Синдром хронической усталости (СХУ) – одна из самых распространенных патологий нашего времени, главным признаком которой является немотивированная выраженная общая слабость, на длительное время выводящая человека из активной повседневной жизни. Впервые такие разнообразные симптомы, как хроническая (рецидивирующая, но всегда изнуряющая) усталость, мышечноскелетные боли, нарушение сна, ухудшение кратковременной памяти и концентрации, головная боль, были объединены в единый синдром под названием «неврастения» в 1860 г. George Beard [1]. Как самостоятельное заболевание СХУ впервые был выделен в 1988 г. Центром по контролю заболеваний (The Centers for Disease Control – CDC, Атланта, США).
В последние годы он определен в качестве отдельной нозологической единицы (код МКБ10 D86.9). В различных странах СХУ известен под различными названиями: синдром поствирусной астении, синдром хронической усталости и иммунной дисфункции, миалгический энцефаломиелит [2]. Долгое время трактовка этого заболевания носила дискуссионный характер.
Распространенность СХУ среди взрослого населения колеблется от 0,007 до 2,8% [3–5] и зависит от различных дефиниций [6], целевой группы населения и используемых методов исследования [7]. Так, по данным двух крупномасштабных исследований в США, частота СХУ составила 0,23–0,42% [5, 8]. СХУ в 2 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин, а также у лиц с низким уровнем образования и профессионального статуса [5]. По данным [5], частота СХУ у женщин составляет 522 случая на 100 тыс. населения, у мужчин – 291. Норвежские исследования, проведенные в 2008–2012 гг., показали 2 пика в заболеваемости у обоих полов: в 10–19 и 30–39 лет [9]. Не выявлено зависимости СХУ от географического местоположения страдающих им лиц [10]. Эмоциональная неустойчивость связана с повышенным риском развития СХУ; проведенные исследования позволяют предполагать важную роль генетических факторов [11]. Популяционные исследования также связывают возникновение СХУ с повышенным стрессом и преморбидным фоном индивидуумов [11, 12].
Причины СХУ до настоящего времени остаются неизвестными. В течение многих лет считалось, что СХУ скорее всего является результатом специфического ответа на инфекцию. Резкое появление симптомов и то, что многие пациенты испытывают усталость после различных инфекций, подтверждает эту теорию. Имеются также сообщения о высокой частоте выявления при СХУ повышенных титров антител к конкретным, но различным инфекционным агентам [13]. В качестве этиологических агентов СХУ были предложены вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, вирусы простого герпеса I, II, VI типов, вирус Коксаки, вирус гепатита С, энтеро-, ретровирус [14]. Однако на сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что СХУ является результатом определенной инфекции [15]. В большинстве исследований в качестве основных этиологических причин заболевания называют снижение церебрального кровотока в определенных участках головного мозга [16–19], повышение уровня лактата в цереброспинальной жидкости [20], нарушение ритма выделения кортизола и снижение его количества в крови больных в связи с нарушением функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [21–23], уменьшение уровня мозгового нейротрофического фактора (BDNF) [24, 25], изменения в серотонинергической нейромедиаторной системе [26–28], активацию системы цитокинов мозга [29, 30].
Многочисленные данные указывают на роль иммунологических нарушений при СХУ [31]. В литературе среди объективных показателей описывают снижение уровня иммуноглобулина G за счет прежде всего G1- и G3-классов, числа лимфоцитов с фенотипом CD3 и CD4, естественных киллеров, повышение уровня циркулирующих комплексов и антивирусных антител разного типа, повышение концентраций β-эндорфина, интерлейкина-1 и интерферона, а также фактора некроза опухолей [32].
Некоторыми исследователями отмечено наличие при СХУ разбалансировки вегетативной нервной системы. M. Pagani и соавт. (1999) показали, что при СХУ наблюдается превалирование симпатической стимуляции из синоатриального узла в покое и снижение ответа сердечной мышцы на возбуждающие стимулы [33]. Получены данные о недостатке у лиц с СХУ эндорфинов и других нейротрансмиттеров.
Важную роль в патогенезе СХУ играет дефицит магния. Значительная часть магния (39%) находится внутри клеток, причем около 80–90% внутриклеточного магния образуется в комплексе с АТФ. Магний является кофактором более 300 ферментов, регулирующих различные функции организма [34]. Он играет ведущую роль в энергетическом, пластическом и электролитном обменах, выступает в качестве регулятора клеточного роста, необходим на всех этапах синтеза белка. Считают, что симптомы СХУ, по крайней мере частично, являются следствием нарушения клеточного метаболизма [35]. Для выработки АТФ необходимо несколько нутриентов, в т.ч. магния, яблочной кислоты и активных форм витамина В. Недостаток этих ингредиентов способствует переключению метаболизма на менее эффективный анаэробный путь [36]. Это в свою очередь способствует патологическому нарастанию уровня молочной кислоты даже после небольшого физического напряжения, что клинически проявляется усталостью, слабостью, болью и мышечными спазмами.
Ряд исследований показывает, что центральную роль в развитии СХУ играет оксидативный стресс [37–39], который приводит к повреждению наиболее важных полимеров: нуклеиновых кислот, белков и липидов клеточных мембран, полиненасыщенных жирных кислот; инактивации эндогенного оксида азота (NO) с образованием токсичных пероксинитритов. Недавние исследования показали, что пациенты с СХУ имеют более низкие уровни плазменного трансферрина и более высокую окисляемость липопротеидов [40]. M.L. Pall и J.D. Satterlee [41] считают, что порочный клеточный цикл с избыточным накоплением нитрита азота, продуктов его окисления, пероксинитрита лежит в основе проявлений СХУ.
К типичным факторам риска развития СХУ относятся неблагоприятные экологогигиенические условия проживания; частые и длительные стрессы, приводящие к дезадаптации, нарушению физиологической реакции на стресс; однообразная напряженная работа; гиподинамия при избыточном нерациональном питании; отсутствие жизненных перспектив и широкого круга интересов в жизни.
Для диагностики СХУ используются критерии Центра контроля за заболеваниями (США), которые включают комплекс больших, малых и объективных критериев [42, 43]. Диагноз СХУ устанавливается при наличии больших критериев, а также малых симптоматических критериев: 6 (или больше) из 11 симптоматических критериев и 2 (или больше) из 3 (объективных) критериев или 8 (или больше) из 11 симптоматических критериев.
Большие критерии:
- немотивированная усталость и снижение работоспособности, двигательной активности (не менее чем на 50%) у ранее здоровых людей в течение последних 4 месяцев у взрослых и 3 месяцев у детей;
- исключение других причин или болезней, которые могут вызывать хроническую усталость.
Малые критерии:
- повышение температуры тела до 38°С;
- боли, першение в горле;
- небольшое увеличение (до 0,3–0,5 см) и болезненность шейных, затылочных и подмышечных лимфатических узлов;
- необъяснимая генерализованная мышечная слабость;
- миалгии;
- полиартралгии;
- периодические головные боли нового, необычного для больного характера;
- быстрая физическая утомляемость с последующей продолжительной (более 24 часов) усталостью;
- расстройства сна (гипо- или гиперсомния);
- нейропсихологические расстройства (фотофобия, снижение памяти и невозможность концентрации внимания, повышенная раздражительность, депрессия);
- быстрое развитие (в течение часов или дней) всего симптомокомплекса.
Объективные критерии:
- субфебрильная лихорадка;
- неэкссудативный фарингит;
- пальпируемые шейные или подмышечные лимфоузлы (до 2 см в диаметре).
К возможным осложнениям СХУ, делающим прогноз при этом заболевании достаточно серьезным, относятся депрессия, выраженные когнитивные нарушения, социальная дезадаптация, потеря трудоспособности, побочные эффекты и реакции вследствие медикаментозной терапии.
Больные с жалобами на необъяснимую усталость нуждаются в детальном и углубленном обследовании. Это необходимо не только для исключения других причинных заболеваний, но и для выбора тактики лечения. Диагноз СХУ может быть поставлен только при исключении множества других заболеваний.
Лечение пациента с СХУ должно быть рациональным и комплексным. Одним из важных условий лечения являются соблюдение охранительного режима и постоянный контакт больного с лечащим врачом [44–49]. В программу лечения СХУ в обязательном порядке должны включаться нормализация режима отдыха и физической нагрузки; разгрузочно-диетическая терапия; препараты витаминов В1, В6, В12 и С; общий или сегментарный массаж совместно с гидропроцедурами и лечебной физкультурой; аутогенная тренировка или другие активные методы нормализации психоэмоционального фона, психотерапия; иммунокорректоры общего плана с адаптогенным эффектом; иные вспомогательные средства (дневные транквилизаторы, энтеросорбенты, ноотропные средства, антигистаминные средства при наличии аллергии).
Всем больным СХУ рекомендуются обязательные ежедневные пешие прогулки в течение 2–3 часов, курсы ЛФК, массаж, гидротерапия и аутогенная тренировка, поскольку последняя, как и другие активные методы нормализации психоэмоционального фона, исходя из патогенеза СХУ, является важнейшим патогенетическим элементом терапии соответствующей категории пациентов.
Прогноз для больного СХУ при обратном развитии симптомов в течение первых лет заболевания (1–2 года) обычно благоприятный. При длительном течении синдрома, появлении его после 40 лет, признаках депрессии шансы на полное выздоровление уменьшаются.
