уже развившейся деменцией. В эксперименте показано, что некоторые антидепрессанты позитивно
влияют на пластические процессы в гиппокампе, но приводит ли это к реальному улучшению когнитивных функций и улучшает ли долгосрочный прогноз, остается неясным.
С учетом роли холинергической денервации коры в развитии как дегенеративной, так и в части случаев сосудистой деменции применение антидепрессантов с холинолитическим эффектом (в первую очередь большинство трициклических препаратов) представляется неприемлемым. Наиболее часто в качестве средств первого ряда лечения депрессии у пациентов с деменцией рекомендуют имеющие
благоприятный профиль безопасности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
При выборе препарата следует учитывать сопутствующие заболевания и возможность лекарственного взаимодействия, а его дозу нужно подбирать путем медленного титрования (см. таблицу).
Таблица. Лечение депрессии у пациентов с деменцией: выбор препарата в зависимости от сопутствующих состояний.
Важно учитывать, что положительная реакция на антидепрессант у пожилых развивается медленнее, чем в молодом возрасте, – первые признаки улучшения могут появляться через 4–10 недель лечения. После достижения эффекта лечение должно продолжаться в эффективной дозе минимум в течение 6–12 месяцев.
Для пациентов с деменцией оправданна комбинация антидепрессанта с ингибитором холинэстеразы или мемантином, которые улучшают не только когнитивные, но и аффективные функции. Возможна также комбинация антидепрессанта с препаратами, имеющими нейротрофический потенциал
или являющимися предшественниками ацетилхолина. При резистентной депрессии и наличии психотических нарушений необходимо добавлять нейролептик – как правило, атипичный.
Некоторые практические рекомендации
Таким образом, у пожилых лиц депрессия и деменция часто сочетаются, взаимно усиливая влияние на повседневную жизнь пациента. Не вызывает сомнений, что ошибочная диагностика деменции у пациента с депрессией –грубая ошибка, лишающая его эффективной терапии. Но не менее груба
ошибка нераспознавания у пациента ранней деменции, “замаскированной” более явными признаками депрессии. При этом исключительно важно подчеркнуть, что в клинической практике ошибочная диагностика депрессии у пациента с развивающейся деменцией встречается чаще, чем ошибочная
диагностика деменции у пациента с депрессией. Чтобы избежать ее, следует в каждом случае депрессии, возникшей в пожилом возрасте, подозревать развивающуюся деменцию и проводить нейропсихологический скрининг. Следует помнить, что у пациентов с депрессией в анамнезе повышен риск деменции и очередное ухудшение психического статуса может быть связано не только с предсказуемым рецидивом депрессии, но и с когнитивным снижением. Важность ранней диагностики деменции трудно переоценить, т. к. это открывает дорогу для эффективной базисной терапии деменции, включающей ингибиторы холинэстеразы и/или антиглутаматергические средства, которые позволяют на более или менее длительный срок стабилизировать психический статус, поддерживать бытовую независимость и отсрочивать момент развития беспомощности.
С другой стороны, с учетом высокой частоты симптомов депрессии у пациентов с деменцией им необходим регулярный скрининг на депрессию. В любом случае быстрого ухудшения психического статуса наряду с другими возможностями (интеркуррентное заболевание, дегидратация, передозировка лекарственных препаратов и т. д.) врач должен иметь в виду депрессию. Диагностика депрессии облегчается с помощью таких шкал, как Гериатрическая или Корнельская шкала депрессии (последняя специально предназначена для пациентов с деменцией и опирается на информацию, получаемую от их близких). Алгоритм ведения пациентов с когнитивными и аффективными нарушениями представлен на рисунке.
