Воспаление кожи в паховой и/или ягодичной областях, вызванное нарушением гигиенического ухода, обозначается как пеленочный дерматит (ПД) [1, 2, 11]. Название данной нозологической формы обусловлено тем, что еще в XIX в. отмечена четкая связь между развитием клинической симптоматики и длительным воздействием на кожу ребенка загрязненных пеленок. При этом долго считали, что ведущим повреждающим фактором является аммиак, присутствующий в загрязненных пеленках. “Аммиачная концепция” генеза пеленочного дерматита преобладала вплоть до 1950–1970-х гг. Однако в дальнейшем было доказано, что аммиак – это лишь один из многих неблагоприятных факторов, приводящих к развитию ПД. Кроме этого было установлено, что ПД развивается циклически, при этом на каждом из этапов могут преобладать различные провоцирующие и повреждающие факторы [11–16].
Среди этиологических факторов ПД выделяют механические (трение, повышенная влажность), химические (ферменты кала и бактерий, продукты расщепления мочевины) и микробные. К предрасполагающим факторам относят возрастные анатомо-физиологические и конституциональные особенности кожных покровов. Так, тонкий слой эпидермиса, его повышенная влажность, слабая соединительнотканная связь эпидермиса и дермы, недостаточная функция потовых желез при высоком уровне васкуляризации кожных покровов определяют легкую ранимость кожи детей раннего возраста и способствуют очень быстрому развитию в ней воспалительных изменений.
Провоцирующими факторами при этом могут выступать как сопутствующие заболевания (диарея, атопический и себорейный дерматит и др.), так и недостаточный гигиенический уход за кожей (редкая смена подгузников, отказ от купания, нерациональная обработки кожи и т. д.). При этом преобладание и выраженность тех либо иных этиологических, провоцирующих и предрасполагающих факторов, а также индивидуальные особенности ребенка (возраст, конституция, сопутствующая патология и др.) во многом влияют на особенности течения ПД и определяют необходимость дифференцированного подхода к выбору лечебно-профилактических мероприятий в каждом конкретном случае [2, 8, 13, 14].
Развитие ПД рассматривается как циклический процесс, начальные этапы которого связаны с усилением повреждающего воздействия на кожу физических, химических и микробных факторов. При этом среди основных повреждающих физических факторов особое внимание уделяют влажности и трению, среди химических – ферментам кала, а микробных – Candidaalbicansи Brevibacteriumammoniagenes.
Схематично патогенез ПД может быть представлен следующим образом. Длительный контакт кожи с мокрыми пеленками приводит к повышению ее влажности. Это сопровождается возрастанием коэффициента трения, что обусловливает усиление ее механического повреждения. При этом возрастает проницаемость кожи и повышается чувствительность к другим повреждающим факторам (химическим, микробным) (рис. 1). Энзимы кала (липаза, протеаза) оказывают неблагоприятное воздействие на кожу за счет разрыхления эпидермиса и соединительнотканного матрикса, что способствует повышению проницаемости дермы. При длительном контакте кожи с каловыми массами (при дефектах ухода за ребенком) в результате повреждающего действия липазы и протеазы могут развиваться клинические проявления ПД. Кроме того, неблагоприятное влияние пищеварительных энзимов может значительно возрастать, если на кожу одновременно воздействуют кал и моча. Оказалось, что в таком случае из мочевины, содержащейся в моче под действием уреазы, синтезируемой микробами кала, образуется аммиак. Возрастание концентрации аммиака приводит к повышению рН кожи, что в свою очередь способствует повышению активности ферментов кала (протеазы и липазы) и их токсическому воздействию на кожу (рис. 2). Следует также подчеркнуть, что повышение рН и влажности кожи способствует также усиленному размножению на ее поверхности микроорганизмов, в частности C. albicans и B. ammoniagenes. В результате воспаление кожи “под подгузником” дополнительно усиливается инфекционным компонентом, что не может не сказываться на степени ее выраженности и клинических проявлениях. К тому же в зависимости от особенностей клинической манифестации ПД на практике принято выделять три степени тяжести заболевания – легкую, среднюю и тяжелую.
Легкая степень ПД характеризуется легкой гиперемией и/или единичными элементами мелкой макулопапулезной сыпи. Следует отметить, что воспалительные изменения при этом носят ограниченный характер и локализованы преимущественно в области промежности – вокруг естественных отверстий, а также в области ягодиц и верхней трети бедер.
ПД средней степени тяжести проявляется выраженной гиперемией, локализованной инфильтрацией в местах максимального повреждения, а также присоединением распространенной папулезной сыпи. Реже отмечаются единичные пустулы и эрозии. Следует отметить, что на этой стадии развития заболевания возрастает роль микробного воспаления. Дальнейшее распространение воспаления и развитие деструктивных изменений в виде эрозий и значительной мацерации кожи становятся базой метаболических и инфекционных осложнений. Опасность трансформации легкой в среднетяжелую и тяжелую формы ПД наиболее велика среди детей с неблагоприятным преморбитным фоном (диарейным синдромом, грибковой инфекцией, дефицитом витаминов [особенно группы В], микроэлементов [цинк], а также среди пациентов с аллергическим и/или себорейным дерматитом).
При неосложненных формах ПД своевременное устранение провоцирующих факторов и нормализация ухода за кожей с использованием адекватных дерматорепаративных препаратов позволяют добиваться быстрого регресса клинических проявлений ПД. При этом в качестве топических средств, способствующих быстрому заживлению и восстановлению защитных свойств кожи, в последние годы с успехом применяют препарат Бепантен мазь (декспантенол). Действующим веществом препарата Бепантен мазь является декспантенол – провитамин пантотеновой кислоты (синоним – витамин В5). Витамин В5 – это составная часть коэнзима А, участвующего во многих ферментативных реакциях аэробного метаболизма клеток. Коэнзим А, кроме того, выполняя функции промежуточного переносчика ацильных групп, способствует образованию ацетил-КоА с последующей инициацией эффективного окислительного расщепления углеводов и жирных кислот (цикл лимонной кислоты). Благодаря этому образуется АТФ и создаются мощные потоки высокоэнергетических электронов, в последующем поступающих в дыхательную цепь с образованием в конечном итоге массы молекул АТФ в процессе окислительного фосфорилирования [17]. Таким образом, декспантенол (витамин В5) является одним из обязательных компонентов, позволяющих нормально функционировать сложной системе клеточной биоэнергетики и метаболизма.
Установлено, что декспантенол, входящий в состав препарата Бепантен мазь, быстро превращается в клетках кожи в пантотеновую кислоту, играющую важную роль как в нормальном функционировании, так и в заживлении поврежденных кожных покровов. Показано, что препарат усиливает метаболическую активность дерматоцитов, стимулируя процессы регенерации. Благодаря этому быстро восстанавливается поврежденный эпидермис и нормализуется его барьерная функция. Следует отметить, что данные, полученные в экспериментальных условиях, подтверждаются рядом клинических исследований (Н.А. Коровина и соавт., 2004; В.А. Ревякина, 2004; Ю.С. Акоев и соавт., 2005; G. Putet и соавт., 2004, и др.). Полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности и переносимости Бепантена мазь при лечении детей с ПД. Установлено, что в большинстве случаев уже на 2–3-и сутки терапии отмечалось уменьшение или исчезновение клинических проявлений ПД. Особо следует подчеркнуть, что среди исследуемых были не только дети грудного возраста, но и пациенты неонатального периода (как доношенные, так и недоношенные). При этом положительный эффект Бепантена мазь отмечен как при его использовании у новорожденных, так и у детей более старшего возраста.
При тяжелых формах ПД воспаление распространяется практически на всю поверхность под подгузником и характеризуется выраженной гиперемией в сочетании с отечностью, везикуло-папулезной сыпью, эрозиями, мокнутием и изъязвлениями. Следует отметить, что признаки инфильтративного, гранулематозного (ягодичная гранулема), а также глубокого эрозивно-язвенного воспаления кожи следует считать инфекционными осложнениями ПД.
Неоднозначность причин и патогенеза тяжелых и осложненных форм ПД служит основанием для назначения комплексной местной терапии. В состав кремов, мазей и лосьонов входят антибиотики широкого спектра действия или с преимущественным действием на грамположительную флору (гентамицин, эритромицин, бацитроцин), противогрибковые препараты (клотримазол и др.), в тяжелых случаях – глюкортикостероидные препараты. Комплексная местная терапия тяжелых и осложненных форм ПД предусматривает использование препаратов, содержащих декспантенол (Бепантен мазь и др.). При этом целесообразность применения данных лекарственных средств обусловлена их дерматорепаративным и противовоспалительным эффектами, связанными с нормализацией метаболизма в клетках кожи, что приводит к регенерации кожных покровов.
Опыт работы с контингентом детей раннего возраста показывает, что практически 40 % пациентов страдают очень быстрым ухудшением состояния кожи после появления первых легких признаков дерматита, если своевременно не устранены провоцирующие факторы и отсутствует адекватный уход за кожей. У некоторых детей (до 15 %) тяжелая форма дерматита развивается в течение 1–2 дней, в дальнейшем имея склонность к рецидивам при малейших погрешностях в уходе и/или в случаях развития диареи. В то же время нельзя не отметить, что у некоторых детей даже при выраженных клинических проявлениях ПД воспалительные изменения кожи быстро уменьшаются после обычных гигиенических мероприятий и своевременного использования дермарепаративных средств (Бепантена и др.).
Необходимо подчеркнуть, что при равнозначных условиях ухода степень тяжести и характер течения ПД во многом зависят от конституциональных особенностей и состояния иммунитета ребенка [9]. Так, детям с экссудативным типом конституции свойственна предрасположенность к длительному и рецидивирующему течению ПД. Тяжелые и осложненные его формы чаще встречаются среди детей с признаками лимфатизма и транзиторной недостаточностью клеточного иммунитета. В то же время в патогенезе дерматита у детей с нервно-артритическим типом конституции доминируют нарушения метаболизма, что также может быть причиной длительного воспаления, сопровождающегося зудом, экскориациями и присоединением вторичной инфекции.
Серьезным осложнением ПД могут быть различные формы гнойно-воспалительного процесса (абсцессы, инфильтраты, импетиго), нередко сопровождающиеся температурной реакцией, симптомами интоксикации, нарушением аппетита, сна, характера стула, гипотрофией. Наиболее частым возбудителем при этом является золотистый стафилококк. Кроме этого во всех случаях осложненного ПД обнаруживают грибковую флору. Доминирующее кандидозное воспаление характеризуется яркой гиперемией кожи в области паховых складок, ягодиц, бедер, живота и гениталий. Появляются папулы, везикулы, которые быстро распространяются, образуя обширные области поражения. Следует отметить, что при этом возможно развитие эрозий и изъязвлений. Упорное рецидивирующее течение ПД с выраженными проявлениями инфекционного компонента требует исключения иммунодефицитов, гиповитаминозов, недостаточности микроэлементов (в первую очередь цинка) и других патологических состояний.
Профилактика ПД заключается в рациональном уходе за кожей ребенка. При этом адекватный уход включает своевременный туалет кожи (удаление продуктов жизнедеятельности, подмывание, купание), использование исключительно адаптированных для детей раннего возраста средств ухода (моющих, кремов, лосьонов и др.), применение одноразовых, влагопоглощающих подгузников, своевременная их смена и др.
Для профилактики ПД очень важно соблюдать рекомендации по рациональному уходу за кожей. При этом особое значение имеет правильное подмывание и купание малыша. Обычно для подмывания и купания новорожденных достаточно использовать проточную воду. Реже рекомендуют ванны с различными настоями из трав (если у малыша нет к ним аллергии). Мыло при купании целесообразно использовать не чаще 1 раза в 5–7 дней и в небольших количествах. При подмывании допустимо применять мыло только в тех случаях, когда имеется сильное загрязнение кожи каловыми массами. При этом следует использовать такие виды детского мыла, которые содержат “смягчающие” компоненты (оливковое масло, масло какао или пальмовое масло) и травяные экстракты (календулы, ромашки, тысячелистника и др.). После купания рекомендуется обрабатывать кожу малыша специальным увлажняющим маслом, лосьоном (содержащими насыщенные жирные кислоты, а также травяные экстракты календулы, арники, ромашки). Хороший эффект отмечен при использовании крема или мази на основе декспантенола (Бепантен мазь и др.). Так, G. Putet и соавт. (2004) показали, что в целом лечение детей Бепантеном снижает риск развития ПД в 1,84 раза. Особо отмечено, что при идентичном гигиеническом уходе за однояйцевыми близнецами терапия препаратом позволила добиться более существенных результатов, снизив частоту развития ПД в 3,4 раза (рис. 3).
К детям раннего возраста недопустимо применение таких сортов мыла, которые содержат антисептические добавки, т. к. это может приводить к нарушению нормальной микрофлоры кожи и снижению ее защитных свойств. Если при подмывании и купании ребенка мыло используют часто, кожа очень быстро становится сухой. Из-за этого кожные покровы становятся уязвимыми и легко повреждаются. Поэтому рациональный уход за кожей малыша обязательно включает использование увлажняющих кремов, лосьонов или масел. Только в случаях, когда на коже ребенка появляется раздражение, необходимо использовать также специальные мази. При этом для правильного ухода за кожей необходимы кремы, лосьоны, мази, обладающие не только увлажняющим, но и восстанавливающим эффектами (например, Бепантен).
Таким образом, в основе эффективной профилактики ПД лежит рациональный уход за кожей (применение одноразовых подгузников, регулярная их смена, своевременное подмывание ребенка, купание, воздушные ванны, применение протективных и дерматорепаративных средств, например Бепантена), а также своевременное формирование у детей гигиенических навыков [2, 3, 11, 13]. Предупреждение ПД во многом зависит от уровня гигиенической культуры родителей и лиц, ухаживающих за детьми раннего возраста. Лечение ПД должно стать комплексным, включающим рациональный уход за ребенком, устранение этиологических и провоцирующих факторов, а также местную терапию, объем которой в каждом конкретном случае зависит от тяжести поражения и индивидуальных особенностей ребенка.
