Аллергический ринит (АР) – острая проблема современной педиатрии. Это обусловлено его высокой распространенностью среди детей и подростков, частым сочетанием с другими аллергическими заболеваниями, несвоевременной диагностикой и недооценкой влияния АР на течение бронхиальной астмы. Хотя АР не относится к угрожающим жизни патологическим состояниям, его тяжелое течение нередко приводит к нарушению сна и развитию усталости, ослаблению концентрации внимания и головным болям, неспособности детей принимать участие в играх и спортивных мероприятиях. Аллергический ринит существенно ухудшает качество жизни самих пациентов и членов их семей, поэтому эпидемиология, диагностика и терапия АР составляют одну из важнейших проблем детской аллергологии.
Уровень распространенности АР у детей и подростков определен не до конца. Данные официальной медицинской статистики не всегда отражают истинное положение дел и расходятся в несколько раз с результатами эпидемиологических исследований, проведенных по международным стандартизированным протоколам (ISAAC) в некоторых регионах Российской Федерации. Так, по данным Министерства здравоохранения РФ за 2002 г., заболеваемость АР, вызываемым пыльцой растений, составляла у детей в возрасте от 0 до 14 лет 154,5 случаев на 100 тыс. детского населения (в 1992 г. – 63,1), а распространенность – 393,2 (131,1). У подростков от 15 до 18 лет заболеваемость АР в 2002 г. составляла 174,2 (в 1992 г. – 86,5), а распространенность – 501,8 (244,6) случаев на 100 тыс. детского населения. Причем, согласно этой статистике, регистрируются только случаи сезонного заболевания и не учитываются данные о пациентах, страдающих круглогодичным АР. По результатам эпидемиологических исследований, распространенность АР у детей колеблется в пределах 15–28,7 %, о чем свидетельствуют работы российских специалистов. В создавшейся ситуации назрела необходимость расширения возможностей для диагностики АР, поскольку именно несвоевременная диагностика является одной из причин формирования хронического течения болезни и запоздалого выявления бронхиальной астмы. Диагностические ошибки приводят к утяжелению течения АР и развитию осложнений, становящихся причиной изменений голоса и слуха.
Не менее серьезной педиатрической проблемой, требующей скорейшего разрешения, являются аллергический ринит и аденоидит/аденоидные вегетации. Это связано с тем, что дети с АР часто наблюдаются с диагнозом “аденоидные вегетации” и подвергаются оперативному вмешательству, что приводит не только к рецидиву заболевания, но и к существенному утяжелению АР с ограничением повседневной и физической активности пациента. Поэтому любое оперативное вмешательство у ребенка, страдающего АР, необходимо осуществлять по тщательно выверенным показаниям.
В то же время, аденоиды могут быть причиной затрудненного носового дыхания и вызывать различные нарушения, зависящие от их величины, возраста ребенка, длительности заболевания и частоты воспаления глоточной миндалины. У некоторых больных и большие аденоиды не вызывают резкого затруднения носового дыхания, других даже небольшое увеличение глоточной миндалины заставляет дышать ртом.
У ряда детей с аденоидными вегетациями, наряду с затруднением носового дыхания и выделениями из носа, нередко наблюдаются кашель и субфебрильная температура. В таких случаях обычно обнаруживают разрыхленные аденоиды, становящиеся причиной не только затруднения носового дыхания, но и выделения слизисто-гнойного секрета, который, стекая по задней стенке глотки, раздражает ее и вызывает кашель, особенно в период засыпания, а также ночью и утром. У детей могут отмечаться катаральные явления и отек слизистой оболочки носа, а при рентгенологическом исследовании – изменения в околоносовых пазухах. Многочисленные курсы антибактериальных препаратов не всегда приводят к улучшению состояния, а в некоторых случаях могут вызывать серьезные осложнения и ухудшать прогноз болезни. Поэтому ребенок с длительно наблюдающимся кашлем и аденоидными вегетациями должен быть подвергнут тщательному общеклиническому и аллергологическому обследованию. Своевременная санация верхних дыхательных путей и противоаллергическое лечение могут восстановить носовое дыхание и способствовать устранению кашля.
Еще одна нерешенная проблема детской аллергологии – взаимосвязь АР и бронхиальной астмы. Верхние и нижние дыхательные пути анатомически и физиологически представляют собой единый респираторный тракт. Слизистая оболочка, сосуды, лимфатические пути и иннервация верхних дыхательных путей взаимосвязаны с бронхолегочным отделом дыхательного тракта. Известно, что состояние верхних дыхательных путей, особенно полости носа, имеет большое значение для нормального функционирования бронхов и легких. Затруднение носового дыхания вызывает изменения во всем организме, но больше всего отражается на функциональном состоянии нижних дыхательных путей.
Последние научные публикации свидетельствуют о взаимосвязи АР и бронхиальной астмы, что предопределяет комплексный подход к введению и лечению пациентов с сочетанием этих заболеваний. В клинической практике нередки случаи, когда акцент делается на лечение только бронхиальной астмы без учета наличия у больного АР. Такое одностороннее отношение к данной категории больных существенно отражается на эффективности проводимого лечения. Кроме того, бронхиальная астма в сочетании с АР протекает гораздо тяжелее, чем без него. Это положение находит все большее подтверждение в клинике и экспериментальных исследованиях. Поэтому очень важен выбор адекватного и рационального лечения АР у больных бронхиальной астмой с использованием широкого круга терапевтических подходов, включая элиминацию причинно-значимых аллергенов, использование препаратов с противовоспалительным, антиаллергическим и антигистаминным действием.
Важной стороной работы детского аллерголога является всестороннее обследование детей с изолированным АР на предмет обнаружения гиперреактивности бронхов и других патологических состояний (полипы носа, искривление носовой перегородки, кисты в полости носа, инородные тела, гипертрофия слизистой оболочки носа), утяжеляющих течение болезни и резко снижающих качество жизни. Своевременная диагностика сопутствующих АР патологических состояний и их коррекция способны существенно улучшить прогноз болезни.
Практически нерешенным остается вопрос о классификации АР у детей. В зависимости от особенностей клинического течения и характера обострений, связанных со временем года, у детей выделяют круглогодичную и сезонную формы заболевания. Сезонный АР развивается у детей в возрасте 4–6 лет, хотя может возникнуть и раньше. Симптомы заболевания в виде водянистых обильных выделений из носа, чихания, зуда в области носа, глаз и ушей, затруднения носового дыхания появляются в период цветения растений, к которым пациент чувствителен. У таких больных аллергенами, как правило, бывают пыльца растений (деревья, сорные и злаковые травы) и споры плесневых грибов Alternaria и Cladosporium. Данная форма АР характеризуется строгой сезонностью и возникает в одно и то же время года. Каждая местность имеет свой календарь цветения и свои региональные особенности вегетации спор плесневых грибов.
Для круглогодичного АР типична постоянная клиническая симптоматика в течение всего года. Возникновение и развитие этой формы заболевания взаимосвязано с воздействием клещей домашней пыли, аллергенов домашних животных, пера и пуха подушек, тараканов, мышей, крыс, некоторых видов плесневых грибов (Aspergillius, Candida). У ряда детей встречается смешанная форма АР, при которой у одного и того же пациента наблюдается пыльцевая, бытовая и грибковая аллергия. Течение АР в таких случаях тяжелое, с существенными нарушениями самочувствия, сна и физической активности.
В последних международных документах (ARIA, 2001) АР разделяют на интермиттирующий и персистирующий. К интермиттирующему АР относят случаи заболевания, проявляющиеся периодически возникающими симптомами, которые длятся менее 4 дней в неделю (при сезонном АР) или менее одного месяца (при круглогодичном АР). При персистирующем АР клинические симптомы развиваются чаще: более 4 дней в неделю (при сезонной форме) или более одного месяца (при круглогодичной). Вместе с тем, согласно современной классификации Европейской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (2001 г.), АР разделяют на аллергический и неаллергический.
В связи с этим вопрос о классификации АР требует дальнейшего обсуждения и согласованной позиции многих специалистов (аллергологов, ЛОР-врачей, педиатров).
Постановка диагноза АР у детей во многом зависит от правильного клинического и аллергологического обследования больного с учетом данных подробно собранного аллергологического анамнеза, оценки клинических симптомов и адекватной интерпретацией результатов риноскопии и рентгенографии. Клинический анализ результатов такого обследования позволяет в большинстве случаев отвергнуть или поставить диагноз АР и определить его форму.
Несмотря на разнообразие фармакотерапевтических средств, используемых для лечения АР, проблема терапии этого заболевания у детей далека до полного разрешения. Весь комплекс современных терапевтических мероприятий, включающий элиминацию причинно-значимых аллергенов, применение фармацевтических препаратов с различными точками приложения, проведение специфической иммунотерапии (аллерговакцинации) и обучение родителей и самих детей, не всегда приводит к желаемому результату. Возникают новые проблемы, связанные с индивидуальной чувствительностью организма к аллергенам и лекарственным препаратам, с психологическими и психогентическими факторами, влияющими на эффективность терапии, течение и исход болезни.
Широкое применение в лечении АР у детей нашли антигистаминные препараты системного и местного действия (табл.).
Системным антигистаминным препаратам посвящены многочисленные обзоры и публикации. Они эффективны для купирования зуда, чихания и ринореи, но не действуют на заложенность носа, поэтому их часто назначают в составе комбинированной терапии.
В меньшей степени в отечественной литературе освещены вопросы применения у детей с АР местных антигистаминных препаратов. Эти лекарственные средства выпускаются в виде эндоназального аэрозоля или капель. В связи с высокой безопасностью и эффективностью местных форм в последние годы наблюдается рост интереса к ним со стороны практических врачей. Особое внимание среди местных антигистаминных средств заслуживает Аллергодил (азеластин) – эффективный препарат, входящий в перечни международных и отечественных рекомендаций по лечению АР.
Азеластин блокирует Н1-гистаминовые рецепторы, ингибирует миграцию эозинофилов, стабилизирует мембраны тучных клеток и тормозит высвобождение медиаторов аллергического воспаления из тучных клеток и базофилов, уменьшает экспрессию ICAM-1 и содержание эозинофильного катионного белка в эндоназальной лаважной жидкости, подавляет каскад различных реакций, лежащих в основе развития аллергического воспаления. Препарат уменьшает продукцию супероксидных радикалов, подавляет поступление ионизированного кальция в цитоплазму, снижает высвобождение арахидоновой кислоты, продукцию лейкотриена В4. Таким образом, азеластин оказывает противоаллергическое, противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие.
Азеластин успешно применяют при легком и среднетяжелом течении АР в качестве монотерапии. При тяжелом течении заболевания он используется в составе комбинированной терапии.
Аллергодил выпускается в форме назального спрея и глазных капель. Назальный спрей предназначен для лечения сезонного и круглогодичного АР, а также риноконъюктивита. Терапевтическое действие препарата начинается быстрее, чем при применении системных антигистаминных средств: проявляется в течение первых 15 минут и продолжается не менее 12 часов. Назальный спрей разрешен к применению у детей старше 6 лет. Впрыскивают его по одной дозе (0,14 мг/0,14 мл) в каждый носовой ход 2 раза в день. Благодаря специальной насадке препарат равномерно распределяется в носовых ходах и оказывает терапевтический эффект, проявляющийся уменьшением или исчезновением чихания, зуда, ринореи. Помимо лечебного эффекта Аллергодил обладает и профилактическим действием.
Препарат в форме глазных капель (0,05 %) предназначен для лечения сезонного и круглогодичного аллергического конъюнктивита и риноконъюктивита, применяется по 1 капле в каждый глаз 2 раза в день; его можно на-значать детям старше 4 лет. Эффект препарата проявляется через 10 минут и длится 12 часов.
Аллергодил хорошо переносится больными, характеризуется высоким уровнем безопасности, отсутствием системного действия на организм и лекарственного взаимодействия, не вызывает привыкания. В состав препарата не входят дополнительные сосудосуживающие компоненты, поэтому отсутствует риск развития медикаментозного ринита и возможно применение в течение длительного срока. В единичных случаях при лечении Аллергодилом отмечаются местные реакции в виде жжения в носу и горького привкуса.
Наши собственные наблюдения за 17 детьми в возрасте от 7 до 13 лет с сезонным АР, получавших Аллергодил (назальный спрей) в период цветения, продемонстрировали значительное уменьшение выраженности симптомов заболевания. У подавляющего большинства больных (88,2 %) проходили ринорея, зуд и чихание. Положительный клинический эффект сопровождался улучшением данных риноскопии и результатов риноманометрии.
Таким образом, применение азеластина с лечебной и профилактической целью эффективно у детей с АР. При легких и среднетяжелых формах заболевания азеластин может быть использован как альтернатива пероральным антигистаминным препаратам для быстрого купирования симптомов. При тяжелых формах АР препарат используется в составе комбинированной терапии.
