Преждевременные роды остаются одной из основных причин заболеваемости и смертности новорожденных. Особенно высокие перинатальные потери отмечаются при преждевременных родах на очень ранних сроках беременности [1–3]. По данным К. Costeloeetal. [4], в 2006 г. уровень выживаемости недоношенных детей, родившихся в 22 нед беременности, составил всего 2%, в 23 нед — 19%, в 24 нед — 40%, в 25 нед — 66%, а в 26 нед — уже 77%. Несмотря на современные достижения и успехи в оказании неонатальной помощи новорожденным, смертность, заболеваемость и инвалидность детей, родившихся от 24 до 26 нед беременности, продолжают оставаться очень высокими [5—7].
Результаты исследований последних лет показывают, что короткая шейка матки, отмеченная при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ), является достаточно надежным диагностическим предиктором преждевременных родов [8]. Наличие короткой шейки матки очень часто сочетается с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН), что является одной из самых частых причин, приводящих к ранним и сверхранним преждевременным родам [9, 10].
Ситуация, когда происходит выраженная дилятация внутреннего зева цервикального канала с пролабированием плодного пузыря, является очень сложной, а иногда, и неразрешимой проблемой в плане дальнейшего сохранения беременности и перинатального исхода для плода [11, 12].
Воздействие влагалищной микрофлоры на нижний полюс пролабирующего плодного пузыря может предрасполагать к развитию инфекционных осложнений или разрыву плодных оболочек, что предвещает неизбежные преждевременные роды, особенно при отсутствии своевременного и адекватного вмешательства [13, 14]. Именно поэтому многие специалисты считают очень важным, чтобы для профилактики преждевременных родов, особенно сверхранних, были предприняты максимальные усилия для выполнения цервикального серкляжа до 26 нед беременности у беременных с ИЦН даже с выраженным пролабированием плодного пузыря [14, 15].
Существуют два основных способа коррекции ИЦН — консервативный и хирургический. Эффективность этих методов, исходы беременностей в результате их применения широко обсуждаются в зарубежной и отечественной литературе. До настоящего времени среди исследователей, занимающихся несостоятельностью шейки матки, нет единого мнения по поводу выбора метода коррекции шейки матки [16].
В последнее время в зарубежной литературе были опубликованы результаты исследований, посвященных сравнительному анализу эффективности активной (хирургическая коррекция — серкляж) и выжидательной (постельный режим) тактике ведения беременных с ИЦН и пролабированием плодного пузыря [17, 18]. Многие специалисты придерживаются мнения о преимуществе активной тактики ведения беременных с ИЦН и пролабированием плодного пузыря, по сравнению с выжидательной тактикой, в отношении длительности пролонгирования беременности, а также снижения перинатальной заболеваемости и смертности [19, 20].
В то же время, необходимо дальнейшее изучение этой проблемы в связи с серьезным прогнозом, связанным с ИЦН и пролабированием амниотических оболочек на относительно ранних сроках беременности (во II триместре), высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности.
Цель работы. Провести сравнительный анализ акушерских и перинатальных исходов у беременных при ИЦН с пролабированием плодного пузыря в зависимости от хирургической или консервативной тактики ведения.
Материалы и методы
Исследование было проведено на базе Красноярского краевого клинического центра охраны материнства и детства (КККЦОМД). В исследование вошли 97 пациенток с ИЦН и пролабированием плодного пузыря в сроке гестации 19–26 недель. 1-ю группу составили 65 пациенток, которым проводилась хирургическая коррекция ИЦН по методике Mac-Donald с предварительной амниоредукцией и тугим наполнением мочевого пузыря с использованием катетера Фолея, с целью мобилизации вверх истмического отдела матки и, соответственно, нижнего полюса плодного пузыря. 2-ю группу (сравнения) составили 32 беременные в сроке гестации 22—26 недель с ИЦН и пролабированием плодного пузыря, которым была выбрана консервативная тактика ведения (постельный режим, медикаментозная сохраняющая терапия). Пациентки обеих групп получали идентичную антибактериальную терапию, курс антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидами.
Статистический анализ полученных результатов проводился в программе SPSS Statistics 22.0. Анализ количественных данных на нормальность распределения проводился с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для количественных данных, имеющих нормальное распределение, рассчитывалось среднее арифметическое и стандартное отклонение М (SD). Для количественных данных, не имеющих нормального распределения, рассчитывалась медиана, первый и третий квартили (Me [Q1; Q3]). Оценка значимости различий количественных данных, подчиняющихся закону нормального распределения, проводилась с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Оценка значимости различий количественных данных, не подчиняющихся закону нормального распределения, проводилась с использованием U-критерия Манна—Уитни. Оценка значимости различий качественных данных проводилась с использованием критерия хи-квадрат (χ2). Для оценки различий критическим уровнем значимости принималось значение p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Пациентки в обеих группах были сопоставимы по возрасту, сроку гестации, количеству беременностей и родов в анамнезе. Средний возраст пациенток 1-й группы составил 31,03 (4,72) года, 2-й группы — 30,75 (4,9) лет (p=0,82). В большинстве случаев у пациенток обеих групп настоящей беременности предшествовали медицинские (инструментальные) аборты — в 44% случаев, самопроизвольные выкидыши — в 27% случаев и замершие беременности — в 16% случаев. Среднее количество беременностей в общей когорте пациенток составило 3,59 [3,1; 4,07] из них среднее количество родов — всего 0,92 (0,8).
Значимых различий в сроке гестации на момент диагностики пролабирования плодного пузыря у беременных с ИЦН в обеих группах не отмечалось: в 1-й группе — в 23,01 (1,8) нед беременности, во 2-й группе — в 22,8 (2,8) нед беременности (p=0,47). Следует особо отметить, что в 20,6% случаев (n=20) у беременных из обеих групп ранее уже проводилась коррекция ИЦН на сроке гестации 15—19 нед, которая впоследствии оказалась неэффективной. При этом, в 55% случаев (n=11) был использован акушерский пессарий, в 20% случаев (n=4) — циркулярный шов, в 25% (n=5) случаев — сочетание серкляжа и акушерского пессария. Доля таких пациенток была примерно равной в 1-й и 2-й группах соответственно — 20% (n=13) и 22% (n=7).
Всем пациенткам при поступлении в стационар проводилось клинико-лабораторное обследование, в том числе исследование лейкоцитов в сыворотке крови, С-реактивного белка (СРБ), бактериологическое исследование вагинальной микрофлоры.
У всех пациенток в обеих группах уровень лейкоцитов в крови при поступлении был в пределах нормативных значений. В 1-й группе беременных среднее значение уровня лейкоцитов составило 11,28 (2,3)×109/л, а во 2-й — 12,94 (4,1)×109/л (p=0,06). Статистически значимых различий уровня СРБ также отмечено не было: в 1-й группе — 0,2 (0,69) мг/л, во 2-й группе — 0,5 (0,3) мг/л (p=0,06). Таким образом, по данным лабораторных показателей крови в обеих группах признаки воспалительного процесса на момент госпитализации отсутствовали.
Пациенткам 1-й группы перед проведением хирургической коррекции проводился бактериологический посев влагалищного секрета. Наиболее часто роста микрофлоры получено не было — в 44,6% случаев, в 16,6% случаев отмечался рост только Lactobacillus, в единичных случаях выделены условно патогенные микроорганизмы – типичные представители микрофлоры влагалища (рис. 1).
В то же время, по результатам микроскопического исследования вагинального секрета с предварительной окраской мазков по Граму у 55% беременных диагностирован воспалительный тип мазка, у 27% — дисбиотический тип, и лишь у 18% пациенток тип мазка соответствовал норме.
Хирургическая коррекция ИЦН при пролабировании плодного пузыря предусматривала проведение целого комплекса мероприятий, направленных, в первую очередь, на сохранение целостности плодного пузыря в момент ушивания шейки матки. Комплекс этих мероприятий включал в себя следующее: 1) проведение под контролем эхографии трансабдоминальной амниоредукции в количестве 50-80 мл в зависимости от значений индекса амниотической жидкости и срока гестации (для снятия напряжения с нижнего полюса плодного пузыря); 2) тугое наполнение мочевого пузыря теплым физиологическим раствором хлорида натрия с использованием катетера Фолея в объеме 300 мл (с целью смещения вверх пролабирующего плодного пузыря, тем самым способствуя его смещению выше внутреннего зева — методика Шерера); 3) интрацервикальное введение катетера Фолея с целью устойчивого и бережного давления на передние околоплодные воды и смещения нижнего полюса плодного пузыря выше внутреннего зева; 4) использование в качестве шовного материала мононити (суполен, мерсиленовая лента); 5) адекватную анестезию (преимущественно региональная анестезия); 6) последующую медикаментозную поддержку в послеоперационном периоде (токолиз гинипралом в течение 48 ч, интравагинально микронизированный прогестерон в дозе 400 мг/сутки — с первого дня послеоперационного периода, антибактериальная терапия в течение 7—10 дней, курс профилактики респираторного дистресс синдрома плода в течение 24 ч дексаметазоном). Аналогичная медикаментозная терапия проводилась и во 2-й группе пациенток, которым была выбрана консервативная тактика (постельный режим). Следует отметить, что в 13,3% случаев у пациенток (6 из 65), которым была выбрана хирургическая тактика, послеоперационный период осложнился несостоятельностью лигатур на шейке матки. Длительность пролонгирования беременности в 1-й группе составила 71,6 дней (10,1 недель), во 2-й группе — 17,4 дня (2,4 недель) (p<0,001). При этом, в 1-й группе пациенток средний срок гестации, в котором произошли роды, составил 31,3 [29,7; 38,4] недель, а во 2-й группе – всего лишь 25 недель [24,4; 32,5] (p<0,001). В 1-й группе длительность пролонгации беременности составила на 8 недель больше, чем во 2-й группе. Однако, количество койко-дней, проведенных в стационаре в отделении патологии беременности, было статистически значимо больше в 1-й группе пациенток — в среднем 17,6 (12,8) дня, чем во 2-й группе — в среднем 11,2 (12,3) дня (p=0,01).
Во 2-й группе статистически значимо чаще отмечались очень ранние и ранние преждевременные роды с рождением новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела; при этом доношенных новорожденных в этой группе не было (табл. 1). В 1-й группе только в 24,6% случаев были роды с рождением новорожденного с экстремально низкой массой тела, а в 38,4% случаев удалось пролонгировать беременность до доношенного гестационного срока (почти у каждой 3-й пациентки).
Способ родоразрешения в группах сравнения не мог существенно влиять на перинатальные результаты, так как не было статистически значимых различий. Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения в 1-й группе составила 22% (13 из 65), во 2-й группе —19,4% (6 из 32) (p=0,76). Средний срок гестации при родоразрешении путем операции кесарева сечения составил 32,2 (4,3) нед, во 2-й группе — 26,8 (1,8) нед(p<0,001); при этом в 1-й группе исследования в 38,4% (n=5) операция кесарева сечения проведена в сроке более 37 нед.
Показаниями для операции кесарева сечения явились такие осложнения, как ножное предлежание плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, наличие двух и более рубцов на матке, наличие соматической патологии. По частоте данные показания в группах исследования значимо не отличались.
Анализ акушерских осложнений на всех этапах ведения этих пациенток в обеих группах (при пролонгировании беременности, в родах и послеродовом периоде) показал отсутствие статистически значимых различий в частоте хориоамнионита, послеродового кровотечения и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. В то же время, в группе пациенток, которым была выбрана выжидательная тактика, чаще отмечались быстрые и стремительные роды, частично плотное прикрепление плаценты (табл. 2).
Нами был проведен сравнительный анализ некоторых основных перинатальных показателей: средней массы тела новорожденных, их оценки по шкале Апгар, ближайших и отдаленных неонатальных осложнений.
В соответствии с более длительным пролонгированием беременности и большим гестационным сроком на момент родоразрешения, средняя масса новорожденных в 1-й группе была статистически значимо больше, чем во 2-й соответственно — 2110,83 [1808,76; 2412,90] грамм и 810,15 [700,0; 920,23] грамм (p<0,001). Оценка новорожденных по шкале Апгар на первой минуте после рождения в 1-й группе составляла 7 [5; 8] баллов во 2-й группе — 2 [1,5; 3,5] балла (p<0,001).
Частота перинатальных потерь у пациенток 1-й группы была значительно меньше, чем во 2-й группе соответственно, — 6,6% и 57,2% (p<0,001). В 1-й группе ранняя неонатальная гибель имела место у 3,4% (n=2), а во 2-й группе — у 16,6% детей (n=6) (p=0,02); погибли интранатально 3,5% (n=2) детей в 1-й группе и 31,25% (n=10) — во 2-й, что было статистически различимо (р<0,001). Также 12,3% (n=4) детей 2-й группы прожили более 7 дней, в последующем умерли и вошли в структуру младенческой смертности. Учитывая высокую частоту интранатальной гибели во 2-й группе, были проанализированы сроки гестации на момент родоразрешения в данной когорте, которые составили 24,4 (1,7) нед; при этом всего в 10% (n=1) срок гестации составил 29 нед. Данная пациентка была родоразрешена путем операции кесарева сечения по поводу развития регулярной родовой деятельности и наличия эпилепсии. Высокая частота перинатальных потерь во 2-й группе связана с глубокой недоношенностью, экстремально низкой массой тела на момент рождения, а также с присоединением тяжелых гнойно-септических осложнений.
Очень часто в первые минуты и дни жизни недоношенные дети нуждаются в дополнительной респираторной поддержке в связи с незрелостью легочной ткани. При этом имеется прямая зависимость между частотой встречаемости респираторного дистресс-синдрома и степенью недоношенности. В нашем исследовании новорожденные от матерей 1-й группы в 28% случаев нуждались в проведении респираторной поддержки с использованием искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В то же время, новорожденные от матерей 2-й группы в 95,2% случаев нуждались в переводе на ИВЛ (p<0,001).
Во 2-й группе пациенток, у которых была выбрана выжидательная тактика, преобладали глубоко недоношенные новорожденные, поэтому продолжительность пребывания этих детей на втором этапе выхаживания была значительно большей, по сравнению с аналогичным показателем в 1-й группе соответственно 29,5 (6,7) дня и 81,6 (8,4) дня (p<0,001). Соответственно, финансовые затраты лечебного учреждения на лечение новорожденных 2-й группы кратно превосходили финансовые затраты в 1-й группе.
В дальнейшем все новорожденные наблюдались в специализированном кабинете катамнеза КККЦОМД. Самыми частыми осложнениями у новорожденных в неонатальном периоде являлись: неонатальная желтуха — в 20% случаев, ретинопатия — в 9,2%, внутрижелудочковое кровоизлияние 2-й степени — в 4,6% и гипоксическое поражение — в 6,1% (рис. 2). Следует отметить, что все эти осложнения при своевременной диагностике и адекватном лечении в настоящее время являются курабельными с относительно благоприятным дальнейшим прогнозом.
Заключение
Таким образом, результаты нашего исследования показали, что активная тактика ведения беременных с ИЦН и пролабированием плодного пузыря с проведением хирургической коррекции, имеет существенные преимущества, по сравнению с консервативной тактикой. Одновременное выполнение комплекса методик, описанных в этой статье (тугое наполнение мочевого пузыря, трансабдоминальная амниоредукция, ушивание с использованием катетера Фолея), адекватная медикаментозная терапия в послеоперационном периоде, тщательное наблюдение и мониторинг беременных в дальнейшем, позволяет более длительно пролонгировать беременность (в среднем на 8 нед больше, чем во 2-й группе), тем самым существенно снижая показатели перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных. Кроме того, преимущества активной тактики заключается и в уменьшении бремени финансовых затрат на реабилитацию и лечение недоношенных детей, ввиду значительного снижения частоты неонатальных осложнений и сокращения сроков их пребывания в стационаре.
