Введение
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) и контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ) на сегодняшний день являются методами первой линии в удалении камней из мочеточников [8]. Тем не менее сохраняются противоречия в оценке приоритетности каждого из методов за счет несогласованной терминологии, интерпретации тех или иных осложнений и результатов лечения, что диктует необходимость проведения новых исследований [1–3]. Имеются многочисленные публикации, в которых представлены отдельные, нередко противоречивые сведения об эффективности и травматичности методов КУЛТ и ДЛТ [4, 6, 7, 9, 10]. В то же время исследования показывают, что в 17–28 % случаев оба метода – взаимодополняющие и определяют успех конечного результата лечения [3, 5]. Также высказываются сомнения, будто вопреки доминирующему представлению оба метода могут одинаково успешно решать все виды проблем, связанных с МКБ [4–6].
Таким образом, многофакторная оценка применения ДЛТ и КУЛТ в лечении камней мочеточников с позиции медико-социальной и медико-экономической эффективности приобретает весьма важную клиническую значимость.
Цель исследования – сравнить эффективность ДЛТ и КУЛТ с учетом различных клинических форм течения МКБ.
Материал и методы
В основу настоящего исследования включены результаты лечения 481 пациента с камнями мочеточника (276 мужчин и 205 женщин), находившихся на лечении в клинике НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Возраст пациентов составил от 16 до 84 лет.
ДЛТ была выполнена 224 больным, КУЛТ – 257. Распределение больных в зависимости от стороны, локализации, числа и размеров камней в мочеточнике представлено в табл. 1, 2.
При локализации камня в нижней трети мочеточника чаще применяли КУЛТ (59 %), в верхней трети – ДЛТ (58,2 %).
У 431 (89,6 %) больного при обследовании были выявлены единичные камни мочеточников, у 50 (10,4 %) больных в мочеточнике находилось два и более конкрементов. При камнях до 1,0 см чаще применяли ДЛТ (90,7 %), при камнях более 1,0 см – КУЛТ (68,3 %).
Всем пациентам в предоперационном периоде проведено комплексное обследование, включившее общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови и мочи (суточная экскреция), ультразвуковое исследование, экскреторную урографию, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ, по строгим показаниям).
Пациентам с выявленной лейкоцитурией более 2000 в 1 мл выполнено бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам. У 116 (24,1 %) пациентов была выявлена бактериурия с титром более 103 КОЕ/мл. Доминирующей микрофлорой мочи стала Escherichia coli, выделенная в чистом виде либо в ассоциации с другими микроорганизмами (табл. 3).
Исходя из полученных результатов бактериологического посева мочи, назначена антибактериальная терапия согласно чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Сеансы ДЛТ выполнены на литотрипторе “Siemens. Modularis Uro Plus”. Принцип работы литотриптора основан на электромагнитной генерации ударной волны. При выполнении контактной уретеролитотрипсии использованы различные виды современных контактных литотрипторов: “EMS. Swiss Lithoclast-Master” (ультразвуковая и пневматическая литотрипсия) и цветной пульсирующий лазер фирмы “Lumenis”. Уретероскопию выполняли эндоскопами фирм “Richard Wolf” и “Karl Storz”.
Результаты исследования
В работе оценивали эффективность применения ДЛТ и КУЛТ в зависимости от следующих факторов:
• размера камня (табл. 4);
• локализации камня;
• средней структурной плотности камня;
• частоты интра- и послеоперационных осложнений;
• числа дополнительно выполненных операций и манипуляций (стентирования и т. д.);
• средней длительности пребывания больного в стационаре;
• длительности операции и анестезиологического пособия.
При размерах камня до 0,6 см эффективность ДЛТ составила 94,9 %, в то время как эффективность ДЛТ при крупных камнях (1,0 см и более) снизилась до 52,5 %. Возрастает число повторных сеансов (25,0 %) и увеличивается необходимость в выполнении КУЛТ (22,5 %). По мере увеличения размеров камня отмечается снижение эффективности обоих методов лечения. При выполнении КУЛТ у пациентов с крупными камнями мочеточника также отмечается снижение эффективности лечения до 91,4 %, что связано с увеличением процента миграции крупных фрагментов камня в почку либо анатомическими особенностями мочеточника, затрудняющими выполнение КУЛТ, с последующей необходимостью выполнения ДЛТ.
При выборе метода лечения независимо от размера камня не менее большое значение имеет локализация камня (см. рисунок).
При локализации камня в нижней трети мочеточника эффективность ДЛТ составляет 63,6 %, тогда как при КУЛТ – 94,1 %. Низкая эффективность ДЛТ в дистальном отделе мочеточника объясняется сложностью точного выведения камня мочеточника на уровне крестцово-подвздошного сочленения, а также высоким поглощением энергии ударных импульсов костной тканью. При локализации камня в верхней трети мочеточника эффективность ДЛТ возрастает и составляет 83,3 %, при КУЛТ – 69,4 %, что связано с высокой частотой миграции камня или его фрагментов в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) при выполнении КУЛТ в верхней трети мочеточника, обусловленной током ирригационной жидкости или воздействием зонда литотриптора. Важным фактором, влияющим на эффективность КУЛТ, является вид используемого литотриптора: пневматический или лазерный. Миграция камня в ЧЛС при выполнении лазерной КУЛТ составила 4,9 %, при использовании пневматического литотриптора – 18,6 %.
Мы также рассматривали эффективность применения ДЛТ и КУЛТ в зависимости от структурной плотности камня (табл. 5).
При средней структурной плотности камня до 800 ЕД HU эффективность применения ДЛТ составила 100,0, КУЛТ – 97,6 %. При увеличении структурной плотности камня возрастает необходимость применения высоких энергий и повторных сеансов ДЛТ. Высокая плотность камня также влияет на КУЛТ в пользу применения лазерного литотриптора. Именно при плотных камнях отмечается высокий процент миграции камня и крупных фрагментов в ЧЛС (13,9 %). Первичная эффективность разрушения камня при КУЛТ выше, особенно при камнях плотностью более 1200 ЕД HU. Число повторных сеансов ДЛТ при КУЛТ – 23,4 %, а применение КУЛТ после ДЛТ – 19,5 %. Выполнение 2–3 сеансов ДЛТ позволяет добиваться 94,2 % эффективности лечения.
Не менее важное влияние на эффективность и длительность лечения оказывает частота осложнений от проводимого лечения (табл. 6).
Следует отметить, что высокая частота осложнений характерна для этапа внедрения метода в клиническую практику. Однако их частота незначительно снижается в повседневной практике. При ДЛТ частота осложнений значительно ниже (3,5 раза) при меньшем разнообразии видов осложнений. В табл. 7 представлена характеристика имевшихся осложнений на основании оценки интра- и послеоперационных осложнений по шкале Clavien.
Формирование “каменной дорожки”, требующей выполнения повторных сеансов ДЛТ либо выполнения контактной уретеролитотрипсии, отмечено у 31 (13,8 %) больного.
При выполнении КУЛТ 188 (73,1 %) больным верхние мочевые пути были дренированы катетером-стентом. Следует отметить, что после выполнения КУЛТ с последующим дренированием катетером-стентом верхних мочевых путей у 42 (25,9 %) больных отмечена дизурия, проявившаяся субъективными ощущениями при мочеиспускании, поллакиурией, ургентностъю, микционной недостаточностью, в некоторых случаях – странгурией. Все эти дизурические расстройства не требовали специфической коррекции и купировались самостоятельно к исходу 1–2-х суток послеоперационного периода.
Мы также сравнивали ДЛТ и КУЛТ по следующим критериям: среднее время, затраченное на больного за процедуру (минуты); среднее число процедур; среднее число послеоперационных койко-дней (табл. 8).
Исходя из представленных в табл. 8 данных следует, что эффективность ДЛТ при лечении пациентов с камнями мочеточника выше, чем при КУЛТ. Однако следует подчеркнуть, что эффективность (94,7 %) при выполнении ДЛТ достигается за 1,33 ± 0,05 процедуры, тогда как при КУЛТ (86,4 %) – за 1. Однако среднее время, затраченное на одного больного за одну процедуру при выполнении ДЛТ меньше (49,48 ± 2,16 минуты), чем при контактной (68,54 ± 3,14 минуты).
По срокам пребывания больного в стационаре ДЛТ и КУЛТ сопоставимы и составляют для ДЛТ 12,1 ± 2,4, а для КУЛТ – 11,8 ± 1,8 койко-дня. Более длительное нахождение в стационаре больного после ДЛТ объясняется необходимостью выполнения повторных сеансов дробления (для трети больных), а также длительным отхождением фрагментов камня.
Эффективность ДЛТ и КУЛТ как мототерапии достаточно высока и составляет, по нашим наблюдениям, 94,7 % (при выполнении 1,33 сеанса) для ДЛТ и 86,4 % для КУЛТ. Однако комбинированные методы лечения камней мочеточника (ДЛТ + КУЛТ; КУЛТ + ДЛТ) были применены на 39 (8,1 %) больных (табл. 9).
Выполнение ДЛТ после КУЛТ потребовалось 27 (10,5 %) пациентам, у которых при выполнении КУЛТ фрагменты камня мигрировали в чашечки и их интраоперационное извлечение было невозможно. У большинства больных фрагменты не нарушали уродинамики верхних мочевых путей, однако для предотвращения миграции камня в мочеточник в последующем выполняли дистанционную нефролитотрипсию. Необходимо отметить, что трем пациентам была выполнена дистанционная нефролитотрипсия сразу после миграции камня в ЧЛС по экстренным показаниям, не прибегая к повторному анестезиологическому пособию. Данная методика лечения показала целесообразность использования такой комбинации лечения, что позволило сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, избежать возникновения обструкции, требующей дренирования верхних мочевых путей.
КУЛТ выполняли при неэффективности ДЛТ (5,3 %). Следует отметить, что, по литературным данным, показатели проведения после КУЛТ дополнительных сеансов ДЛТ для полной дезинтеграции камней гораздо выше: 17,9–20,1 % [8, 17]. Целесообразность уретероскопии с КУЛТ была обусловлена отсутствием фрагментации камня после ДЛТ, а также необходимостью ликвидации протяженных “каменных дорожек”.
Комбинированные методы лечения (ДЛТ + КУЛТ) чаще применялись на лицах с двусторонними и множественными камнями мочеточника. Поэтапное применение обоих методов лечения более предпочтительно и эффективно, чем монотерапия. Мы наблюдали 9 пациентов с двусторонними камнями мочеточника, которым было проведено комбинированное лечение (КУЛТ и ДЛТ). Применение комбинированных методов лечения (дистанционной и контактной литотрипсии) показано, когда использование монотерапии становится неэффективным, а также целесообразно для пациентов с двусторонними и множественными камнями мочеточника.
Заключение
Наш опыт применения ДЛТ и КУЛТ на лицах с камнями мочеточника показал высокую эффективность ДЛТ – 94,7 % (при среднем числе сеансов 1,33) и КУЛТ (86,4 %). Среднее время одного сеанса ДЛТ составило 49,48 ± 2,16 минуты, среднее время для удаления камня при выполнении КУЛТ – 68,54 ± 3,14 минуты.
Послеоперационные осложнения при применении ДЛТ составили 4,0, КУЛТ – 12,0 %. Неудачи и осложнения были выше при КУЛТ, что связано с невозможностью подведения уретероскопа к камню, миграцией камня в почку, перфорацией мочеточника, острым пиелонефритом. Неудачи и осложнения при ДЛТ были связаны с отсутствием эффекта при моногидратных плотных и длительно стоящих камнях и обструктивным пиелонефритом.
Эффективность ДЛТ определена размером камня, его плотностью, локализацией и длительностью нахождения в мочеточнике. Увеличение размера камня > 1,0 см приводит к необходимости выполнения повторных сеансов дробления. Наибольшая эффективность ДЛТ отмечена среди пациентов с длительностью нахождения камня в мочеточнике до 1 месяца (79,8 %). По мере увеличения сроков нахождения камня в мочеточнике эффективность снижается до 18,4 % и следовательно, возрастает необходимость в проведении повторных сеансов. Высокая эффективность ДЛТ (82,6 %) отмечена среди больных с низкой средней структурной плотностью (< 800 ЕД HU). По мере увеличения структурной плотности более 100,2 тыс. ЕД HU эффективность снижается до 29,1 % и следовательно, возрастает необходимость в проведении повторных сеансов.
Клиническая эффективность КУЛТ в нашем исследовании составила 86,4 %, при этом 233 (91,7 %) больным была выполнена контактная литотрипсия, а 24 (9,3 %) – литоэкстракция. При проксимальном расположении камня в мочеточнике эффективность КУЛТ была ниже (69,4 %), чем при ДЛТ (83,3 %), это обусловлено высокой частотой миграции камня в ЧЛС под воздействием ирригационной жидкости и зонда литотриптора. При дистальном расположении камня в мочеточнике, наоборот, эффективность КУЛТ была выше (94,1 %), чем при ДЛТ (63,6 %).
Таким образом, проведенный комплексный анализ клинической эффективности ДЛТ и КУЛТ позволил сделать следующие выводы:
1. Клиническое использование МСКТ позволяет получать наиболее реальную и точную информацию о состоянии мочевых путей, локализации, размерах, плотности камня, что позволяет прогнозировать эффективность и результат планируемого метода лечения (ДЛТ, КУЛТ или их комбинация).
2. ДЛТ отличается неинвазивностью, минимальным использованием наркоза и является методом выбора при камнях до 1,0 см.
3. КУЛТ является приоритетным методом выбора лечения при камнях более 1,0 см. высокоплотных и длительно стоящих камнях.
4. При двусторонних и множественных камнях мочеточника наиболее обоснованно применение комбинированных методов лечения (ДЛТ + КУЛТ), дополняющих друг друга.
5. При рентгеннегативных камнях мочеточника любой локализации методом выбора их удаления является КУЛТ.
6. Проведение КУЛТ необходимо в условиях рентген-операционной, т. к. позволяет контролировать локализацию конкрементов, степень их фрагментации, возможность миграции, своевременно выявлять возможные интраоперационные осложнения.
7. При крупных камнях мочеточника стентирование верхних мочевых путей повышает эффективность ДЛТ, снижает риск интра- и послеоперационных осложнений.
8. Стентирование верхних мочевых путей после КУЛТ рекомендуется при наличии воспалительных изменений в месте локализации камня; крупных камнях, требующих длительного выполнения литотрипсии и ятрогенных повреждениях мочеточника.
