Современные принципы диагностики и лечения маточных кровотечений пубертатного периода

В последние десятилетия резко возросла значимость проблем охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте. Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) являются самой распространенной гинекологической патологией у подростков и составляют в этой возрастной группе 20–30 % среди всех гинекологических заболеваний. Они обусловлены отклонениями в формировании эндометрия у девочек-подростков, связанными с нарушением циклической продукции стероидных гормонов с момента первой менструации и до 18 лет [2, 3].

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с маточными кровотечениями весьма актуальны, т. к. рецидивы заболевания ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является социальной и экономической проблемой.

Этиология

Этиологические факторы, способствующие возникновению МКПП, чрезвычайно разнообразны:

• патология антенатального и перинатального периодов (внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная инфекция, асфиксия в родах, родовая травма);
• острые и хронические инфекционные заболевания (острые респираторные вирусные инфекции, грипп с гипертермией, ангина, ветряная оспа, пневмония, эпидемический паротит и др.);
• заболевания гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта;
• травмы черепа, сопровождающиеся потерей сознания;
• острые и хронические психотравмирующие факторы и стрессовые ситуации в семье и школе;
• повышенные тренировочные нагрузки и сознательные ограничения приема пищи с целью снижения массы тела;
• экологическое неблагополучие.

В период адаптации возникает повышенная чувствительность функциональных систем организма к внешним воздействиям. Хронические и острые стрессовые ситуации вызывают перенапряжение и истощение адаптивных ресурсов организма. Травмы и интоксикации оказывают неблагоприятное воздействие на гипоталамо-гипофизарную систему, поражают фолликулярный аппарат яичников и рецепторный аппарат матки. Таким образом, повреждение центральных регулирующих механизмов и последующая десинхронизация гормональной функции периферических органов способствуют формированию эндокринных и гинекологических заболеваний (в частности, маточных кровотечений у подростков).

В качестве факторов повышенного риска развития МКПП можно рассматривать хронические заболевания родителей и их относительно зрелый возраст на момент рождения ребенка, нарушение режима дня и питания у девочек.

Патогенез МКПП

В патогенезе МКПП основное место отводится незрелости и особой чувствительности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы к различным неблагоприятным воздействиям в период полового созревания. Первичным звеном нарушений гормонального гомеостаза в репродуктивной системе больных МКПП могут быть как изменения функции яичников, так и, вероятно, нарушения стероидогенеза в яичниках, приводящие по механизму обратной связи к сбою секреции гонадотропинов. Кроме того, имеют место функциональная незрелость рецепторного аппарата матки и низкая контрактильная активность миометрия.

Непосредственным пусковым механизмом кровотечения является колебание уровня гормонов, приводящее к нарушению кровообращения в эндометрии, появлению очагов застойного полнокровия, ишемии, гипоксии, некроза, что приводит к неравномерному отторжению эндометрия и клинически проявляется кровотечением. Как правило, МКПП ациклические, чаще они возникают на фоне нарушений, протекающих по типу атрезии фолликулов, реже – по типу персистенции фолликулов. В основе кровотечений лежит относительная и абсолютная гиперэстрогения, которая приводит к гиперпластическим процессам в эндометрии: железисто-кистозной гиперплазии, полипам эндометрия, аденомиозу. При недостаточности лютеиновой фазы развивается неравномерное отторжение неполноценного секреторного эндометрия, нередко фоновым процессом является эндометриоз тела матки [2].

Клинические особенности МКПП

В отделении детской гинекологии РДКБ наблюдались 2043 пациентки с МКПП в возрасте 10–18 лет. Основной их жалобой при поступлении в стационар было кровотечение из половых путей различной интенсивности и длительности. У большинства больных, обследованных в стационаре, наблюдались умеренные, кровяные выделения (60,3 %), реже – обильные (18,7 %) и длительные мажущиеся (21 %). Умеренные кровяные выделения, как правило, не сопровождались изменением общего состояния, т. к. организм компенсаторно справлялся с незначительной кровопотерей, в то время как при обильных кровяных выделениях часто наблюдались симптомы вторичной постгеморрагической анемии: головокружение, общая слабость, кратковременная потеря сознания в виде обморока. Длительность кровотечения варьировалась от 10 до 91 дня, причем у 20 % девочек кровотечение продолжалось более 30 дней. На боли в нижних отделах живота жаловались 13,4 % обследуемых, без сопутствующих жалоб поступили 38,7 % пациенток.

Большинство (71,5 %) больных госпитализированы в стационар впервые и лишь 28,5 % – повторно, 69,6 % пациенток ранее по поводу МКПП не лечились; 30,4 % – лечились до поступления в стационар, из них амбулаторно – 20,7 %, в стационаре – 9,7 %; негормональными препаратами – 19,1 %; гормональными – 11,3 %.

Диагностика

Выделяют следующие этапы диагностики МКПП: сбор анамнеза; оценка физического и полового развития девочки; выяснение продолжительности кровяных выделений из влагалища и объема кровопотери; оценка менструального календаря; уточнение психологических особенностей пациентки.

Гинекологическое обследование включает осмотр, вагиноскопию, двуручное ректально-абдоминальное обследование.

Комплекс лабораторных исследований состоит из клинического и биохимического анализов крови; определения гормонального профиля (определение уровней фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина, эстрогенов, прогестерона, тестостерона, кортизола, тиреотропного гормона, свободного тироксина, тест на толерантность к углеводам при синдроме поликистозных яичников); мазка из влагалища на флору; ПЦР (полимеразной цепной реакции).

Инструментальные методы исследования включают вагино-, кольпо-, гистероскопию, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, рентгенографию черепа с проекцией турецкого седла; при подозрении на опухоль головного мозга – магнитно-резонансную томографию головного мозга; электроэнцефалографию, реоэнцефалографию. Ультразвуковое исследование органов малого таза позволяет уточнять размеры матки и состояние эндометрия для исключения беременности, пороков развития матки и влагалища, патологии тела матки и эндометрия (аденомиоза, полипов или гиперплазии эндометрия, эндометрита); оценивать размеры, структуру и объем яичников; исключать функциональные кисты (фолликулярные кисты желтого тела), объемные образования придатков матки.

Дифференциальная диагностика

Кровотечения из половых путей в пубертатном периоде могут быть обусловлены рядом заболеваний. Прежде всего необходимо проводить дифференциальную диагностику МКПП с кровотечениями на фоне заболеваний крови, таких как дефекты свертывающей системы, тромбоцитопении, апластические анемии, наследственные нарушения коагуляционного гемостаза (болезнь Виллебранда), гемморрагический васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха), тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). О заболеваниях крови свидетельствуют следующие особенности: подкожные петехиальные кровоизлияния, вызванные мелкими травмами, кровотечения из носа и десен, упорные маточные кровотечения. Девушки с болезнью Верльгофа с раннего возраста страдают носовыми кровотечениями, повышенной кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов; на коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки и петехии.

Диффренциальный диагноз проводят также с органической патологией половой системы: пороками развития половых органов, гормонопродуцирующими опухолями яичников, эндометриозом, раком шейки и тела матки (редко). Маточные кровотечения на фоне аденомиоза характеризуются выраженной дисменореей, длительными мажущими кровяными выделениями до и после менструации с характерным коричневым оттенком.

Кровотечения из половых путей могут наблюдаться при воспалительных заболеваниях и травмах половых органов, беременности с начавшимся и неполным абортом, синдроме поликистозных яичников, гиперпролактинемии.

Диагноз подтверждается результатами ультразвукового исследования (УЗИ) и гистероскопии. Необходимы консультации таких специалистов, как эндокринолог, гематолог, фтизиатр, педиатр, невролог, окулист.

Лечение

При поступлении пациентки в стационар ей необходимо создать лечебно-охранительный режим, провести с ней и ее родителями беседу. При выборе метода лечения учитывают интенсивность кровотечения, степень анемии, особенности физического и полового развития, данные результатов лабораторного обследования, наследственность, предполагаемую причину кровотечения.

Основными задачами лечения МКПП являются:

• остановка кровотечения;
• регуляция менструального цикла;
• профилактика рецидивов кровотечения.

С целью остановки кровотечения и нормализации гемостаза назначают симптоматическую консервативную терапию, включающую средства, сокращающие матку (окситоцин по 0,5–1,0 мл 2 раза в сутки внутримышечно, внутрь экстракт водяного перца по 20 капель 3 раза в сутки, отвар крапивы или пастушьей сумки).

На первом этапе лечения целесообразна гемостатическая терапия, включающая препараты, ингибирующие переход плазминогена в плазмин (транексамовую или аминокапроновую кислоты). Применение ингибиторов фибринолиза патогенетически оправдано, т. к. уже начавшееся кровотечение усиливается за счет фибринолитической активности плазмина. Транексамовая кислота (Транексам) полностью подавляет активность плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, снижает проницаемость сосудов и оказывает гемостатический эффект. Препарат назначают перорально в дозе 0,5–1,5 г/сут в зависимости от выраженности метроррагии и клинического эффекта, длительность терапии – 3–5 дней. Транексамовая кислота активнее, чем аминокапроновая кислота, что обусловлено ее более устойчивой и прочной структурой, к тому же пероральное использование препарата в случае МКПП предпочтительнее. Антифибринолитическая активность транексамовой кислоты в тканях сохраняется до 17 часов. Эффективность гемостаза с помощью транексамовой кислоты сопоставима с таковой при применении комбинированных оральных контрацептивов.

Назначают также средства, укрепляющие сосудистую стенку (Аскорутин по 1 таблетке 2 раза в сутки), антианемические препараты (Ферретаб комп., Ферро-Фольгамма и др.), гемостимулирующие средства (витамин В₁₂ по 1,0 мл внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5 дней), витамины (В₁ и В₆ по 1,0 мл внутримышечно через день в течение 20 дней, витамин Е по 1 капсуле 2 раза в сутки 10 дней; витамин С по 0,1 г 3 раза в сутки внутрь), седативную терапию (валериану или пустырник по 1 таблетке или по 20 капель 3 раза в сутки, глицин, Грандаксин по 1 таблетке 2–3 раза в сутки 2–3 месяца), физиотерапию (эндоназальный электрофорез с витамином В₁ в течение 10 дней), иглорефлексотерапию.

При иглорефлексотерапии воздействуют как на сегментарные, так и на отдаленные биологически активные точки верхних и нижних конечностей, а также головы. Сочетания точек и способ воздействия подбираются индивидуально под контролем функциональной диагностики и уровня гонадотропных и половых гормонов в плазме крови. У больных, в анамнезе которых имелись частые рецидивирующие заболевания, наследственные маточные кровотечения у матери, клинического эффекта от иглорефлексотерапии не наблюдалось, а в последующем у этих пациенток выявлены заболевания свертывающей и антисвертывающей систем крови.

Всем пациенткам, поступившим с маточными кровотечениями, выявленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей систем крови, назначают специфическое лечение. При болезни Виллебранда с гемостатической целью наряду с симптоматической и гормональной терапией проводят трансфузионную терапию, включающую антигемофильную плазму из расчета 10 ЕД/кг; антигемофильный фактор VIII (Криопреципитат) в дозе 15 ЕД/ кг 1 раз в сутки в течение 2–3 дней до полной остановки маточного кровотечения. Одновременно с этим для улучшения функциональной активности тромбоцитов необходимо назначать магния оксид (жженую магнезию).

При тромбостениях применяют магния оксид, 5 %-ную аминокапроновую кислоту внутривенно капельно 200 мл/сут 2–4 дня подряд; больным тромбоцитопенической пурпурой назначают преднизолон из расчета 2–8 мг/кг в сутки.

При неэффективности симптоматической терапии пациенткам с легкой степенью анемии в течение 4–6 дней, с анемией средней тяжести в течение 2–3 дней и с тяжелой анемией на протяжении 6–12 часов показан гормональный гемостаз комбинированными эстроген-прогестагенными препаратами (Марвелоном, Регулоном, Ригевидоном). Используются две схемы приема: по 2–3 таблетки в сутки до полного достижения гемостаза с последующим снижением дозы до 1 таблетки и продолжительностью курса лечения 21 день или по 2 таблетки в сутки в течение 10 дней. Последнюю схему лечения чаще применяют у девочек с анемией средней тяжести, тогда как пролонгированную схему – у пациенток с тяжелой анемией (в основном из-за отсутствия компенсации кровопотери за столь короткий промежуток времени).

При продолжающемся обильном кровотечении, снижении уровня гемоглобина ниже 90 г/л, гематокрита – до 25 %, отсутствии эффекта от проводимой консервативной, в т. ч. и гормональной терапии, или подозрении на органическую патологию эндометрия (увеличении М-ЭХО на УЗИ свыше 15 мм) даже на фоне мажущих выделений с согласия родителей и пациентки осуществляют хирургический гемостаз (раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии). Операцию проводят под внутривенным обезболиванием. Для профилактики разрыва гимена обкладывают область вульварного кольца 0,25 %-ным раствором Новокаина (прокаина) с Лидазой (гиалуронидазой, 64 ЕД).

При гистероскопии в матке могут быть обнаружены: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полип эндометрия, аденомиоз.

Всем пациенткам с МКПП показаны препараты железа для предотвращения железодефицитной анемии (ЖДА). Доказана высокая эффективность применения фумарата железа в комбинации с фолиевой кислотой (Ферретаб комп.) [1, 4, 5]. Суточную дозу препарата подбирают индивидуально с учетом концентрации гемоглобина в крови.

Дефицит железа относится к наиболее распространенным патологическим состояниям. Среди всех анемий удельный вес ЖДА составляет 70–80 %. По данным ВОЗ, ЖДА выявляют у 1,8 млрд, а дефицит железа – у 3,6 млрд человек в мире. Согласно данным литературы, 85 % детей раннего возраста и более 30 % школьного возраста страдают дефицитом железа [1, 5]. У девочек-подростков наиболее часто дефицит железа определяется в период скачка роста (пубертатный спурт), в период менархе и при злоупотреблении редуцированными диетами (вегетарианство, преднамеренное голодание, обедненный железосодержащими продуктами рацион питания).

У большинства людей, особенно у детей и женщин, дефицит железа протекает латентно и выявляется только при анализе электролитного состава плазмы крови. Железо является незаменимым микроэлементом, участвующим в транспорте кислорода (в составе миоглобина, гемоглобина) и формировании активных окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы). От суммарного содержания железа в плазме крови зависит уровень жизненно важных железосодержащих депо-комплексов: трансферрина, ферритина, гемосидерина, сидерохромов и лактоферрина. Дисбаланс или хроническая недостаточность железа в организме способствует повышенному накоплению токсических металлов в нервной системе. У девочек с МКПП в период становления менструальной функции развивается ЖДА, которая требует лечения. Только препараты железа позволяют ликвидировать ЖДА.

Ряд исследований, проведенных в России в последние годы (например, Тихомирова А.Л., Серовой О.Ф. и др.), продемонстрировали высокую терапевтическую эффективность препарата Ферретаб комп. (Lannacher, Австрия), в состав которого входят 154 мг железа фумарата (соответствует 50 мг двухвалентного железа) и 0,5 мг фолиевой кислоты. Прием железа в виде фумарата быстро восполняет его дефицит в организме, что обеспечивает постепенное купирование клинических и лабораторных анемий. С точки зрения всасывания, усвояемости и переносимости данная соль железа наиболее физиологична. Фолиевая кислота является важнейшим фактором созревания мегалобластов, оказывает стимулирующее действие на эритропоэз. Ферретаб не влияет на слизистую оболочку желудка, т. к. состоит из заключенных в капсулу микрогранул, высвобождающихся в тонком кишечнике.

Применяется Ферретаб при ЖДА любой степени тяжести [5]. Для купирования легкой ЖДА препарат назначают по 1 капсуле в сутки за 40 минут до еды, при анемии средней и тяжелой степени – по 1 капсуле 2 раза в сутки. При таком режиме лечения уровень гемоглобина восстанавливается до нормы при легкой степени ЖДА за 4–6 недель, при анемии средней и тяжелой степени – за 1,5–2,0 месяца. Ферретаб может быть использован и при лечении скрытого дефицита железа для восполнения запасов последнего. Препарат принимают по капсуле в день под контролем общей железосвязывающей способности (ОЖСС), уровней сывороточного железа, ферритина, латентного дефицита железа, как правило, не дольше 4 недель.

Профилактика рецидивов МКПП

После остановки кровотечения неотъемлемым компонентом в лечении МКПП должен быть успешно проведенный период реабилитации, который начинается после восстановления режима менструаций и завершается появлением овуляции. Его продолжительность составляет от 2 до 6 месяцев, в течение которых устраняются этиологические факторы МКПП, достигается нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Всем пациенткам с МКПП в анамнезе рекомендуется следующая схема реабилитационного периода:

1. Соблюдение режима дня и питания.
2. Коррекция психотравмирующей ситуации дома или в школе.
3. Санация очагов хронической инфекции.
4. Нормализация массы тела при отклонении от нормы.
5. Девочкам 10–13 лет циклами проводят витаминотерапию.
6. Девочкам 14–17 лет назначают комбинированные эстроген-прогестагенные препараты на срок не более трех менструальных циклов: по короткой схеме (по 2 таблетки 10 дней с 16-го дня цикла); по длинной схеме (по 1 таблетке в течение 21 дня с 5-го дня цикла).
7. Иглорефлексотерапия – 2–3 курса по 10 сеансов у девочек 10–13 лет.
8. Физиотерапия – эндоназальный электрофорез с витамином В1 10 сеансов.
9. При выявлении отклонений в работе щитовидной железы и надпочечников совместно с эндокринологом проводят коррекцию их гормональной функции.

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и разработке различных методов терапии МКПП, проблема эта остается актуальной.