Введение
Урогенитальные расстройства разной степени выраженности встречаются у 90% женщин постменопаузального возраста [1] и, согласно новой классификации, относятся к генитоуринарному менопаузальному синдрому (ГУМС) (GSM – Genitourinary syndrome of menopause) [2]. ГУМС является хроническим прогрессирующим заболеванием, которое развивается в результате атрофических и дистрофических процессов, происходящих в гормонально зависимых тканях и структурах нижнего отдела мочеполового тракта женщин под влиянием дефицита половых гормонов, возникающего при угасании функции яичников. Он объединяет симптомы вульвовагинальной атрофии, такие как сухость, зуд, жжение, диспареуния, вульводиния, контактные кровотечения, нарушения сексуальной функции и расстройства мочеиспускания (дизурия, гиперактивность мочевого пузыря, недержание мочи и рецидивирующие инфекции мочевых путей). Так называемое старение мочеполовой системы наряду с системными проявлениями эстрогендефицита оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни женщины в постменопаузе и ускоряет процессы биологического старения. При этом вазомоторные симптомы, являющиеся маркером развития постменопаузальных сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза, у большинства женщин постепенно самостоятельно уменьшаются – в течение в среднем 10 лет. Урогенитальные расстройства, наоборот, с возрастом только усугубляются [3], и хотя клинические проявления не всегда коррелируют с тяжестью объективных признаков вульвовагинальной атрофии [4], у многих женщин вызывают серьезные психосоциальные расстройства и ухудшение общего здоровья [5, 6].
Урогенитальные нарушения могут появляться не только в постменопаузе, но и у молодых женщин в результате хронической или транзиторной гипоэстрогении, возникающей при аднексэктомии, преждевременной недостаточности яичников, гиперпролактинемии, подавлении функции яичников радио- и химиотерапией, лечении медикаментами с антиэстрогенным эффектом (тамоксифен, даназол, агонисты/антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона), при применении высоких доз глюкокортикоидов, послеродовом снижении продукции эстрогенов, после эмболизации маточных артерий, а также в отсутствие сексуальной активности и курении [3]. Но, несмотря на высокую распространенность и тяжесть урогенитальных расстройств, большинство женщин не обращаются к гинекологу за консультацией и лечение получают только 6–7% из них [7].
С учетом ключевой роли недостатка эстрогенов в развитии всех видов урогенитальных расстройств препаратами первой линии считаются эстрогены, вводимые вагинально [8–10], также высокоэффективно пероральное применение селективного модулятора эстрогеновых рецепторов Оспемифена [11], локальное нанесение геля с дегидроэпиандростероном [12] или тестостероном [13]. Для лечения и профилактики «урогенитального старения» используется системная менопаузальная гормональная терапия [8], а у женщин пременопаузального возраста – эстрогенсодержащие гормональные контрацептивы [14]. Регулярное использование увлажняющих негормональных гелей с дополнительным применением лубрикантов во время половой активности значительно облегчает симптомы вульвовагинальной атрофии, а также снижает темпы их прогрессирования. [3, 8, 15, 16].
В последние годы все шире используются лазерные технологии в лечении ГУМС [17–20].
Современные лазерные технологии в лечении ГУМС
Аббревиатура ЛАЗЕР происходит от английского LASER и означает усиление света стимулируемым излучением (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation). Лазерный свет генерируется внутри лазерного устройства из активной среды (твердотельной, жидкости или газа) при импульсном воздействии на нее ксеноновой лампы, затем с помощью системы зеркал формируется в яркий однонаправленный и монохромный луч. При взаимодействии с поверхностью ткани лазерная энергия поглощается и рассеивается, превращаясь из световой в тепловую, вызывая ее нагрев и морфологическое ремоделирование в зависимости от вида лазерного устройства [21, 22]. Лазерные системы генерируют лучи с различными параметрами (длина волны, мощность, плотность энергии), что определяет различия при взаимодействии лазера как с поверхностью ткани (с аблацией или без), так и в механизме действия внутри нее: контролируемый нагрев ткани или микроповреждение, глубина и скорость проникновения, полное или фракционное воздействие [23].
Для лечения вульвовагинальной атрофии применяются лазерные системы, индуцирующие световые волны с хорошим водопоглощением, такие как СО2 и эрбиевые лазеры, при воздействии которых лазерная энергия почти полностью абсорбируется в поверхностном слое эпителия и вызывает строго контролируемую термодиффузию в пределах слизистой оболочки [18–20].
СО2-лазер длиной волны 10 600 нм и длительностью менее 1 мс абсорбируется на глубине 20–30 мкм на Дж/см2 и вызывает термоповреждение эпителиального покрова с разрушением и испарением клеток (аблацией) глубиной 100–150 мкм. Остаточная тепловая энергия рассеивается и нагревает окружающие ткани до 45–50°С, что стимулирует естественный процесс заживления и пролиферацию эпителия [22, 23]. Используемая в гинекологии технология фракционирования СО2-лазера создает микроскопические зоны термоповреждений, окруженных здоровыми необработанными участками ткани, что способствует более быстрой клеточной реакции и сокращает время реэпителизации до 1–3 дней [24].
Эрбиевый лазер относится к твердотельным кристаллическим лазерам, световой луч которого индуцируется из иттрий-алюминиевого граната, лигированного ионами Эрбия (Эрбий: иттрий-алюминиевый гранат, Er:YAG). Длина эрбиевой волны 2940 нм совпадает с главным пиком поглощения воды, поэтому имеет наилучшую степень абсорбции в вагинальном эпителии, которая составляет 1–3 мкм на Дж/см2 ткани при длительности импульса 10–50 мс, и вызывает аблационное повреждение на глубине всего 10–40 мкм [18, 20, 21].
Фототермолиз, индуцируемый СО2- и эрбиевым лазером, не только стимулирует восстановление и регенерацию эпителиального слоя, но и достигает глубины собственной пластинки слизистой оболочки, содержащей волокна коллагена, эластина и разветвленную сосудистую сеть [18, 20–23]. Иммуногистохимические исследования [25–28] показали, что образующиеся в результате белки теплового шока запускают реакции клеточного иммунитета (образование фактора некроза опухоли, матриксных металлопротеаз и др.) с развитием асептического воспаления. Ключевым элементом воспалительного ответа соединительной ткани является экспрессия трансформирующего фактора роста-β (TGF-β – Transforming growth factor β), который совместно с тромбоцитарным фактором роста (PDGF – Platelet-derived growth factor) и основным фактором роста фибробластов вызывает активацию фибробластов, образование новых волокон коллагена и компонентов внеклеточного матрикса. Кроме того, экспрессируемый сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF – Vascular endothelial growth factor) стимулирует неоангиогенез, а эпидермальный фактор роста (EGF – Epidermal Growth Factor) запускает процесс пролиферации, дифференцировки и гликогенеза в эпителиальном слое. Таким образом, путем экспрессии стимулирующих механизмов образования внеклеточного матрикса, биосинтеза коллагена и эластина, неоангиогенеза и дифференцировки эпителиальных клеток лазерная теплодиффузия стимулирует восстановление и обновление тканей.
Сравнительные гистологические исследования слизистой оболочки влагалища, полученной при биопсии до и после лечения фракционным СО2- [29–31] и эрбиевым лазером [32–35], демонстрируют модификацию всех структур слизистой оболочки с ее полным функциональным восстановлением. В эпителиальном слое возобновляются дифференцировка и пролиферация клеток, что отражается в увеличении толщины многослойного плоского эпителия и появлении массы десквамирующих клеток, насыщенных гликогеном. Увеличение гликогена создает питательную среду для лактобактерий, которые, продуцируя молочную кислоту, подкисляют вагинальный транссудат и предотвращают колонизацию патогенными микробами [36]. Базальный слой эпителия приобретает волнообразную форму за счет многочисленных сосочков, образуемых восстановленной соединительной тканью собственной пластинки с питающими их кровеносными капиллярами. В собственной пластинке, расположенной на границе между вагинальным эпителием и мышечным слоем, увеличивается содержание и кровенаполнение сосудов, появляются активные фибробласты, увеличивается количество волокон коллагена и эластина, восстанавливается гидратация и проницаемость основного вещества внеклеточного матрикса. В результате атрофичная слизистая оболочка возвращается в здоровое предменопаузальное состояние, стенка влагалища становится плотной и упругой, что приводит к значительному облегчению симптомов вульвовагинальной атрофии.
Впервые гистологические и клинические эффекты при урогенитальных расстройствах были продемонстрированы A. Gaspar et al. [31] в 2011 г. после применения фракционного микроаблационного СО2-лазера. Дальнейшие клинические исследования применения СО2-лазера в отношении женщин с ГУМС [37–39], в т.ч. со стрессовым недержанием мочи [40–42], подтвердили высокую эффективность и безопасность подобных процедур, а также их значимую роль в улучшении сексуального здоровья и качества жизни женщин в целом [43].
Неаблационный эрбиевый лазер в лечении урогенитальных расстройств
Развитие лазерных технологий привело к созданию нового поколения эрбиевого лазера Laser Er:YAG SMOOTH (эрбиевый лазер со сглаженным режимом), способного вызывать фототермические изменения в тканях без аблационного повреждения [33, 44, 45]. В неаблационном SMOOTH (сглаженном) режиме происходит этапный постепенный нагрев ткани под воздействием быстрой последовательности сверхдлинных пакетных импульсов по 250 мс, состоящих из нескольких микроимпульсов (300 мс) с внутриимпульсными интервалами 50 мс. Интервал между пакетными импульсами составляет 400 мс, за который поверхностный эпителий успевает охлаждаться и не подвергается аблации (испарению). Технология дискретной передачи пакетных импульсов SMOOTH позволяет увеличивать глубину теплового воздействия лазерной энергии и повышать температуру нагрева ткани до 60–63°C, вызывая за 2,5 с фототермический и термохимический эффекты на глубине до 500–1000 мкм (в зависимости от степени гидратации ткани). В результате теплового воздействия коллагеновые волокна мгновенно сокращаются и запускается генерация нового коллагена, при этом контролируемое нагревание до 60–63°С оптимально для восстановления коллагена и не разрушает его белковую структуру [28]. Вызываемая термодиффузией дилатация сосудов способствует восстановлению сосудистого кровотока и неоангиогенезу, повышая оксигенацию и поступление питательных веществ в стенку влагалища. Таким образом, неаблационная лазерная энергия, проникая в глубокие слои слизистой оболочки влагалища, наряду с восстановлением эпителиального покрова и насыщением его гликогеном вызывает контролируемое тепловое ремоделирование коллагена и неоангиогенез, что приводит к улучшению плотности и эластичности обработанной ткани [20, 33, 44, 45].
Применяемая в гинекологии технология Laser Er:YAG SMOOTH получила название «Вагинальный эрбиевый лазер (ВЭЛ) [18, 19]. Процедуры ВЭЛ проводятся как с полным, так и с фракционным лазерным лучом, во время которых специальное вагинальное устройство (адаптер) распределяет тепловую энергию равномерно по всей длине и окружности влагалищного канала, а затем последовательно обрабатывается эпителиальный покров вульвы. Все процедуры ВЭЛ автоматические, в которых экспериментально рассчитаны и сопоставлены лазерные и тканевые параметры с глубиной и степенью теплового воздействия [46]. Это не только исключает риск поражения глубоких структур стенки влагалища, повреждения (аблации) ткани, возможных некротических осложнений и кровотечений, но и ассоциировано с очень низкой частотой дискомфорта, гиперемии и отека после лечения [34, 35, 47–76].
Проведенные клинические исследования применения ВЭЛ в отношении женщин с ГУМС показали значительное уменьшение сухости, жжения, раздражения и диспареунии, а также уплотнение стенок влагалища и улучшение контроля мочеиспускания [34, 35, 48, 50]. По данным серии исследований M. Gambacciani et al. [47–49] наиболее значимое (р<0,01) уменьшение симптомов вульвовагинальной атрофии и повышение индекса вагинального здоровья (Vaginal Health Index Scorе) наступало в течение месяца после первой процедуры и последовательно улучшалось после двух следующих, проводимых с интервалом 4 недели. Полученные клинические [34, 47] и гистологические эффекты [47] трех ежемесячных процедур ВЭЛ оказались сопоставимыми с трехмесячным курсом вагинального введения эстриола. При этом длительность лечебного действия после окончания курса эстриола составила 12 недель, тогда как восстанавливающий эффект на слизистую оболочку вульвы и влагалища трех процедур ВЭЛ сохранялся в течение не менее 12 месяцев, а у некоторых женщин достигал 2 лет [49]. При этом только 3,8% женщин отметили неэффективность ВЭЛ, тогда как 84,9% были удовлетворены лечением и решили провести повторный курс лечения [49]. Также было продемонстрировано, что ВЭЛ является эффективным и безопасным методом лечения ГУМС у женщин с противопоказаниями к гормональной терапии эстрогенами [35].
Одним из проявлений вульвовагинальной атрофии является синдром растянутого влагалища. В результате потери тонуса и эластичности тканей происходит расслабление стенок влагалища и растяжение влагалищного канала [51], что коррелирует с различными сексуальными расстройствами (уменьшением сексуального удовлетворения, снижением сексуальной активности, диспареунией, дискомфортом при сексуальной близости в результате захвата воздуха влагалищем, непроизвольным мочеиспусканием), нарушением эмоциональной близости в отношениях [18, 52] и снижением качества жизни женщин в постменопаузе [5].
Традиционным методом сужения влагалища является хирургическое удаление лишней ткани. Но, несмотря на эффективность хирургического лечения, оно сопряжено с риском послеоперационных осложнений, в т.ч. и развитием пролапса гениталий [53, 54]. Использование ВЭЛ женщин ами с синдромом растянутого влагалища считается неинвазивной терапией, основанной на фототермическом ремоделировании тканей, как следствие – сужении влагалища с восстановлением тонуса и эластичности его стенок [20, 32]. Эффективность двух процедур ВЭЛ с перерывом 30 дней отметили 98% женщин, при этом средняя длительность восстановительного эффекта сохранялась в течение 16 месяцев, 83,3% – были готовы повторить лазерную процедуру [55].
Результаты лечения пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи вагинальным эрбиевым лазером
При прогрессировании атрофических процессов в стенке влагалища, а также при наличии таких провоцирующих факторов, как беременность, роды, ожирение, гистерэктомия, хронический кашель и запоры, формируется пролапс тазовых органов с нарушением их функции [53, 56, 57]. Опущение передней стенки влагалища часто ассоциировано с пролапсом мочевого пузыря (цистоцеле) и может сопровождаться урологическими симптомами (недержанием мочи, дизурией, гиперактивным мочевым пузырем). При опущении задней стенки влагалища и часто сопутствующем пролапсе стенки прямой кишки (ректоцеле) присоединяются расстройства дефекации (недержание кала, боль, растяжение прямой кишки, ректальное кровотечение). Опущение свода влагалища с опущением матки вызывает дискомфорт, боль, рецидивирующие выделения из половых путей, нарушение сексуальной функции [58–60].
Распространенность пролапса тазовых органов, по данным исследований, различна, но может достигать 41% среди женщин постменопаузального возраста [61], 31% – среди молодых женщин [62] и 30% – после гистерэктомии [63]. При этом хирургический метод, применяемый в лечении пролапса тазовых органов, имеет эффективность, напрямую зависящую от тяжести симптомов, степени опущения и опыта врача, а также ассоциирован с рецидивом пролапса у каждой третьей женщины [53, 64, 65]. Малоинвазивные операции, проводимые при стрессовом недержании мочи с помощью петлевой (слинговой) коррекции урогенитальной диафрагмы, также сопряжены с осложнениями у 15% пациенток (кровотечением, перфорацией мочевого пузыря, повреждением уретры, инфекцией, задержкой мочеиспускания, хронической болью) и у некоторых оказываются неэффективными [66, 67]. Широко рекомендуемые вагинальные пессарии, локальные эстрогены, парауретральные инъекции, различные физические упражнения и устройства для укрепления мышц тазового дна часто не полностью удовлетворяют женщин [68].
Одной из возможных причин неудач консервативных методов коррекции пролапса и/или недержания мочи, а также частого рецидива симптомов после хирургических операций являются деструктивные изменения соединительной ткани тазового дна. Тазовое дно представляет собой переплетение мышц, сухожилий и фасций, обеспечивающих поддержку органов малого таза. Внутриматочная фасция, мочеполовая диафрагма и другие соединительные ткани наполнены коллагеном, синтез которого с возрастом значительно снижается. Деструкция коллагеновых волокон происходит также под влиянием родовой травмы, постменопаузального гормонального дефицита, увеличения внутрибрюшного давления при хроническом кашле, запорах, избыточной массе тела [69–71].
У женщин с пролапсом тазовых органов и стрессовым недержанием мочи содержание коллагеновых волокон снижено, что может объяснять клиническую эффективность лазерных технологий, способных улучшать структуру коллагена и инициировать неоколлагенез. Фототермический эффект после воздействия ВЭЛ распространяется на глубину 0,5 мм, вызывая уменьшение объема (сжатие) эпителиального слоя с последующим рефлекторным сокращением более глубоких слоев, что в сочетании с модификацией коллагеновых волокон улучшает толщину, эластичность и упругость не только стенки влагалища, но и прилежащих структур тазового дна [18, 73, 75].
Импульсы ВЭЛ вызывают точно контролируемый нагрев ткани без аблации и перегрева поверхности покровного эпителия, при этом полностью исключая риск перфорации стенки влагалища, повреждения мочеиспускательного канала, мочевого пузыря или прямой кишки [17, 18, 20, 46].
Многочисленные публикации подтверждают улучшение контроля мочеиспускания и уменьшение степени пролапса тазовых органов после обработки влагалища неаблационным эрбиевым лазером [72–78]. Так, у 95% женщин с опущением передней стенки влагалища II–IV степеней отмечается уменьшение пролапса минимум на одну степень, при этом у 85% – до 0–I степени [78]. По данным слепого рандомизированного контролируемого исследования, включившего 114 женщин со стрессовым недержанием мочи, уже после первой процедуры ВЭЛ достоверно уменьшились урологические расстройства (р<0,001) и улучшился показатель сексуального здоровья (р=0,025) [79]. В целом обзор 24 исследований с участием 1452 пациенток со стрессовым недержанием мочи, периодом наблюдения от 1 до 36 месяцев и числом процедур (в среднем 1,9 на одну пациентку) показал улучшение индекса оценки удержания мочи (ICIQ-SF) в среднем на 5,9 балла, снижение показателей прокладочного теста в среднем на 16 г и уменьшение выраженности стрессового недержания мочи в целом на 44,5% [80]. Кроме того, у многих женщин с гиперактивным мочевым пузырем значительно снизилось число дневных мочеиспусканий и эпизодов ноктурии [76, 80]. Длительность лечебного эффекта после цикла процедур ВЭЛ сохраняется до 6–12 месяцев [49, 72], при этом эффективность лазерных процедур напрямую зависит от возраста пациентки, индекса массы тела и показателя ICIQ-SF (International Conférence on Incontinence QuestionnaireShort Form) [81].
При низкой эффективности ВЭЛ, обусловленной в ряде случаев недостаточностью мышечного сфинктера уретры [82], дополнительное лазерное воздействие на внутреннюю стенку уретры с помощью специальной интрауретральной канюли показало улучшение контроля мочеиспускания через 3 месяца лечения в среднем на 64% и снижение количества вытекшей мочи, по данным прокладочного теста, на 59% [83, 84]. Также с помощью комбинированного интравагинального и ректального воздействия можно достигать успеха при опущении задней стенки влагалища с ректальным пролапсом средней и тяжелой степени [85].
В 2019 г. Marco Gambachiani на симпозиуме Международной академии ВЭЛ (Vaginal Er:Smooth Laser Academy) в рамках Всемирного конгресса по контрверсиям в акушерстве и гинекологии в Париже (The 27th World Congress on COGI) предоставил данные по частоте побочных эффектов у 113 тыс. женщин из 17 стран, получавших лечение ВЭЛ с 2010 по 2019 г. Он отметил, что процедуры ВЭЛ проводятся в амбулаторных условиях, не требуют анестезии, расходных материалов, специальных пре- и пострекомендаций, неинвазивны (выполняются без разрезов, кровотечения и аблации), безопасны и высокоэффективны.
Среди побочных эффектов отмечены небольшой отек тканей, проходящий в течение 48 часов после процедуры, боль во время процедуры (максимально 3 балла по 10-балльной шкале) – у 14,7% женщин, боль в течение недели после процедуры – у 4,3%, обильные вагинальные выделения не более 4 дней – у 5,4%, петехиальные кровотечения – у 3,7%, гиперемия – у 1,6%, ургентное недержание мочи de novo, транзиторное максимум до 3 недель – у 3,2%. Никаких серьезных побочных эффектов зарегистрировано не было.
Таким образом, результаты клинических и гистологических исследований применения ВЭЛ женщинами с ГУМС убедительно демонстрируют восстановление всех структур слизистой оболочки вульвы и влагалища, что сопровождается уменьшением симптомов вульвовагинальной атрофии, уплотнением стенок влагалища и улучшением контроля мочеиспускания с минимальным риском кратко- и долгосрочных осложнений. Процедуры ВЭЛ могут быть рекомендованы не только женщинам постменопаузального возраста, но и в любом возрасте как для лечения, так и для профилактики урогенитальных расстройств [18, 19, 86, 87].
Заключение
Урогенитальные расстройства у женщин постменопаузального возраста остаются глобальной проблемой современной медицины и усугубляются отсутствием широкой информированности врачей и пациентов об эффективных методах их лечения и профилактики. Локальное использование гормональных средств и негормональных увлажняющих гелей значительно уменьшает проявления вульвовагинальной атрофии и должно рутинно рекомендоваться всем женщинам с ГУМС.
Кроме того, по мнению экспертов, имеющиеся на сегодняшний день данные показывают, что фракционный микроаблационный СО2- и неаблационный эрбиевый лазер – это безопасные и эффективные немедикаментозными интервенции при ГУМС, стрессовом недержании мочи и пролапсе тазовых органов легкой и средней степеней. Также они отмечают, что сохранение урогенитального и сексуального здоровья служит важным шагом в обеспечении высокого качества жизни женщин постменопаузального возраста.
Источник финансирования
Исследование проведено за счет средств автора.
