Введение
Псориаз – это хроническое воспалительное иммуноопосредованное заболевание кожи, которым страдают 2–3% населения в мире. Псориаз часто связан с метаболическими заболеваниями, такими как сахарный диабет, ожирение, дислипидемия, метаболический синдром и неалкогольная жировая болезнь печени. Наличие сопутствующих заболеваний имеет большое значение при подходе к терапии пациентов с псориазом. Рациональная терапия псориаза должна, во-первых, достаточно быстро купировать обострения, во-вторых, продлевать период ремиссии. Однако некоторые препараты, применяемые при псориазе, могут отрицательно влиять на сопутствующие заболевания, что обусловливает более тщательный подбор терапии данным пациентам.
Современная топическая терапия псориаза
Современная терапия псориаза направлена на подавление пролиферативных процессов в эпидермисе и купирование воспалительных явлений в области очагов поражения [1]. Ведущую роль в комплексном лечении больных псориазом играет наружная медикаментозная терапия.
Салициловая кислота считается кератолитическим агентом, вызывающим отшелушивание наружного слоя кожи, что помогает смягчать псориатические поражения и уменьшать появление гиперкератоза. Главный недостаток салициловой кислоты заключается в потенциальной системной абсорбции, если ее применять для >20% PASI (Psoriasis Area and Severity Index).
Также для лечения псориаза используют препараты дегтя. Основная используемая форма (каменноугольная смола) является побочным продуктом перегонки угля и содержит более 10 тыс. соединений. Его эффект, вероятно, опосредован подавлением ДНК [2]. Деготь редко используется амбулаторными больными псориазом, т.к. он может вызывать комедогенный эффект, акне, фолликулит, фоточувствительность и местное раздражение.
Нафталан представляет собой сложную смесь углеводородов и смол. На сегодняшний день применение препаратов на основе нафталана сокращено в связи с низкой эффективностью и приверженностью лечению.
Для терапии псориаза широко используются средства с активированным пиритионатом цинка. Ионы пиритион цинка влияют на процессы апоптоза ранних фаз запрограммированной клеточной гибели. Средства с активированным пиритион цинком выпускаются в виде крема, аэрозоля, шампуня. Препарат удобен в использовании при локализации процесса на лице и т.н. себорейных участках.
Аналоги витамина D, как полагают, ингибируют рост кератиноцитов, способствуют дифференцировке кератиноцитов и уменьшают воспаление в псориатических очагах через рецепторы витамина D на кератиноцитах и Т-лимфоцитах [3, 4]. В целом аналоги витамина D переносятся хорошо. Наиболее распространенным побочным эффектом является легкий раздражающий контактный дерматит. Складки на лице и теле более подвержены этому эффекту, раздражение развивается у 20% пациентов, получающих лечение в этих областях [5].
Наружное применение синтетических ацетиленовых ретиноидов ограниченно из-за невысокой эффективности и недостаточной изученности существующих на сегодняшний день препаратов. К известным представителям ретиноидов относится тазаротен, действующий на уровне генов через рецепторы ретиноевой кислоты, которые обеспечивают пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов [6]. Тазаротен вызывает местное раздражение, с зудом, жжением и эритемой [7].
Глюкокортикостероидные (ГКС) топические препараты составляют основу местного лечения псориаза во всем мире. Эти препараты действуют как противовоспалительные, антипролиферативные, иммунодепрессантные и вазоконстрикторные средства, воздействующие на транскрипцию генов. Эффективность каждого состава основана на способности лекарства вызывать вазоконстрикцию в месте применения, начиная от слабых до очень сильных препаратов.
ГКС также обладают выраженными побочными эффектами. Пациенты часто испытывают местную кожную атрофию, телеангиэктазии, стрии, угри, фолликулит и пурпуру [8–10]. Системные побочные эффекты редки, но могут возникать при длительном применении сильнодействующих или суперпотенциальных составов при большом PASI. Эти побочные эффекты включают синдром Кушинга, остеонекроз головки бедренной кости, катаракту и глаукому. Во избежание возможных осложнений рекомендуется ограничить использование ГКС класса I не более 2 раз в сутки в течение 2–4 недель. Можно использовать более длительную терапию, но следует применять соответствующий мониторинг, включающий регулярные осмотры кожи для оценки атрофии [11].
На протяжении многих лет показано, что антралин – это один из наиболее эффективных местных препаратов для лечения псориаза. Антралин уменьшает пролиферацию кератиноцитов, предотвращает активацию Т-клеток и восстанавливает дифференцировку клеток, вероятно посредством дисфункции митохондрий [12]. Неблагоприятные воздействия антралина включают местное раздражение и окрашивание кожи, одежды и мебели. Недавние попытки уменьшить эти эффекты включают режим короткого контакта (ежедневная местная терапия на кожу в течение короткого периода времени – 5–30 минут, затем полное удаление с помощью воды) [13].
Смягчающие средства составляют основу терапии псориаза. Они являются ценным средством первой линии, потому что сухая кожа часто встречается при псориазе и повышает ее раздражительность. Увлажняющие средства помогают нормализовать гиперпролиферацию, дифференцировку и апоптоз. Они оказывают противовоспалительное действие, улучшают барьерную функцию. Смягчающие средства увлажняют сухую кожу, уменьшают образование гиперкератоза, ослабляют зуд, смягчают трещины и улучшают проникновение других местных средств [14]. Сообщалось, что при бляшечном псориазе смягчающие средства вода-в-масле полезны в качестве средства, «сберегающего стероиды» [15]. Увлажнение рогового слоя приводит к усиленной доставке топических ГКС.
Отдельную позицию при лечении псориаза занимают комбинированные препараты. Известно, что комбинация ГКС и производных витамина D более эффективна, чем любая из них, и дает меньше побочных эффектов. Поскольку ГКС противовоспалительные, они имеют тенденцию уменьшать раздражение, вызванное кальципотриолом. И наоборот, кальципотриол может служить в качестве агента, уменьшающего побочные эффекты ГКС [16].
В свою очередь некоторые исследования показали, что комбинация ГКС и тазаротенов более эффективна, чем монотерапия [17]. Добавление тазаротена в стероид также может устранять проблему тахифилаксии, поскольку продолжительность лечения и длительность ремиссии увеличиваются [18]. Интересен результат этой комбинации: каждая из них имеет противоположный эффект на толщину эпидермиса. В то время как ГКС вызывают атрофию, тазаротен увеличивает толщину эпидермиса. Следовательно, было показано, что комбинация снижает степень атрофии, вызванной ГКС, на 37%. Наконец, вызванное тазаротеном раздражение уменьшается благодаря противовоспалительному действию ГКС [19].
Было показано, что салициловая кислота улучшает эффективность ГКС за счет увеличения проникновения. Чтобы избежать токсичности при добавлении салициловой кислоты при лечении стероидами, рекомендуется уровень ГКС, не превышающий средней активности. Использование этой комбинации служит рекомендацией категории B и должно использоваться при лечении особенно толстых или чешуйчатых бляшек.
Еще одной группой препаратов, которые на протяжении многих лет успешно применялись в дерматологии при лечении чешуйчатого лишая, считаются солидолосодержащие мази (мазь Рыбакова, папавериново-солидоловая мазь и т.д.).
Современным наружным средством на солидоловой основе является крем Карталин, который обладает противовоспалительным, противозудным, отшелушивающим, регенирирующим и противомикробным действиями и не содержит гормональных компонентов. В его состав входят следующие лекарственные травы: череда, ромашка, а также витамин А; лизоцим, мед пчелиный; масла – эвкалиптовое, лавандовое; салициловая кислота; солидол.
Солидол – это пластичная смазка, получаемая путем загущения индустриальных масел средней вязкости кальциевыми мылами высших жирных кислот. Солидол служит отличной основой для топических средств и способствует быстрой эпителизации кожи, что обусловливает его положительное воздействие при псориазе.
Вторым компонентом крема Карталин является лизоцим. Это антибактериальный агент белковой природы, что снижает риск присоединения вторичной инфекции при кожных заболеваниях.
Мед пчелиный обладает выраженными противоотечными, противомикробными, противовоспалительными, смягчающими свойствами; способствует восстановлению нормальной структуры кожи. Важно отметить, что выраженная инфильтрация псориатических элементов при наличии метаболического синдрома значительно увеличивает сроки госпитализации пациента. Наличие противоэксудативных компонентов в наружной терапии, таких как пчелиный мед, будет способствовать снижению инфильтрации и как следствие – способствовать быстрому разрешению псориаза.
Зуд является одним из постоянных симптом, встречающихся при сочетании псориаза и метаболического синдрома. Благодаря комбинации успокаивающих трав, таких как череда, ромашка, и свойств лавандового и эвкалиптовое масел у пациентов значительно уменьшаются зуд и раздражение, что положительно сказывается на качестве их жизни.
Витамин А снижает выраженность воспаления, избавляет от зуда и сухости кожи. Стоит отметить, что пациенты с псориазом, страдающие нарушениями углеводного обмена, зачастую предъявляют жалобы на повышенную сухость кожных покровов. Нарушение функции и целостности эпидермального барьера в результате прямого воздействия факторов агрессии на роговой слой приводит к эпидермальной гиперплазии и может оказаться пусковым механизмом в развитии гиперпролиферативного кожного заболевания, в т.ч. псориаза. Таким образом, снижение тригерных механизмов, таких как сухость кожи и зуд, могут быть отличной профилактической мерой обострений псориаза.
Салициловая кислота, входящая в состав крема Карталин, является местным кератолитическим средством, которое много лет используется для местного лечения псориаза. Кожный патологический процесс при псориазе на фоне метаболического синдрома часто осложняется выраженным гиперкратозом бляшечных элементов. Именно поэтому рациональное использование кератолитических средств будет способствовать улучшению клинической картины псориаза. Салициловая кислота приводит к десквамации корнеоцитов через два пути: уменьшает межклеточную сплоченность роговых клеток, растворяя межклеточный цементный материал, и снижает рН рогового слоя, тем самым увеличивая гидратацию и смягчение [20].
Исследование морфофункционального состояния кожи после наружного применения крема Карталин показало, что применение Карталина в течение месяца не вызывает дистрофических изменений в эпидермисе. Отсутствовали признаки расстройства кровообращения и воспалительные изменения, имевшие место при гистологическом исследовании до лечения. Также имеются данные, согласно которым крем Карталин устраняет воспалительные изменения в коже в местах применения, уменьшая накопление в ней лейкоцитов [21].
В ряде клинических исследований доказано, что Карталин восстанавливает барьерную функцию кожи больных псориазом, а следовательно, является отличным средством выбора для профилактики обострений.
Актуальны также исследования, доказывающие, что применение Карталина в комплексной терапии псориаза приводит к нормализации большинства показателей поверхностной липидной пленки кожи. В группе больных, получавших стандартную терапию с наружным применением крема Карталин, отмечено приближение уровней общих фосфолипидов, свободного холестерина, жирных кислот и этерифицированного холестерина к аналогичным показателям поверхностной липидной пленки кожи у здоровых лиц [22].
Опыт применения крема Карталин пациентами с псориазом и сахарным диабетом
Под нашим наблюдением находились два пациента с распространенным псориазом, протекающим на фоне сахарного диабета. Для объективной оценки тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии пациентов использовался индекс PASI. Пациенты получали системную терапию в виде препаратов кальция, антигистаминных средств, дезинтоксикационных растворов. В качестве наружной терапии был назначен крем Карталин.
Рассматривая клиническое течение псориаза у больных псориазом с нарушениями углеводного обмена, необходимо отметить ряд клинических особенностей. Псориаз, протекающий на фоне метаболических нарушений, чаще всего имеет тяжелое течение.
В клинической картине преобладает экссудативная форма псориаза.
Очаги поражения чаще всего локализуются в крупных складках (рис. 1). Также для сочетания псориаза и метаболического синдрома характерно наличие крупной бляшки или нескольких сливающихся бляшечных элементов или папул в поясничной области – «симптом псориатического треугольника» (рис. 3).
На первом этапе терапии крем Карталин наносили тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в сутки в течение 1 недели, затем 2 раза в сутки в течение последующей недели. Уже к 14-му дню терапии кремом Карталин у пациентов отмечалась выраженная положительная динамика кожного процесса, прекращение появления свежих элементов, отсутствие периферического роста папул и бляшек, наблюдалось полное исчезновение зуда, значительное уменьшение инфильтрации и интенсивности шелушения (рис. 2, 4).
На втором этапе терапии спустя две недели пациентам рекомендовано продолжить курс терапии препаратом Карталин 1 раз в сутки в течение месяца. Таким образом, крем Карталин показал хорошую переносимость и эффективность в отношении псориаза, протекающего на фоне сахарного диабета.
Заключение
Псориаз – это хроническое воспалительное заболевание кожи, которым страдают миллионы людей во всем мире. Важно отметить, что псориаз, протекающий на фоне метаболического синдрома, имеет более тяжелое течение, что говорит о необходимости длительной терапии. Применение наружных лекарственных препаратов кортикостероидной группы часто является весьма эффективным методом терапии псориаза, т.к. с их помощью довольно быстро удается устранить явления воспаления и зуда, однако их применение сопряжено с рядом побочных эффектов: системным и местным гормональным воздействием, проявляющимся атрофией кожи, гипертрихозом, телеангиэктазиями, стероидным акне.
В связи с этим особое внимание привлекают препараты, в состав которых входят вещества некортикостероидного происхождения и природные лекарственные компоненты.
Одним из таких препаратов является крем Карталин, который не содержит синтетических и гормональных компонентов, не вызывает атрофии кожи, не имеет других отрицательных эффектов, характерных для гормональных средств, может применяться для лечения детей любого возраста, не вызывает привыкания и осложнений.
Крем Карталин – эффективный и безопасный препарат для наружной терапии вульгарного псориаза, протекающего на фоне метаболических нарушений. Обладая хорошей переносимостью, крем прост и удобен в применении. Он может использоваться как самостоятельно, так и в составе комбинированной терапии больных псориазом с нарушениями углеводного обмена.
