Введение
Рост заболеваемости опухолями периампуллярной локализации (опухоли головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, внепеченочных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки) ставит проблему диагностики и их лечения на одно из первых мест клинической онкогастроэнтерологии. Единственным радикальным методом лечения опухолей данной локализации
является оперативное вмешательство. С учетом трудностей ранней диагностики операбельность больных в целом остается крайне низкой и составляет 10–70 % в зависимости от вида патологии. Основным этиопатогенетическим осложнением опухолей данной локализации, которое встречается в 52,5–97 % случаев [1, 2], является механическая желтуха (МЖ), повышающая риск периоперационных осложнений [3, 4] вследствие отрицательного влияния на функцию печени, эндотоксинемии, нарушений в свертывающей системе крови, угнетения иммунной системы и увеличения проницаемости кишечной стенки [5]. На этапе внедрения радикальных операций сообщалось об увеличении послеоперационной летальности среди больных, радикально оперированных на фоне механической желтухи, до 9–14 % [6, 7]. В связи с этим были предложены методики, направленные на снижение уровня билирубина и как следствие – улучшение основных показателей обмена веществ перед выполнением оперативного вмешательства. Однако целесообразность проведения желчеотведения
в последнее время подвергается сомнению, т. к. оно отдаляет момент начала специфического лечения и часть больных, операбельных на момент выявления заболевания, переходит в группу неоперабельных из-за прогрессирования опухолевого процесса. Кроме того, сами дренирующие операции и процедуры имеют определенный процент осложнений, в т. ч. летальных.
Материал и методы
Был проведен ретроспективный анализ 349 историй болезни пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию (ПДР) по поводу злокачественных образований периампуллярной локализации в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ РАМН с 1985 по 2011 г. На момент выявления заболевания механическая желтуха была диагностирована у 237 (70 %) больных, что на этапе предоперационной подготовки в большинстве случаев потребовало желчеотведения, осуществленного различными методами. Клинические данные всех пациентов, вошедших в наше исследование, ретроспективно были собраны и представлены в таблицах.
Для определения влияния механической желтухи на периоперационный период с учетом предоперационного уровня билирубина и желчеотведения, выполненного на предоперационном
этапе, больные, перенесшие ПДР, были разделены на 4 клинические группы: в I группу вошли 102 больных без механической желтухи в анамнезе; II группу составили 184 больных, имеющих механическую желтуху в анамнезе, полностью купированную методами предоперационного желчеотведения (уровень билирубина в сыворотке крови ниже 40 мкмоль/л); в III группу были включены 50 больных, имеющих механическую желтуху в анамнезе, частично купированную методами предоперационного желчеотведения (уровень билирубина в сыворотке крови выше 40 мкмоль/л);
IV группа состояла из 13 больных без купирования механической желтухи (уровень билирубина в сыворотке крови выше 40 мкмоль/л). Основные клинические данные пациентов представлены в табл. 1, лабораторные данные – в табл. 2.
Таблица 1. Характеристика пациентов, вошедших в исследование.
Таблица 2. Предоперационные лабораторные показатели
Клинические группы не различались по возрасту и полу пациентов. По локализации заболеваний большинство пациентов имели рак головки поджелудочной железы – 139 (38,8 %) и рак большого дуоденального сосочка – 129 (37 %), значительно реже встречались новообразования, отнесенные к
рубрике “другие опухоли”, – 38 (11 %), в которую вошли нейроэндокринный рак и кистозные опухоли различной локализации.
Больные, течение болезни которых осложнилось механической желтухой (группы II, III, IV), имели различную степень нарушения коагуляции и печеночной функции. На момент начала лечения у 46 (18,6 %) больных не было клинико-лабораторных данных, свидетельствовавших о наличии печеночной недостаточности; легкую степень ее проявления имели 131 (53 %), среднюю – 58 (23,5 %),
тяжелую степень – 12 (4,9 %) больных. В большинстве случаев показатели существенно улучшались на фоне проведения предоперационной подготовки. Клинико-лабораторные признаки холангита являлись противопоказанием к выполнению оперативного вмешательства, которое осуществлялось только после их купирования.
Больные, имевшие механическую желтуху (группы II и III), после определения уровня блока с помощью ультразвукового исследования и магнитнорезонансной томографии (с применением специальной бесконтрастной методики – магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии) были подвергнуты одному из методов предоперационного желчеотведения: чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС) – 98 (42 %) больных, эндоскопическому транспапиллярному дренированию – 35 (15 %), либо открытой операции с формированием одного из видов билиодигестивного анастомо-
за – 101 (43 %) больной. Медиана уровня билирубина на момент выполнения желчеотведения составила 240 (70–700) мкмоль/л. Медиана продолжительности желчеотведения была различной: во II группе она составили 72 (23–560) дня; в III – 41 (2–180). Часть больных (группа IV) были подвергнуты оперативному вмешательству без желчеотведения. Медиана уровня билирубина в этой группе равнялась 116 (41–240) мкмоль/л. Медиана срока от момента проявления механической желтухи до
операции у этих больных составила 10 (7–15) дней.
Всем больным было выполнено оперативное вмешательство в объеме ПДР с различным объемом лимфодиссекции (стандартным, модифицированным расширенным и исключая расширенный). В тех случаях, когда определялась инвазия воротной и/или верхней брыжеечной вен, выполняли их резекцию с последующей сосудистой реконструкцией. Время операции и интраоперационная кровопотеря представлены в табл. 3.
Таблица 3. Время операции и интраоперационная кровопотеря.
Полная информация о каждом больном, включенном в исследование, собрана в электронной базе данных, созданной в программе Microsoft Excel 2007. Статистический анализ результатов проводили с помощью программы Statistica v. 7.0.
Результаты и их обсуждение
Механическая желтуха – опасное осложнение у больных опухолевыми заболеваниями периампуллярной локализации. Повышение уровня билирубина в сыворотке крови ведет к прогрессирующему нарушению функции печени, ухудшению общего состояния больного, влияет на заживление операционной раны, вызывает депрессию клеточно-обусловленного иммунитета, тем самым повышает восприимчивость клеток к инфекции [8, 9]. Механический блок желчных путей является причиной недостатка желчи в просвете кишки, в результате возникает несбалансированный рост патологической кишечной микрофлоры, а повышение проницаемости слизистого барьера кишки облегчает транслокацию бактерий [10, 11]. Кроме того, из-за нарушения оттока желчи происходит инфицирование желчного дерева с возникновением клинической картины холангита. Печеночная недостаточность приводит к снижению синтеза факторов свертывания, а на фоне прямого воздействия эндотоксинов на процессы коагуляции во много раз увеличивает риск кровотечений [12, 13]. Все вышеперечисленное многократно увеличивает риск выполнения хирургических манипуляций. Важно учитывать также то обстоятельство, что те же факторы являются противопоказанием к началу проведения химиотерапии. Так, у больных, вошедших в наше исследование, с увеличением медианы уровня билирубинемии отмечается тенденция к гипокоагуляции, но статистически значимой разницы
не получено. Это в свою очередь в какой-то мере отразилось на периоперационных показателях: отмечается статистически достоверное увеличение медианы продолжительности оперативного вмешательства в группе IV.
Уже на заре становления хирургической панкреатологии ПДР была предложена как двухэтапная операция, включающая холецистогастростомию и гастроеюностомию, для улучшения предоперационного статуса пациентов перед радикальной резекцией поджелудочной железы [14]. По мере развития малоинвазивных хирургических процедур модифицировались методы предоперационной билиарной декомпрессии. В 1976 г. T. Takada и соавт. [15] показали, что ЧЧХС может быть использованной как способ предоперационной подготовки для пациентов с желтухой, но сообщалось о высоком уровне осложнений, возникающих в ходе ее выполнения. Внутреннее
дренирование внедрено в 1970-х гг. совместно с разработкой ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ). В одной процедуре диагностическое исследование объединено с лечебным вмешательством – установкой стента. В нашем учреждении мы прибегаем к выполнению открытых операций с целью желчеотведния крайне редко. В большинстве случаев используется
хорошо себя зарекомендовавшая методика ЧЧХС [16] и все шире применяется эндоскопическое транспапиллярное дренирование. Клинические исследования показали, что обе методики на современном уровне исполнения не различаются по частоте осложнений и летальности, что отмечено и в нашей работе, но патофизиологические сдвиги, возникающие при использовании наружного дренирования, существенно отличаются от нарушений, возникающих при использовании внутреннего дренирования с точки зрения восстановления энтерогепатического цикла [17], колонизации желчеотводящих путей [18] и поддержании воспаления в билиарном дереве [19]. Пройдя этапы своего становления, билиарная декомпрессия в различных вариантах исполнения стала “золотым стандартом” предоперационной подготовки больных опухолями периампуллярной локализации с запланированной радикальной операцией.
Успехи в развитии и совершенствовании хирургической техники, предоперационной подготовке в настоящее время поставили под сомнение целесообразность выполнения предоперационного желчеотведения. Теоретически при устранении билиарной гипертензии и снижении уровня билирубина частота послеоперационных осложнений и летальности должны существенно сокращаться. В нашем исследовании общий уровень осложнений составил 50,8 % (табл. 4) , что соответствует данным литературы [20, 21].
Таблица 4. Спектр осложнений.
Более высокая летальность – 7 % (табл. 5, по данным литературы – от 3 до 5 %), связана с тем, что в анализируемых группах присутствуют больные, оперативное вмешательство которым выполнялось в период становления и совершенствования хирургической техники в нашем отделении (1985–1993).
Таблица 5. Причины послеоперационной летальности.
Оценивая частоту осложнений в группах, можно отметить, что она наиболее высокая в III группе – 64 %, статистически значимая разница отмечена только с группой II. В группе IV, где медиана уровня билирубина была наибольшей, осложнения встречались только среди 38 % больных, но из-за небольшого числа больных в группе разница с другими группами была статистически недостоверной. При объединении клинических групп III и IV с целью определения влияния уровня билирубинемии на частоту послеоперационных осложнений было отмечено статистически достоверное увеличение числа послеоперационных осложнений, но в большинстве случаев они не носили тяжелый характер и
легко купировались.
Имеется множество сообщений о клинических исследованиях по сравнению результатов хирургическоголечения с предоперационным дренированием и без него. Так, H.A. Pitt и соавт. [22] выполнили проспективное рандомизированное исследование, в результате которого было выявлено,
что на фоне дренирования операционный риск не уменьшался, однако увеличивалась стоимость лечения и длительность пребывания больного в стационаре. В 2002 г. M.E. Sewnath и соавт. [23] провели мета-анализ, включивший 5 рандомизированных (302 пациента) и 18 когортных исследований (2853 пациента), опубликованных с 1966 по 2001 г. Они обнаружили, что предоперационное дренирование не снижало числа осложнений и смертность среди пациентов с механической желтухой опухолевого генеза; оно даже повышало число послеоперационных осложнений и продлевало время пребывания в стационаре.
В ряде сообщений авторы отмечают даже ухудшение результатов на фоне декомпрессии по следующим показателям: несостоятельности билио- и панкреатикодигестивного анастомозов, частоте возникновения панкреатических свищей, инфицированию операционной раны и др. [24]. Объяснение этим результатам можно найти в исследовании S.P. Povoski и соавт. [5], которое показало, что
микробиологический профиль в желчи из дренажа и патологическом отделяемом, возникающем в ходе появления послеоперационных осложнений, аналогичен. Бактерии вносятся в билиарный тракт во время либо выполнения эндоскопического дренирования, либо постановки чрескожной чреспеченочной холангиостомы, а пластик, из которого сделаны дренажи, в свою очередь поддерживает воспаление в протоках и является местом размножения бактерий.
В нашем исследовании мы не получили статистически значимых различий по числу инфекционных осложнений в анализируемых группах. Отмечена только бóльшая частота возникновения панкреатических свищей в послеоперационном периоде у больных группы IV.
Для пациентов, течение болезни которых осложнилось гнойным холангитом, предоперационное билиарное дренирование (ПБД) является средством выбора; кроме того, оно должно выполняться в тех случаях, когда операция откладывается по каким-либо причинам [25].
В связи с тем что в современной литературе нет четких рекомендаций, касающихся уровня билирубинемии, которого следует достигать при использовании ПБД, и сроков продолжительности желчеотведения, в нашем исследовании мы отдельно рассмотрели случаи с полным и неполным купированием механической желтухи.
K. Koyama и соавт. [26] показали, что требуется не менее 6 недель для восстановления нормальной функции митохондрий, что объясняет полученные результаты в группе II, где отмечены бóльшая медиана времени желчеотведения, общее число осложнений было меньшим по сравнению с группой III, разница статистически достоверной.
Использовать показатель скорости снижения билирубинемии с целью оценки функциональных резервов печени невозможно: как показали G.A. McPherson и соавт. [27], печеночная функция не улучшается соразмерно со снижением уровня билирубина.
