В Международной классификации болезней (МКБ) болезненные менструации закодированы термином “дисменорея”, что дословно может быть переведено как порочное (dys) месячное (menos) кровотечение (rhoe). При этом дисменореей, согласно современным представлениям о патогенезе заболевания, обозначается весь спектр нейровегетативных, обменно-эндокринных и психо-эмоциональных отклонений в процессе менструации, т. е. ежемесячного (menstruatio) выделения крови.
Дисменорея является сигналом нарушений, развившихся в системах, обеспечивающих и контролирующих процесс отторжения эндометрия. При этом следует принимать во внимание, что болезненная менструация в большинстве случаев оказывается лишь одним из наиболее ярких симптомов гинекологического, соматического или психосоматического заболевания, а иногда и их сочетания.
Для того чтобы понять природу возникновения дисменореи, следует разобраться в том, что же происходит накануне и во время физиологически протекающего процесса циклического отторжения эндометрия.
Миофибриллы матки менструирующих женщин обладают изменяющейся электрической активностью и способностью спонтанных сокращений в соответствии с уровнем гормональных влияний. Эстрогены обуславливают расслабление миометрия за счет деполимеризации сократительных белков, но увеличивают их содержание в мышечной клетке, а также повышают чувствительность специфических рецепторов к нейротрансмиттерам. Прогестерон полимеризует сократительные белки и снижает чувствительность клеток к воздействию веществ, стимулирующих сократительную активность, обеспечивая поддержание исходного тонуса матки.
Тело матки преимущественно иннервируется симпатическими (адренергическими) волокнами, исходящими из солнечного и мезентериальных сплетений, шейка – парасимпатическими (холинергическими) волокнами, берущими начало в гипогастральном сплетении и идущими в составе тазовых нервов. Эндометрий также содержит нервные волокна, но тип его иннервации не постоянен и зависит от фазы менструального цикла. В пролиферирующем эндометрии преобладают адренергические, а в секретирующем – холинергические волокна и их свободные нервные окончания.
Эстрогены активируют парасимпатическую вегетативную систему, медиатором которой является ацетилхолин. Важной особенностью этого нейромедиатора является его способность улучшать синаптическую передачу в условиях потери части нервных структур, например при перерастяжении, травмах, хронической ишемии матки.
Оказывая преимущественное воздействие на парасимпатическую систему, эстрогены посредством сенсибилизации адренорецепторов клеток к катехоламинам (норадреналин и адреналин) влияют также на состояние симпатической нервной системы. Воздействие эстрогенов в разные фазы менструального цикла коррелирует с уровнем прогестерона. В фолликулиновой фазе, при низком уровне прогестерона, эстрадиол сенсибилизирует бета-адренорецепторы. В этих условиях катехоламины способствуют снижению сократительной способности матки. Повышение уровня прогестерона до значений, свойственных полноценной лютеиновой фазе цикла, сопровождается сенсибилизацией альфа-адренорецепторов. Действие катехоламинов на альфа-адренорецепторы проявляется, как известно, повышением сократительной способности матки, которая наиболее высока в менструальные дни. Это объясняется тем, что накануне физиологически протекающего отторжения эндометрия соотношение эстрадиола и прогестерона достигает оптимальных значений, обеспечивая тем самым высокую степень координации реакций на вещества утеромоторного действия и автоматизм самовозбуждения.
Закономерное предменструальное изменение соотношения стероидов последовательно обуславливает повышение проницаемости клеточных мембран, мобилизацию ионов кальция из саркоплазматической сети (“кальциевый ток”), активизацию синтеза ферментов (аденилатциклаза, протеинкиназы, фосфодиэстераза, циклооксигеназа, простагландинсинтетаза и др.), изменение скорости окисления свободных жирных кислот, усиление выброса окситоцина, вазопрессина, брадикинина, аргинина, релаксина и биогенных аминов в железистом эпителии и миометрии. Описанные процессы потенциируют образование и выброс эйкозаноидов.
Из эйкозаниодов, называемых иногда тканевыми гормонами, лучше всего изучены 3 группы веществ: тромбоксаны и простациклины, лейкотриены и простагландины. Тромбоксаны и простациклины, являющиеся антагонистами, контролируют процессы свертывания и разжижения крови. Кроме того, тромбоксан А обладает выраженными контрактильными свойствами. Лейкотриены играют важную роль в развитии местных воспалительных изменений. Простагландины (E1, E2, F2a, D2) являются наиболее универсальными тканевыми гормонами, так как наряду с выраженным стимулирующим влиянием на гладкую мускулатуру и регулирующим действием на процессы сужения и расширения сосудов, они опосредуют передачу импульсов в разных отделах нейро-эндокринной системы.
Синхронная реакция клеток и нейронов на адекватный выброс эйкозаниодов, окситоцина, вазопрессина и биогенных аминов в присутствии ионов кальция инициирует каскад сокращений гладкомышечных клеток миометрия и миофибрилл субэпителиального слоя, спазм радиальных и базальных артерий, скручивание и тромбоз спиральных артериол, расплавление аргирофильных волокон функционального слоя эндометрия, ведущее к нарушению структурной целостности эндометриальной стромы. В результате этих процессов развивается ишемия и гипоксия миометрия, происходит отторжение эндометрия.
Контроль выраженности и продолжительности ишемии миометрия и базального слоя эндометрия обеспечивается передачей аноксического сигнала как с низкопороговых, так и с высокопороговых болевых тканевых рецепторов, представляющих собой свободные нервные окончания. Повышение чувствительности рецепторов боли возникает вследствие прямого повреждения ткани под воздействием алгогенов, поступающих из плазмы крови (брадикинин, каллидин), выделяющихся из поврежденных тучных клеток (гистамин), тромбоцитов (серотонин, АТФ), нейтрофилов (лейкотриены), макрофагов (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли), эндотелия (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, эндотелины, простагландины, оксид азота) и т. д.
В очаге повреждения ткани в ответ на выделения алгогенов развивается так называемое нейрогенное воспаление, изменяющее чувствительность и фенотип рецепторов боли. Это, в свою очередь, расширяет диапазон раздражителей, способных активировать рецепторы боли.
Афферентная импульсация, пройдя в составе подчревных и тазовых волокон через сегментарный (задние рога спинного мозга) и супраспинальный (ядра задних столбов продолговатого мозга) модуляторы, распространяется по центральной нервной системе к центрам боли в гипоталамусе, таламусе, ретикулярной формации и др. Активация нейронов гипоталамуса формирует вегетативный (преимущественно симпатический), а ретикулярной формации и лимбической системы – эмоционально-поведенческий компонент болевой реакции.
На каждом этапе передачи боли срабатывает своя система торможения, обеспечивающая снижение частоты и выраженности ноцицептивной импульсации. Универсальным регулятором работы синапсов антиболевой системы являются опиоидные пептиды (ЭОП) – сильнодействующие природные аналгетики, повышающие порог болевой чувствительности. Как показали экспериментальные исследования, ЭОП, связываясь с опиатными рецепторами, вызывают торможение высвобождения веществ, являющихся прямыми передатчиками (нейротрансмиттерами) ноцицептивной импульсации. В первые дни менструации, даже при отсутствии болезненных ощущений, зафиксирована минимальная, близкая к нулю, концентрация эндорфинов в плазме периферической крови.
Помимо ЭОП, эндогенную антиноцицептивную функцию могут осуществлять серотониновый и катехоламиновый механизмы, компенсаторно включающиеся при прорывах повторных афферентных импульсов к болевым центрам. Дополнительная активация катехоламиновых (норадренергических) механизмов обеспечивает вовлечение в процесс аналгезии эмоциогенных зон ЦНС. Серотонин снимает выраженность хронической соматической боли, вызванной длительным раздражением. Эффект пептидных и серотонинергических механизмов антиноцицепции широко используется в медицинской практике при назначении акупунктурной аналгезии и чрескожной стимуляции.
Следует отметить, что ноцицептивная и антиноцицептивная эндогенные системы организма постоянно находятся в равновесном взаимодействии, формируя функционально подвижный, биологически целесообразный порог болевой чувствительности, обеспечивающий оптимальное состояние организма. Описанные процессы происходят у всех менструирующих женщин.
Однако серьезность проблемы дисменореи состоит в том, что примерно у каждой третьей женщины менструации принимают черты тяжелого недуга. Ежемесячное ожидание боли отражается на общем самочувствии, эмоциональной и психической деятельности. Выявлена прямо пропорциональная зависимость тяжести дисменореи от социального положения, характера и условий труда, что вынуждает рассматривать эту проблему не только как медицинскую, но и важную социальную задачу.
Интересно отметить, что одни авторы относят к дисменорее даже незначительный субъективный дискомфорт, сопровождающий менструацию, другие – только очень болезненные менструации с потерей трудоспособности на фоне развившихся патологических вегетативных реакций (Г.В. Ильинская, Т.А. Белова, 1996).
Следует отметить, что на характер боли определенный отпечаток накладывают морфофункциональные изменения половых органов, возникающие при тех или иных гинекологических заболеваниях.
В первую очередь следует упомянуть неполноценность функционального слоя эндометрия при так называемой перепончатой дисменорее. Подобное явление, при котором функциональный слой эндометрия отторгается крупными пластами или целиком, обусловлено, по мнению многих исследователей, неполноценностью ферментативной фибринолитической системы эндометрия (Л.Р. Аветисова, 1990; Е.В. Уварова, 1998; Ю.А. Гуркин, 1998). В результате, ткань эндометрия длительно сохраняет способность продуцировать эйкозаноиды, поддерживая выраженное ощущение боли.
С точки зрения неполноценности полового аппарата следует упомянуть существующую до настоящего времени гипотезу, согласно которой дисменорея у девушек связана с гипоплазией матки как со своеобразной формой обструкции. Болезненные сокращения матки при ее гипоплазии связывают с недоразвитием мускулатуры, отсутствием мышечной координации, атрезией или врожденной узостью цервикального канала.
Нарушение оттока менструальных выделений может также возникнуть при избыточном перегибе матки или несоразмерности площади эндометрия поверхности полости матки. В силу возрастной неравномерности роста миометрия и эндометрия создается ситуация, когда полость медленно растущей матки с трудом вмещает избыточную слизистую оболочку, складки которой, перекрывая друг друга, образуют своеобразный клапан. Это обстоятельство какое-то время препятствует опорожнению органа. В конечном итоге, в ответ на увеличение объема матки усиливается амплитуда ее сокращений, что реализуется в виде болевого симптома.
Не следует забывать и об этиологической роли тяжелых пороков развития гениталий, таких как матка с добавочным функционирующим “рогом”, не сообщающимся с ней; аплазия влагалища с односторонней аплазией шейки матки или без нее и т. д. Основной симптом, сопутствующий данной патологии, – выраженная дисменорея, появляющаяся вскоре после менархе, не купируемая лекарственными препаратами.
Еще одной из наиболее частых причин развития дисменореи, обусловленной органическими изменениями в органах малого таза, является воспалительный процесс, при котором может происходить натяжение спаек, образующихся между брюшинным покровом матки и соседними органами. Начавшись в одном из отделов полового тракта, воспаление распространяется на другие участки. При этом возможны различные сочетания таких форм, как сальпингоофорит, эндометрит, тубоовариальные образования, пельвиоцеллюлит, пельвиоперитонит.
Нередко дисменорея сопутствует так называемому аппендикулярно-генитальному синдрому. Важность этой проблемы состоит в том, что речь идет о самом частом хирургическом заболевании (воспалительное поражение аппендикса), весьма частом гинекологическом заболевании (воспаление придатков матки) и крайне ответственном контингенте несовершеннолетних, которым в скором будущем предстоит осуществить детородную функцию.
Необходимо помнить и о дисменорее, обусловленной туберкулезом гениталий. Туберкулезное поражение половых органов в подростковом возрасте характеризуется двумя кардинальными признаками – болевым синдромом и нарушением менструального цикла на фоне симптомов общей интоксикации. Болезненность менструаций отмечается с менархе. Нарушение менструального цикла чаще всего протекает по типу гипо-, опсо-, аменореи и метроррагии (Л.Р. Аветисова, 1979; Е.Н. Колачевская, 1996; А.В. Семеновский с соавт., 1998).
Более редкой причиной дисменореи являются дефекты заднего листка широкой связки матки (синдром Аллена-Мастерса) и варикозное расширение тазовых вен в основании широкой связки, в собственной связке яичников. Существует мнение, что нарушение гемодинамики в венозной системе матки может быть результатом различных психических нарушений у предрасположенных лиц, часто выявляемых при наличии у таких больных жалоб на хронические тазовые боли (T.E. Nolan с соавт., 1993; J. Wiener 1994; S.D. Mathias с соавт., 1996; B. Schroeder, J.S. Sanfilippo 1999).
Одной из частых причин дисменореи является эндометриоз. Болезненные менструации могут быть постоянным, а иногда и основным симптомом эндометриоза различных локализаций.
В ряде публикаций (Кадурина Т.И., 2000; Степура О.Б., 1999) дисменорея включена в число проявлений дисморфизма соединительной ткани (ДСТ), в основе которого чаще всего лежит врожденный или приобретенный продолжительный дефицит внутриклеточного магния.
Несмотря на длительную историю изучения проблемы дисменореи и широкое внедрение в практику ее лечения последних достижений лекарственной и немедикаментозной терапии, ожидаемого снижения частоты этого заболевания не наблюдается.
Проведенные нами исследования позволили с новых позиций подойти к решению проблемы дисменореи. Следует подчеркнуть, что залогом не только успешного лечения, но и профилактики дисменореи является, на наш взгляд, соблюдение определенной последовательности действий при ведении больных.
В первую очередь, следует отметить необходимость проведения пробы с ингибиторами эйкозаноидов – нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Современный врачебный арсенал включает широкий спектр лекарственных препаратов с таким механизмом действия: аспирин, индометацин, ибупрофен, напросен, диклофенак, нимесулид и др. Фармакокинетика НПВС такова, что достаточно высокая их концентрация сохраняется в течение 3 часов после приема таблетки, содержащей 50 или 100 мг лекарственного вещества. Кроме того, прием этих лекарств по определенной схеме позволяет не только снять проявления дисменореи, но и с большой долей вероятности диагностировать гинекологическое заболевание, ставшее причиной повреждения матки (Е.В.Уварова, 1996).
В имеющихся публикациях встречаются различные способы проведения данной пробы, но все они направлены лишь на оценку выраженности противоболевого действия препаратов и не дают возможности выделить различные клинико-патогенетические варианты дисменореи (Ю.А. Гуркин, 1998; N. Pedron-Nuevo и соавт., 1998). Нам впервые удалось доказать возможность использования пробы для уточнения функциональных нарушений и органических заболеваний половых органов, маской которых являются болезненные менструации у девушек.
Быстрое снижение выраженности боли и сопутствующих проявлений в первые 3 часа после приема НПВС с сохранением положительного эффекта в последующие дни наблюдалось у больных, при дальнейшем обследовании которых не было выявлено никаких патологических изменений половых органов. Это дало нам возможность связать подобный вариант ответа на НПВС с так называемой функциональной дисменореей. Часть больных после приема первой таблетки указала на закономерное уменьшение интенсивности боли с сохранением эффекта препарата на протяжении 2 и 3 дней пробы, но с 4 дня отметила возобновление болезненных ощущений до конца приема НПВС. В ходе последующего клинического обследования этих пациенток были выявлены признаки воспалительного процесса во внутренних половых органах. У больных с подтвержденным в процессе последующей лапароскопии эндометриозом гениталий наибольшее усиление болей на фоне приема НПВС определялось на 2–3 день обильной менструации, тогда как к концу пробы наблюдалось ослабление болевых ощущений. В редких случаях нами было отмечено полное отсутствие обезболивающего эффекта НПВС на протяжении всей пробы, в т. ч. и после первой таблетки. Последующее исключение органических причин возникновения дисменореи и консультация с психологом свидетельствовали, что основной причиной дисменореи в этой группе больных явились психопатические особенности личности.
При сопоставлении анальгезирующего действия неселективного НПВС диклофенака калия (Раптен рапид) и нимесулида (Найз), селективно блокирующего циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), было установлено, что оба препарата обеспечивают практически аналогичный обезболивающий эффект.
Полученные в результате проведения пробы данные позволили нам предложить дифференцированную тактику дальнейшего ведения больных с дисменореей.
Выделяют этиотропное и патогенетическое лечебное воздействие при болевых синдромах. При этом назначение этиотропной терапии (например, антиоксидантов) позволяет не только медленно купировать болевой синдром, но и предотвратить развитие вегетативных и трофических расстройств.
Этиотропное лечение оказалось наиболее эффективным в группе больных с дисменореей легкой степени тяжести, в первую очередь при смешанном тонусе вегетативной нервной системы и нормальном соотношении эстрадиола и прогестерона. В комплекс лечебных мероприятий были включены токоферола ацетат, препарат Магне В6 (магния лактат и пиридоксина гидрохлорид) и НПВС. Следует отметить, что токоферола ацетат и Магне В6 необходимо применять как базисную терапию у всех больных дисменореей.
Переходя к рассмотрению использования при дисменорее НПВС, следует подчеркнуть, что с позиций доказательной медицины эти препараты являются наиболее оптимальными средствами лечения патологических состояний, проявляющихся болевым синдромом.
По химическому строению НПВС являются гетерогенной группой веществ. К их числу относятся производные салициловой (ацетилсалициловая кислота, натрия салицилат), арилуксусной (диклофенак), гетероарилуксусной (кеторолака триметамин), арилпропионовой (ибупрофен, кетопрофен, напроксен) кислот, а также эоновых кислот – пиразолиндионы (фенилбутазон, оксифенилбутазон) и оксикамы (пироксикам, мелоксикам). В группу некислотных НПВС входят целекоксиб, лумерококсиб, рофекоксиб.
Противовоспалительное и обезболивающее действие НПВС связано с торможением синтеза эйкозаноидов, в первую очередь простагландинов, являющихся основными медиаторами болевой и воспалительной реакций. НПВС нарушают только проведение боли по афферентным путям, не влияя на психический компонент и эмоциональную оценку боли.
В настоящее время считаются доказанными два механизма действия НПВП – ЦОГ-зависимый и ЦОГ-независимый. Первый реализуется, в основном, на периферическом уровне, частично – на центральном. Другой механизм связан с антиноцицептивной системой и определяется блокадой NMDA-рецепторов, изменением конформации G-белка, повышением содержания серотонина, угнетением синтеза нейрокининов и глютамата. Предполагается, что именно ЦОГ-независимый механизм определяет различия в силе анальгетического эффекта различных НПВС.
ЦОГ-1 – конституциональная циклооксигеназа, вырабатываемая в организме в непрерывном режиме и функционирующая в физиологических условиях поддержания гомеостаза, ЦОГ-2 – индуцибельная циклооксигеназа, экспрессия которой резко усиливается при воздействии патологических импульсов (воспаление, боль, лихорадка, болезнь Альцгеймера, рак). Активность ЦОГ-2 под воздействием патологического импульса возрастает в десятки раз, тогда как физиологические импульсы могут обеспечить усиление активности ЦОГ-1 всего в 2–3 раза. Ингибирование ЦОГ-1 рассматривается как механизм развития большинства побочных реакций НПВС. В то же время подавление ЦОГ-2 может спровоцировать уменьшение адаптационных возможностей ЦНС, коркового вещества почек (синтез ренина), репродуктивных органов, а также изменить костный метаболизм и состояние эндотелия. Для этих структур ЦОГ-2 является естественным (конституционным) ферментом, участвующим в поддержании их функции. Наиболее доказанным биологическим эффектом ЦОГ-2 является индукция апоптоза нейронов. Предполагается, что ЦОГ-2, кроме того, принимает участие в проведении болевого импульса по спинному мозгу и в формировании ощущения боли в ЦНС.
Специфичность действия НПВС на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 тесно связана с проблемой их безопасного применения. Большинство препаратов этого класса (традиционные НПВС) способны ингибировать обе изоформы ЦОГ. В последнее десятилетие в клиническую практику были внедрены селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб и др.), разработанные с целью повышения безопасности лечения за счет снижения риска характерных для НПВС побочных эффектов, в первую очередь со стороны желудочного тракта. Однако исследования последних лет, включая их мета-анализ, показали, что с точки зрения переносимости селективные ингибиторы ЦОГ-2 не имеют существенных преимуществ перед наиболее безопасными традиционными НПВС (диклофенак, ибупрофен). Более того, имеются данные, что, например, рофекоксиб характеризуется более выраженной ренальной токсичностью по сравнению с неселективными препаратами (S.P. Curtis и соавт., 2004). Следует также отметить, что ни в одном из исследований селективные НПВС не превосходили неселективные по анальгетической эффективности.
Очевидно, что главными ориентирами при выборе НПВС, в т. ч. при дисменорее, должны являться индивидуальная интенсивность болевых ощущений и прогнозируемая продолжительность лечения.
Как уже отмечалось выше, к числу наиболее безопасных неселективных НПВС относится диклофенак. В настоящее время именно этот препарат рассматривается как “золотой стандарт” НПВС, и с ним в клинических исследованиях проводится сравнение новых препаратов этого класса. На лекарственном рынке присутствуют препараты натриевой и калиевой солей диклофенака.
Калиевая соль диклофенака (Раптен рапид и др.) находит в последние годы все большее применение благодаря быстрому развитию обезболивающего эффекта при введении внутрь. Уже через 10 минут после приема Раптен рапида диклофенак определяется в крови, через 20–40 минут анальгетический эффект достигает максимального уровня и продолжается в течение 6 часов. После повторных приемов препарата показатели фармакокинетики не изменяются, поэтому при соблюдении рекомендуемого интервала между приемами кумуляции активного вещества не отмечается.
Следует отметить, что высокая скорость всасывания диклофенака калия в желудочно-кишечном тракте ограничивает время его непосредственного контакта со слизистой оболочкой, поэтому его раздражающее действие слабее, чем у натриевой соли диклофенака. Важно подчеркнуть, что диклофенак калия обеспечивает сбалансированное торможение синтеза ЦОГ-1 и ЦОГ-2. В силу перечисленных обстоятельств Раптен рапид редко вызывает побочные эффекты, выраженность которых невелика, и, как правило, не требует отмены лечения.
Заслуживает упоминания и иммуномодулирующее действие Раптен рапида, которое выражается снижением уровня сывороточного IgA, активности 5-нуклеотидазы в лимфоцитах, нейтрофилах и моноцитах, а также миелопероксидазы в моноцитах.
При дисменорее Раптен рапид может использоваться как в терапевтическом, так и в профилактическом режиме. В первом случае он назначается с 1 дня появления боли, во втором – за 2–3 дня до развития болевого синдрома. При применении в терапевтическом режиме доза Раптен рапида выше: в первый день по 2 таблетки (100 мг) 2 раза в сутки, во 2 и 3 дни – по 1 таблетке 2–3 раза. При профилактическом использовании препарат назначается по 1 таблетке 1–3 раза в течение 2–3 дней в зависимости от выраженности болевого синдрома.
Эффективность первого варианта лечения составляет 66 % после первого цикла использования и 84 % – после третьего. Эффективность второго варианта составляет 60 % после первого цикла и 88 % – после третьего. Было установлено, что Раптен рапид не изменяет длительность менструального цикла, но у подавляющего большинства женщин снижает продолжительность и интенсивность кровянистых выделений.
В целом в группе больных, принимавших НПВС в сочетании с антиоксидантами и препаратами магния, через 6 месяцев от начала наблюдения отмечалось стойкое отсутствие болевого синдрома. В ходе лечебного воздействия с применением НПВС, в частности Раптен рапида, отмечалось исчезновение рассеянности внимания, нарушения сна и неуверенности в себе. Положительная динамика психологического статуса у 46,7 % больных проявилась укорочением продолжительности эмоционального дискомфорта до 2–4 дней и группировкой его основных симптомов (накануне или в первые дни менструации).
У пациенток с клиническими признаками ваготонии, недостаточностью лютеиновой фазы цикла при нормальном уровне эстрадиола, страдающих дисменорей легкой и средней степени, в состав терапии включались гестагены, способствующие подавлению активности парасимпатического тонуса путем усиления симпатического влияния. Аналогичная схема лечения была использована нами при недостаточности лютеиновой фазы цикла и у больных с преобладанием проявлений симпатикотонии. В этой ситуации мы надеялись на то, что нормализация уровня прогестерона даст возможность улучшить свойства эндометрия, ликвидировать спастическую готовность миометрия и миофибрилл сосудистых стенок, нормализовать местный иммунитет и тем самым предотвратить избыточное для подобных больных перевозбуждение симпатических вегетативных структур ЦНС. Из числа гестагенов был выбран аналог натурального прогестерона – дидрогестерон (Дюфастон).
Добавление дидрогестерона к терапии дисменореи привело к тому, что через 6 месяцев у больных полностью исчезли не только боль, но и кровяные межменструальные выделения, обморочные состояния, тошнота и рвота, диарея, зябкость и зуд кожи, боли в области сердца, нехватка воздуха и симптом “красного ожерелья”. Кроме того, такое лечение приводило к восстановлению нормативного соотношения прогестерона и эстрадиола в лютеиновую фазу цикла у 93,4 % пациенток.
Анализ характера электрической активности мозга после 6 месяцев приема дидрогестерона показал, что препарат оказывает преимущественное воздействие на норадренергические структуры, что проявилось восстановлением пространственного распределения альфа-активности, улучшением реактивности мозга на ритмическую фотостимуляцию, исчезновением пароксизмальной активности на фоне гипервентиляции.
По данным литературы, эффективность лечения зависит от суточной дозы дидрогестерона. У больных, принимавших препарат по 10–15 мг/сут, дисменорея купировалась в 60–80 % случаев, а в дозе 20 мг/сут – более чем у 90 % пациенток (Е.А. Богданова, 2000; Я.З. Зайдиева, 2000). В нашем исследовании мы наблюдали полное исчезновение большинства проявлений дисменореи к 6 месяцу приема дидрогестерона по 20 мг/сут в 100 % случаев.
Женщинам с тяжелой формой дисменореи на фоне избыточного уровня эстрадиола с преобладанием парасимпатического тонуса в качестве обязательного компонента лечебного воздействия нами назначался оральный контрацептивный препарат, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена (Логест, Линдинет-20). Предполагалось, что подобный препарат поможет снизить избыточную активность яичников и сбалансированность простагландинзависимые реакции в организме больных с дисменореей накануне и в дни менструаций.
Через 6 месяцев после начала приема контрацептива у всех больных отсутствовали жалобы на болевые ощущения, а существенное улучшение настроения было обусловлено снижением тревожности до минимального уровня, устранением раздражения и исчезновением плаксивости. На фоне лечения у пациенток отмечалось улучшение частотно-амплитудных показателей ЭЭГ и их пространственного распределения. Ни в одном случае не наблюдались вспышки пароксизмальной активности как в состоянии спокойного бодрствования, так и на фоне ритмической фотостимуляции. Многие исследователи считают, что очень важным эффектом этинилэстрадиола, входящего в состав контрацептивного препарата, является его способность оказывать положительное действие на концентрацию и активность серотонина, что благоприятно влияет на состояние холинергических и моноаминергических структур, обеспечивающих нейроперадачу (S.J. Birge, 1994; E.E. Baulier, 1997).
Таким образом, в наших исследованиях были выявлены особенности болевого синдрома и динамики его редукции у больных дисменореей при проведении пробы с НПВС. Полученные данные подтвердили значимость дифференцированного подхода к назначению различных препаратов для коррекции разнообразных проявлений дисменореи. Для устранения болевого синдрома при этом заболевании наиболее предпочтительно применение высокоэффективных НПВС с благоприятным профилем безопасности, таких как Раптен рапид.
