Рассеянный склероз (РС) относится к демиелинизирующим заболеваниям, быстро приводящим к инвалидизации. Чаще всего РС имеет ремитирующую форму (до 80–85 % случаев), когда обострение сменяется ремиссией. Реже имеет место прогредиентное течение РС, когда ухудшение состояния больного прогрессирует с момента начала заболевания. Наибольшую тревогу больных РС и их лечащих врачей вызывает нарастание инвалидизации, когда болезнь переходит в стадию вторично-прогрессирующего РС (ВП-РС) [1, 6]. При ВП-РС инвалидизация становится основным фактором, определяющим необходимую помощь и соответствующие расходы. Ведущим механизмом развития демиелинизующего процесса при РС является иммунопатологический. В 1970-х гг. доминировала гипотеза о вирусной природе РС. Предполагалось, что вирус стимулирует продукцию Т-лимфоцитами интерферона гамма (ИНФ-гамма), который вызывает экзацербацию – обострение болезни, а ИНФ-бета подавляет репликацию вируса и поэтому тормозит этот процесс [16].
Для подтверждения гипотезы о возможности использования ИНФ для лечения РС около 30 лет назад начались исследования, направленные на выявление терапевтической активности различных типов ИНФ. Результаты испытаний природного или рекомбинантного ИНФ-альфа показали отсутствие у него способности оказывать лечебный эффект при РС. Аналогичные испытания ИНФ-гамма свидетельствовали даже об ухудшении состояния больных РС после его введения. И только в 1981 г. была опубликована первая работа (Jacobs и соавт.), согласно которой интратекальное введение дважды в неделю ИНФ-бета, выделенного из фибробластов человека (1 * 106 ЕД/м2), привело к уменьшению частоты обострений по сравнению с контрольной группой [5]. Эти результаты стимулировали проведение многочисленных исследований ИНФ, представляющих собой одну из групп межклеточных мессенджеров, называемых цитокинами. Они обладают антивирусной, антипролиферативной, противоопухолевой и иммуномодуляторной активностью. Система ИНФ является эволюционным приобретением позвоночных, начиная от рыб и кончая приматами, что предполагает очень древнее филогенетическое происхождение и существенное значение этой системы. ИНФ были открыты при изучении механизма вирусной интерференции – феномена, при котором животные или клеточные культуры, зараженные одним вирусом, становились резистентными к инфекции другим вирусом. К настоящему времени установлено, что ИНФ можно отнести к гомеостатическим агентам. Обладая полифункциональными свойствами и участвуя в дифференцировке клеток, ИНФ играют существенную роль в патогенезе инфекционных, онкологических, аутоиммунных и других заболеваний.
Существует два типа интерферонов. К первому относятся ИНФ-альфа и ИНФ-бета, ко второму – ИНФ-гамма. ИНФ-альфа, обычно называемый лейкоцитарным, состоит из белков с молекулярной массой 19–24 кД, что соответствует 165–166 аминокислотам, продуцируется В-клетками и макрофагами после индукции вирусами, чужеродными нуклеиновыми кислотами, компонентами бактерий, гетерологическими клетками и некоторыми синтетическими субстанциями. ИНФ-бета – гликопротеин (166 аминокислот), продуцируемый клетками фиброэпителиального типа после индукции вирусами и чужеродными нуклеиновыми кислотами. ИНФ-гамма – гликопротеин (45 кД), состоящий из двух мономеров. В отличие от ИНФ-альфа и ИНФ-бета он не стабилен при рН ниже 4,0. ИНФ-гамма продуцируется Т-лимфоцитами при стимуляции анти- и митогенами.
Гены, кодирующие ИНФ-альфа и ИНФ-бета, расположены у человека в
9-й хромосоме, эти ИНФ имеют 40–50 % гомологии. Ген для ИНФ-гамма расположен в 12-й хромосоме, ИНФ-гамма не имеет структурной с ИНФ-альфа и ИНФ-бета гомологии.
ИНФ-гамма и ИНФ-бета связываются с различными плазмамембранными рецепторами и вызывают фосфорилирование ряда цитоплазматических белков – активаторов транскрипции. Иными словами, специфичность действия различных ИНФ и других цитокинов (колониестимулирующего фактора, факторов роста, интерлейкинов) определяется специфичностью активируемых ими киназ.
Фармакологическая активность ИНФ-бета-1б опосредована его связыванием с клеточными рецепторами 1-го типа. Эти рецепторы расположены на клеточной поверхности большинства клеток человека и состоят из двух субъединиц. Связывание ИНФ-бета с рецепторами запускает цепь внутриклеточных биохимических реакций: активацию киназ Janus (названы так благодаря присутствию в одной молекуле двух киназных доменов; они ассоциированы с рецепторами цитокинов, но неактивны, пока рецепторы не агрегируют под действием цитокинов). После агрегации происходит их активация за счет трансфосфорилирования. Активированные киназы фосфорилируют множество тирозинов в цитоплазматической части рецепторов. К этим фосфотирозинам присоединяются молекулы белков, известных под общим названием “белки STAT” (signal transducers and activators of transcription), которые димеризуясь проникают в ядро. Там они сами или с участием других белковых факторов индуцируют транскрипцию тех генов, которые должны индуцироваться цитокином.
В результате начинают функционировать механизмы противовирусной защиты, а также изменяется регуляция аутоиммунных процессов. В частности, ИНФ-бета быстро активирует кальцийнезависимую протеинкиназу С через вторичного посредника – диацилглицерина. Эта протеинкиназа принимает участие в регуляции образования мРНК, ответственной за противовирусную активность клеток. ИНФ-бета, но не ИНФ-альфа ингибирует рост клеток гладких мышц сосудов. В результате реализации рецепторопосредуемой активности ИНФ-бета имеет место индукция олигоаденилатсинтетазы, гликозилтрансферазы, рибонуклеазы L, протеинкиназы р1, опухольспецифических антигенов, подавление онкогенов и рецепторов факторов роста [5].
Терапевтическое действие ИНФ-бета при РС заключается в ингибировании или модуляции активностей таких цитокинов, как ИНФ-гамма и фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), а также в усилении супрессорной функции Т-лимфоцитов. Доказано, что ИНФ-бета ингибирует синтез ИНФ-гамма, который играет важную роль в патогенезе РС, индуцируя синтез ФНО-альфа – цитотоксина олигодендроцитов. Кроме того, ИНФ-бета увеличивает уровень интерлейкина-10, стимулирует образование антагониста рецептора интерлейкина-1 и ингибирует пролиферацию лейкоцитов, уменьшает презентацию антигенов микроглии, снижает миграцию Т-лимфоцитов в головной мозг, ингибируя активность матриксной металлопротеиназы, оказывает даунрегулирующее действие на молекулы адгезии [8].
ИНФ-бета уменьшает экспрессию HLA молекул антигенпредставляющими клетками, соответственно, снижая представительство этих детерминант Т-лимфоцитами и макрофагами, что ограничивает не только пролиферацию последних, но и проницаемость гематоэнцефалического барьера. Вследствие специфического взаимодействия с рецепторами
Т-лимфоцитов и макрофагов ИНФ-бета тормозит продукцию ими провоспалительных цитокинов: ИНФ-гамма, лимфотоксина, ФНО-альфа и ФНО-бета. В то же время ИНФ-бета стимулирует синтез и реализацию функции противовоспалительного цитокина – трансформирующего фактора роста бета, который подавляет экспериментальный аллергический энцефаломиелит и снижает частоту экзацербаций при РС. Он также стимулирует супрессирующую функцию СD8 лимфоцитов.
При изучении иммунных механизмов действия ИНФ-бета установлено, что он ингибирует активацию T-клеток, вызываемую ИНФ-гамма [5]. Кроме того, описана способность ИНФ-бета увеличивать апоптоз T-клеток. Обнаружено, что ИНФ-бета увеличивает содержание молекул B7-H1 в моноцитах и дендритных клетках, что может приводить к ингибированию активации аутологичных T-клеток [5]. ИНФ-бета также снижает экспрессию молекул, необходимых для презентации антигенов. Имеются экспериментальные доказательства того, что ИНФ-бета может переключить иммунный ответ от T-хелперов (Th) 1 на противовоспалительный Th2-ответ [5].
Описана способность ИНФ-бета увеличивать трансэндотелиальное электрическое сопротивление и снижать межклетную проницаемость для различных молекул, в т. ч. и для иммунных клеток, а также уменьшать экспрессию адгезивных молекул, хемокинов и матриксной металлопротеиназы [5]. После начала терапии ИНФ-бета происходит быстрая нормализация проницаемости гематоэнцефалического барьера, о чем свидетельствуют данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием гадолинийсодержащими препаратами.
Помимо иммунологических механизмов действия ИНФ-бета при РС имеют место и другие его эффекты, которые также могут влиять на формирование демиелинизирующего процесса. К ним относятся противовирусное действие и повышение уровня кортикостероидов. Установлено, что результатом лечения ИНФ-бета может быть повышение кортикостероидной активности, что может играть роль в снижении частоты обострений РС.
Таким образом, положительное действие ИНФ-бета как иммунотерапевтического средства на течение ремитирующей формы и прогрессирование РС реализуется путем влияния на ряд ключевых механизмов иммунопатологического процесса при этом заболевании; определенное значение имеют также его эффекты неиммунологического характера.
Первым ИНФ-бета, прошедшим все необходимые доклинические и клинические испытания, стал его подтип бета-1б. У больных РС установлена выраженная дозовая зависимость силы фармакологического действия ИНФ-бета-1б, что доказывает наличие у него специфической фармакотерапевтической активности в отношении РС.
В виде готовой к применению лекарственной формы ИНФ-бета-1б (Бетаферон) появился в 1993 г. как препарат для лечения рассеянного склероза, что стало главным достижением в борьбе с данной болезнью. Его клиническая эффективность доказана с помощью объективных современных методик, таких как МРТ с контрастным усилением [14].
Бетаферон – генноинженерная форма ИНФ-бета-1б. Он состоит из 165 аминокислот, его молекулярная масса равна 18 500 Дальтон. Бетаферон отличается от природного ИНФ-бета по следующим позициям:
- в позиции 17 имеет вместо цистеинового аминокислотного остатка сериновый;
- в отличие от природного ИНФ-бета не гликозилирован;
- характеризуется отсутствием N-концевого метионинового остатка.
Бетаферон представляет собой очищенный, стерильный, лиофилизированный белковый продукт, получаемый методом рекомбинации ДНК из штамма E. coli.
При проведении плацебо-контролируемого исследования, в котором приняли участие 372 пациента с ремитирующим РС, получавших ИНФ-бета-1б в дозе 8 млн ЕД подкожно через день в течение 2 лет, выявлено достоверное снижение частоты обострений на 34 % (р < 0,009) [9]. Бетаферон увеличил время до наступления первого обострения от начала исследования на 86 % по сравнению с группой плацебо, а также количество пациентов, у которых не было ни одного обострения в течение 2 лет наблюдения (на 95 %). Данные МРТ подтвердили клиническую эффективность Бетаферона: формирование новых очагов после 2 лет терапии уменьшилось на 83 % (р< 0,009) [2]. При этом доказано наличие дозовой зависимости [3]. Оказалось, что Бетаферон наиболее эффективен при раннем начале лечения, у пациентов с активным течением заболевания и невысокой степенью инвалидизации [2, 10].
В 1994 г. в 32 клиниках Европы начато большое многоцентровое плацебо-контролируемое исследование с целью оценки эффективности ИНФ-бета-1б в лечении ВП-РС, включавшее 718 пациентов с суммой баллов неврологического дефицита по шкале EDSS от 3,0 до 6,5. Через три года были получены результаты, убедительно доказавшие клиническую эффективность ИНФ-бета-1б [6]. Замедление процесса ухудшения неврологического статуса было статистически достоверным (р = 0,0008). ИНФ-бета-1б задерживал дальнейшее развитие инвалидизации на 9–12 месяцев за 2–3-летний период исследования. Положительный эффект был очевиден как для пациентов с явными рецидивами, так и для больных с постепенно ухудшающимся неврологическим статусом, без рецидивов. Обнадеживающие результаты получены и в отношении периода времени до наступления стадии болезни, когда больной вынужден пользоваться инвалидным креслом; снизились частота и степень тяжести обострений, потребность в стероидной терапии, количество случаев госпитализации. У больных улучшились показатели МРТ. Препарат достаточно хорошо переносился больными.
Исследование прекращено после того, как промежуточные результаты со всей очевидностью доказали эффективность ИНФ-бета-1б при лечении больных ВП-РС. У этих пациентов был установлен позитивный эффект ИНФ-бета-1б на выраженность локальной атрофии, т. е. количество и объем очагов гипоинтенсивности на Т1-изображениях с контрастным усилением (т. н. черных дыр), которые лучше коррелируют со степенью инвалидизации по шкале EDSS, чем Т2-изображения: через 3 года в группе плацебо объем очагов увеличился на 41,8 %, а при лечении ИНФ-бета-1б – на 23,2 %. Таким образом, терапия Бетафероном позволила достоверно уменьшить образование “черных дыр”, т. е. выраженность локальной атрофии, на 45 % по сравнению с группой плацебо [5].
На основании результатов исследования эффективности применения Бетаферона у пациентов с единичным клиническим эпизодом предполагаемого РС (BENEFIT) препарат недавно разрешен для лечения клинически изолированных синдромов (первичных проявлений демиелинизации, предположительно связанных с РС) [5].
Наряду с Бетафероном, ставшим первым и наиболее изученным препаратом в ряду ИНФ-бета, для лечения больных РС в настоящее время используются и другие препараты этого ряда, а также иные иммуномодуляторы. Сегодня существует два препарата ИНФ-бета, разрешенных FDA США и Европейским агентством по оценке средств медицинского назначения (EMEA) для лечения клинически изолированного синдрома (КИС) – первых клинических проявлений демиелинизации, предположительно связанных с РС: ИНФ-бета-1б (Бетаферон) и ИНФ-бета-1а (Авонекс). Еще один препарат, ИНФ-бета-1а (Ребиф), разрешен EMEA для лечения РС при наличии подтверждающих критериев McDonald (КИС + доказательства наличия диссеминирования).
В ряде стран разрешен для терапии РС глатирамера ацетат (Копаксон), представляющий собой смесь синтетических полипетидов с молекулярной массой от 4700 до 11 тыс. Дальтон. Этот препарат подавляет активацию Т-лимфоцитов антигенами миелина, конкурируя с антигенами за связывание с участками основного компонента гистосовместимости класса II. При проведении клинических испытаний Копаксона у 251 пациента с РС (опытная группа – 125, контрольная – 126) в течение 24 месяцев наблюдалось уменьшение частоты обострений РС на 29 %. Однако Копаксон не влиял на снижение когнитивных функций у больных РС, а уменьшение числа новых поражений головного мозга, выявляемых с помощью МРТ, в случае применения этого препарата (на 57 %) было менее значимым, чем при лечении Бетафероном (на 89 %). Кроме того, Копаксон необходимо вводить ежедневно, а Бетаферон назначают через день.
Все названные препараты, а также производное антрацендиона митоксантрон (Новантрон) разрешены для лечения РС ремитирующего типа. С 2002 г. к ним по данному показанию были добавлены натализумаб (Тизабри) и только в Европе – азатиоприн (см. таблицу).
В Бетафероне содержится 250 мкг ИНФ-бета-1б, в Ребифе – 22 или 44 мкг ИНФ-бета-1а, в Aвонексе – 30 мкг ИНФ-бета-1а. При сравнении способности этих препаратов индуцировать в сыворотке больных РС белок устойчивости к миксовирусам наибольшей активностью обладал Бетаферон (2,29 нг/105 лимфоцитов периферической крови), за ним шли Ребиф 22 (1 нг/105 лимфоцитов) и Авонекс (0,57 нг/105 лимфоцитов) [5]. Важно отметить, что результаты сравнительного исследования по определению биомаркера фармакологической активности препаратов ИНФ-бета соответствуют данным ряда сравнительных исследований их клинической эффективности у больных РС [2, 3, 7, 15, 17].
Исследование клинической эффективности ИНФ-бета-1а, который по структуре аналогичен естественному белку, при ремитирующем течении РС проводилось в 22 клиниках мира (PRISMS) [12]. В этом исследовании приняли участие 560 пациентов с суммой баллов неврологического дефицита по шкале EDSS от 0 до 5,0. Согласно полученным данным, двухлетнее применение ИНФ-бета-1а в дозе 22 мкг снизило ежегодную частоту обострений на 29 %, а в дозе 44 мкг – на 32 % (р < 0,005). Время до наступления первого обострения от начала исследования на фоне лечения высокой дозой ИНФ-бета-1а увеличилось на 113 % по сравнению с группой плацебо, а при применении ИНФ-бета-1а в дозе 22 мкг – на 70 %. Число пациентов, у которых не было ни одного обострения в течение двух лет наблюдения, увеличилось на 100 % в группе, получавшей лечение ИНФ-бета-1а в высокой дозе, и на 69 % в группе, получавшей его в дозе 22 мкг [7]. По данным МРТ, количество активных очагов на фоне лечения ИНФ-бета-1а (Ребифом) в высокой дозе уменьшилось на 78 %, а в дозе 22 мкг – на 67 % (р < 0,0001) [2].
Терапия препаратами ИНФ-бета помимо позитивного влияния на среднегодовую частоту обострений позволяет достоверно снижать частоту среднетяжелых, тяжелых обострений и госпитализаций, а также потребность в проведении кортикостероидной терапии [1, 6]. В 2001 г. опубликованы результаты исследования ИНФ-бета-1а при ВП-РС (SPECTRIMS) [13]. Статистически значимого положительного влияния препарата на время начала подтвержденного прогрессирования РС отмечено не было [11], и эффективность препарата в дозе 44 мкг была зарегистрирована только у пациентов с активным течением болезни, т. е. с сохраняющимися обострениями заболевания.
Многоцентровое рандомизированное исследование ИНФ-бета-1а, вводимого внутримышечно по 30 мкг 1 раз в неделю, включавшее 301 пациента с ремитирующим РС, показало, что двухлетняя терапия этим препаратом снижала частоту обострений за год на 18 % (р = 0,04), повышало число пациентов без обострений на 42 % и увеличивало время до наступления первого обострения на 31 % [4]. В группе больных, получавших лечение ИНФ-бета-1а, количество определяемых при МРТ очагов уменьшилось на 33 % (р = 0,05), а объем очагового поражения мозга – на 6,7 %.
Большой научно-практический интерес представляют данные проспективного рандомизированного многоцентрового сравнительного исследования (INCOMIN), которое не спонсировалось фармацевтическими компаниями, а финансировалось Министерством здравоохранения Италии и Итальянским обществом больных PC. В нем участвовали 188 больных РС из 15 центров Италии, из которых 92 – получали ИНФ-бета-1а (Авонекс) по 30 мкг внутримышечно раз в неделю, 96 – ИНФ-бета-1б (Бетаферон) по 250 мкг через день подкожно. В течение 2 лет терапии обострения РС не были отмечены у 51 % больных, получавших ИНФ-бета-1б, и только у 36 % пациентов, леченных ИНФ-бета-1а (р < 0,05). Прогрессирование РС наблюдалось только у 14 % больных, получавших Бетаферон, по сравнению с 30 % в группе Авонекса (р < 0,05). Результаты МРТ обследования с анализом полученных данных методом “слепого контроля” показали, что новые
Т2-очаги существенно реже выявлялись при лечении Бетафероном: при лечении этим препаратом они не определялись в течение 2 лет наблюдения у 55 % больных против 26 % – в группе Авонекса (р < 0,001). У 76 % больных, получавших Бетаферон, отсутствовали новые очаги, накапливавшие магнитно-резонансное контрастное средство, тогда как среди пациентов, леченных Авонексом, этот показатель составил только 49 % (р = 0,001) [7]. Таким образом, по эффективности Бетаферон значительно превосходил Авонекс, что дает все основания считать его препаратом выбора для пациентов с РС.
Важно, что более раннее начало лечения препаратами ИНФ-бета в большей степени уменьшает накопление неврологического дефицита и отодвигает наступление инвалидизации [12, 13, 17].
Таким образом, благодаря созданию препаратов ИНФ-бета в лечении РС началась новая эра. К настоящему времени имеются наблюдения за больными РС, лечившимися Бетафероном в течение 16 лет. Эти наблюдения свидетельствуют о хорошей длительной переносимости этого препарата, его способности замедлять процесс демиелинизации и уменьшать смертность от этого заболевания. Вместе с тем продолжаются поиски более оптимальных режимов применения препаратов ИНФ-бета (имеются указания на необходимость повышения дозы ИНФ-бета-1б в 2 раза), а также расширение показаний к их применению. Сегодня же мы можем сформулировать следующие положения в области фармакотерапии РС, которые характеризуют прогресс в эффективности лечения этого заболевания, достигнутый благодаря рекомбинантным препаратам ИНФ-бета:
- Согласно последним материалам группы по выработке консенсуса в лечении РС, препараты ИНФ-бета или глатирамера ацетат предпочтительны в качестве стандартной базисной терапии этого заболевания. Как альтернативу можно использовать азатиоприн при РС ремитирующего типа. При прогрессировании РС или очень активной начальной фазе заболевания можно применять натализумаб или митоксантрон.
- Лечение двойной стандартной дозой ИНФ-бета-1б (500 мкг через день) хорошо переносится. Результаты исследования III фазы (BEYOND) по оценке эффективности двойной дозы ИНФ-бета-1б в сравнении с его стандартной дозой и глатирамера ацетатом должны быть получены к концу 2007 г.
- В слепом исследовании установлено, что ИНФ-бета-1б (введение через день) имеет преимущество перед ИНФ-бета-1а (1 раз в неделю) с точки зрения уменьшения повреждений в ЦНС, выявляемых при МРТ. Ожидаются результаты двойного слепого клинического исследования по сравнению ИНФ-бета-1б и ИНФ-бета-1а.
- Результаты лечения больных РС ИНФ-бета-1б в течение 16 лет подтвердили его безопасность и способность снижать смертность от этого заболевания.
- Продолжает обсуждаться роль антител в отношении ИНФ-бета, возникающих у ряда больных при длительном лечении, в реализации его клинической эффективности.
- Продолжаются исследования, результаты которых позволят предсказывать индивидуальный ответ на лечение препаратами ИНФ-бета.
- При применении ИНФ-бета-1б следует избегать беременности, т. к. препарат увеличивает частоту спонтанного аборта, хотя тератогенный эффект у него не выявлен. При возникновении беременности следует прервать лечение ИНФ-бета-1б.
- Лечение детей ИНФ-бета-1б характеризуется безопасностью и обычно хорошо переносится. Рекомендуется регулярно контролировать функцию печени, особенно у детей моложе 11 лет.
- Продолжаются исследования возможности использования для лечения РС новых иммуномодулирующих средств, в частности моноклональных антител, например алемтузумаба, которые необходимо вводить лишь один раз в месяц.
