Сравнительная оценка новых американских и европейских рекомендаций по профилактике и лечению артериальной гипертензии

В мае-июне 2003 г. с интервалом в один месяц были выпущены новые Американские (Национальный институт сердца, легких и крови Национального института здоровья США, 7 доклад Объединенного национального комитета по предотвращению, определению, оценке и лечению высокого артериального давления – JNC 7) [1,2] и Европейские рекомендации (Европейское общество гипертонии и Европейское общество кардиологии) по профилактике и лечению артериальной гипертензии (АГ) [3,4]. Американские рекомендации опубликованы в виде короткой версии. Публикация их полного варианта ожидается в ближайшие месяцы. Напротив, европейские эксперты предложили развернутый вариант рекомендаций, который был одновременно доложен на 13 европейской встрече по АГ в Милане и опубликован в майском номере Journal of Hypertension [3,4]. Рекомендации североамериканских и европейских экспертов существенно отличаются друг от друга и по ряду основных положений.

Американские рекомендации

Основные изменения в новых Американских рекомендациях, по сравнению с предыдущими (JNC 6), затрагивают классификацию АГ и подходов к ее лечению. Эти изменения базируются преимущественно на результатах последних крупных рандомизированных многоцентровых исследований.

Новая классификация АГ включает, в отличие от предыдущей, стадию «предгипертензии» и 2 стадии собственно АГ (табл. 1). К категории «предгипертензии» отнесены пациенты с систолическим артериальным давлением (САД) 120-139 мм рт.ст. или диастолическим (ДАД) – 80-89 мм рт. ст.

Большое значение в Американских рекомендациях придается оптимизации образа жизни, которое показано лицам с нормальным АД, в стадии «предгипертензии» и на всех стадиях собственно АГ (табл. 2). Лекарственные средства, рекомендуемые для лечения 1 и 2 стадии собственно АГ и при наличии сопутствующих заболеваний (факторов риска), представлены в таблицах 2, 3.

Европейские рекомендации

Целью разработки Европейских рекомендаций было обновление рекомендаций ВОЗ и Международного общества гипертонии (МОГ) от 1999 г. [5]. Необходимость их пересмотра объясняется прежде всего тем, что они были разработаны в целом для населения мира, значительно различающегося по характеристикам (генетическим, экономическим, культурным и т.д.). В то же время население Европы представляет собой более гомогенную группу, для которой характерны большая частота сердечно-сосудистых заболеваний, несмотря на высокий уровень оказания медицинской помощи, и одновременно значительная потенциальная продолжительность жизни.

Европейские эксперты не поддерживают стадию «предгипертензии», введенную в Американские рекомендации. Они сохранили классификацию, предложенную ВОЗ/МОГ (табл. 4). Ведущий автор Европейских рекомендаций проф. Mancia считает, что понятие «предгипертензия» равнозначно понятию «предболезнь» для здорового и может иметь негативные психологические последствия для человека, которому врач сообщает, что у него имеется патологическое состояние, но при этом он не должен получать никакого лечения [6]. Кроме того, согласно критериям JNC 7, стадия «предгипертензии» объединяет неоднородную группу лиц, требующих разного ведения. Например, пациент с АД 122/82 мм рт. ст. без дополнительных факторов риска, в соответствии с данными доказательной медицины, не нуждается в фармакологических средствах, в то время как диабетику с семейным анамнезом АГ лекарственную терапию следует назначать при АД, равном 120/80 мм рт. ст.

Согласно Европейским рекомендациям, САД до 129 мм рт. ст. и ДАД до 84 мм рт. ст. рассматриваются как нормальные, а САД от 130 до 139 мм рт.ст. и ДАД от 85 до 89 мм рт. ст. – как «высокое нормальное». Таким образом, важным аспектом Европейских рекомендаций является положение об отсутствии единой границы, отделяющей нормальное АД от повышенного, что означает отсутствие единого показателя, определяющего начало лекарственной терапии. Кроме того, в европейской классификации сохраняется III стадия АГ.

Для Европейских рекомендаций свойственна и большая гибкость в подходах к лечению. Их авторы руководствовались принципом, согласно которому рекомендации должны иметь, в первую очередь, образовательный характер, и пытались избегать жестких критериев и стандартов.

В отличие от JNC 7 в основу Европейских рекомендаций положены не только данные клинических исследований и их мета-анализов, но и многие другие источники информации. Признавая ценность доказательных рандомизированных клинических испытаний, европейские эксперты считают, что они часто страдают рядом ограничений, а именно:

• для участия в них отбираются пациенты с высоким риском;
• степень доказательности в отношении вторичных точек неадекватна;
• используемые терапевтические режимы отличаются от реальной клинической практики.

Кроме того, контролируемые рандомизированные испытания у больных АГ обычно продолжаются 4-5 лет, тогда как в реальной жизни гипертоник среднего возраста может находиться на лекарственной терапии в течение 20-30 лет. Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные не позволяют оценить результаты длительного лечения.

Авторы европейских рекомендаций также старались избегать жестких стандартов ведения конкретных больных, которые неизбежно различаются личностными, медицинскими и культурными характеристиками. В соответствии с этим определение высокого нормального АД включает показатели, которые могут расцениваться как высокие (т.е. гипертензивные) у пациентов с высоким риском или как приемлемые у лиц с меньшим риском.

Если цифры систолического и диастолического АД пациента попадают в разные категории, стадию АГ определяют по более высокому показателю. У пожилых больных с изолированной систолической АГ ее стадия оценивается на основании показателей САД при условии, что ДАД ниже 90 мм рт. ст.

Основной целью лечения АГ является максимальное снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, поэтому важное место в Европейских рекомендациях принадлежит оценке общего кардиоваскулярного риска, позволяющего определять прогноз для конкретного пациента (табл. 5).

К наиболее распространенным факторам риска сердечно-сосудистого заболевания, использованным для стратификации, относятся:

1. Уровни систолического и диастолического АД.
2. Возраст старше 55 лет для мужчин.
3. Возраст старше 65 лет для женщин.
4. Курение.
5. Дислипидемия:
   • общий холестерин >6,0 моль/л (> 250 мг/дл) или;
   • холестерин липопротеинов низкой плотности >4,0 ммоль/л (> 155 мг/дл) или;
   • холестерин липопротеинов высокой плотности: для мужчин <1,0 ммоль/л (<40 мг/дл), для женщин <1,2 ммоль/л (<48 мг/дл).
6. Семейный анамнез раннего развития сердечно-сосудистого заболевания (мужчины –менее 55 лет, женщины – менее 65 лет).
7. Абдоминальное ожирение* (окружность живота ≥ 102 см у мужчин, 88 см у женщин.
8. С-реактивный белок** ≥1 мг/дл.

* Ожирение названо абдоминальным с целью привлечения внимания к важному признаку метаболического синдрома. В целом, излишний вес может не составлять проблему при условии, что жир не откладывается в области живота.

** С-реактивный белок был добавлен к факторам риска после получения доказательств того, что он позволяет надежно предсказывать уровень холестерина липопротеинов высокой плотности и ассоциируется с метаболическим синдромом.

Данные, полученные в рандомизированных клинических исследованиях, свидетельствуют о том, что для профилактики сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности необходимо поддерживать АД на уровне не выше 140/90 мм рт. ст., а у больных сахарным диабетом – 130/80 мм рт. ст. Уровень САД и ДАД (табл. 4), наряду с уровнем общего кардиоваскулярного риска (табл. 5), отнесен в Европейских рекомендациях к основным факторам, на основании которых определяется необходимость начала фармакотерапии.

Лицам с высоким нормальным АД (САД 130-139 мм рт. ст. или ДАД 85-89 мм рт.ст.) рекомендуется:

1. Оценить факторы риска, поражения органов-мишеней (особенно почек), сахарный диабет и ассоциированные клинические условия.
2. Принять меры, направленные на изменение образа жизни и коррекцию других факторов риска или заболеваний.
3. Стратифицировать абсолютный риск:
   • при очень высоком риске – начать лекарственную терапию;
   • при умеренном риске – мониторировать АД;
   • при низком риске – не предпринимать никаких вмешательств.

Лицам с I и II стадиями АГ (САД 140-179 мм рт. ст. или ДАД 90-109 мм рт.ст.) рекомендуется:

1. Оценить другие факторы риска (поражения органов-мишеней, сахарный диабет и ассоциированные клинические условия).
2. Принять меры, направленные на изменение образа жизни и коррекцию других факторов риска или заболеваний.
3. Стратифицировать абсолютный риск:
   • при очень высоком/высоком риске – немедленно начать лекарственную терапию;
   • при умеренном риске – мониторировать АД и другие факторы риска в течение 3 месяцев или более (САД ≥140 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст. – начать лекарственную терапию, САД <140мм рт. ст. или ДАД <90 мм рт. ст. – продолжить мониторинг);
   • при низком риске – мониторировать АД и другие факторы риска в течение 3-12 месяцев (САД ≥140 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст. – рассмотреть вопрос о назначении лекарственной терапии и выяснить предпочтения пациента, САД <140 мм рт. ст. или ДАД <90 мм рт. ст. – продолжить мониторинг).

Лицам с III стадией АГ (САД 140-179 мм рт. ст. или ДАД 90-109 мм рт.ст.) рекомендуется:

1. Немедленно начать лечение.
2. Оценить другие факторы риска, поражения органов-мишеней, сахарный диабет и ассоциированные клинические условия.
3. Принять меры, направленные на изменение образа жизни и коррекцию других факторов риска или заболеваний.

К мерам, направленным на изменение образа жизни относят: прекращение курения, снижение массы тела, уменьшение чрезмерного приема алкоголя, выполнение физических упражнений, уменьшение потребления соли и жиров (особенно, содержащих насыщенные жирные кислоты) и увеличение потребления фруктов и овощей.

В Европейских рекомендациях подчеркивается, что основная польза антигипертензивной терапии состоит в снижении АД как такового, поэтому, в отличие от JNC 7, они не предлагают выбор определенного фармакологического класса, а только приводят список основных групп лекарственных средств, которые могут быть использованы для начальной и поддерживающей терапии:

• диуретики;
• бета-адреноблокаторы;
• блокаторы кальциевых каналов;
• ингибиторы АПФ;
• блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

В качестве терапевтической опции, особенно при комбинированном лечении, предлагается рассматривать и возможность использования a-адреноблокаторов, однако при этом указывается, что единственное большое клиническое испытание (в рамках исследования ALLHAT), в котором изучалась их эффективность и безопасность, было прервано досрочно вследствие повышения частоты кардиоваскулярных событий у пациентов основной группы. Факт прекращения испытания подвергался критике [7], однако, в целом, доказательства полезности альфа-адреноблокаторов при АГ существенно уступают таковым для других основных классов антигипертензивных средств.

Хотя в Европейских рекомендациях отсутствуют жесткие указания о выборе препаратов для начальной терапии АГ, они признают наличие доказанных преимуществ отдельных фармакологических классов для определенных категорий пациентов – лиц пожилого возраста, беременных женщин, больных сахарным диабетом, пациентов с сопутствующим цереброваскулярным заболеванием, коронарной болезнью сердца или застойной сердечной недостаточностью, нарушением функции почек или резистентной АГ (табл. 6).

Кроме того, авторы Европейских рекомендаций считают, что значительному количеству пациентов может помочь только комбинированная терапия, в связи с чем положение о выборе определенного класса лекарственных препаратов в качестве терапии «первой линии», по их мнению, устарело. Выбор для начальной терапии одного антигипертензивного средства в адекватной дозе или комбинации двух, а иногда и большего числа препаратов должен основываться на цифрах исходного АД, наличии или отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и других осложнений.

Эффективные и хорошо переносимые комбинации лекарственных средств включают:

1. Диуретик + бета-адреноблокатор.
2. Диуретик +ингибитор АПФ или антагонист ангиотензиновых рецепторов.
3. Блокатор кальциевых каналов (дигидропиридиновый) + бета-адреноблокатор.
4. Блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ или антагонист ангиотензиновых рецепторов.
5. Блокатор кальциевых каналов + диуретик.
6. a-адреноблокатор + бета-адреноблокатор.

При необходимости можно применять другие комбинации (например, включающие препараты центрального действия, в т.ч. агонисты альфа₂-рецепторов и модуляторы имидазолин-I2 рецепторов). Во многих случаях могут понадобиться 3 или 4, а иногда и 5 препаратов.

В рекомендациях подчеркивается, что монотерапия и применение комбинации лекарственных средств имеют свои преимущества и недостатки. Недостатком комбинированной терапии является потенциальное использование ненужных пациенту препаратов, способных вызывать нежелательные эффекты, однако при ее применении вероятность достижения адекватного контроля АД и предупреждения осложнений, связанных с АГ, выше, чем при монотерапии. Безопасность комбинации повышается при использовании низких доз ее компонентов. Готовые комбинированные препараты, имеющиеся на фармацевтическом рынке, могут способствовать улучшению соблюдения назначенного режима лечения пациентами и в настоящее время активно изучаются.

Примером готового комбинированного препарата с фиксированными дозировками его компонентов является Рениприл ГТ, включающий 10 мг эналаприла и 12,5 мг дигидрохлоротиазида. В проведенном 6-недельном исследовании, включавшем больных АГ 1-2 степени, назначение Рениприл ГТ по 1-2 таблетки в сутки приводило к снижению среднего уровня САД с 161,8 до 141,3 мм рт. ст., а ДАД – с 102,1 до 88,4 мм рт.ст. У половины больных был за этот период достигнут отличный терапевтический эффект – снижение АД ниже 140/90 мм рт. ст., а у еще 40% пациентов препарат вызывал снижение САД и ДАД более чем на 10 и 5 мм рт. ст. соответственно. Было отмечено, что Рениприл ГТ хорошо переносится больными и практически не вызывает побочных эффектов [8].

И в Американских, и в Европейских рекомендациях подчеркивается необходимость избегать, по возможности, тактики переключения пациента с одного лекарственного препарата на другой. Эта тактика, известная как последовательная монотерапия, занимает много времени и оказывает негативное психологическое влияние на пациента. Поскольку вероятность достижения адекватного контроля АД при этой тактике невысока, она часто приводит к нарушению соблюдения режима лечения больными с плохо контролируемым АД.

Американские и европейские эксперты надеются, что широкое внедрение рекомендаций по лечению АГ в медицинскую практику позволит преодолеть имеющуюся в настоящее время пропасть между советами экспертов и плохим контролем АД в реальных условиях. Авторы Европейских рекомендаций предполагают, что этому будет способствовать их перевод на большинство европейских языков.