Введение
Воспалительные заболевания среднего уха у детей – наиболее часто встречающаяся ЛОР-патология, особенно у детей младшего возраста. Как известно, острый средний отит (ОСО) развивается на фоне острой инфекции верхних дыхательных путей или после ее перенесения [1]. Так, по материалам зарубежной литературы, у детей раннего возраста на фоне острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) ОСО как осложнение развивается в 37% случаев [2]. Самый высокий показатель (60,99%) в возрастной группе детей от 1 года до 4 лет; в первый год жизни – 45,28% [3]. При этом следует отметить, что по числу осложнений ОСО занимает 2-е место среди ЛОР-патологии, у 30% детей приобретает склонность к рецидивированию [4].
Этиология ОСО
Риск развития ОСО повышается, когда воспалительный процесс в верхних дыхательных путях инициирован вирусно-бактериальной инфекцией. Микробиологические исследования экссудата из барабанной полости показывают, что наиболее часто ОСО вызывают Streptococcus pneumoniae (пневмококк) и нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae (гемофильная палочка), реже – Moraxella catarrhalis. Определенную роль в развитии острого среднего отита играет вирусная инфекция. Среди детей, болеющих ОРВИ, воспаление среднего уха регистрируется в 20% случаев [5]. У новорожденных детей гнойный средний отит вызывают грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и др.), а также Staphylococcus aureus [6]. В последние годы в педиатрической практике повышается роль атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы), анаэробов (неклостридиальная инфекция). Возрастает роль аллергических заболеваний, на фоне которых значительно ухудшается течение воспалительных заболеваний среднего уха [7, 8]. В литературе достаточно много внимания уделяется анатомо-физиологическим особенностям, предрасполагающим к развитию ОСО в данной возрастной группе: кранио-фациальному дисморфизму, возрастным особенностям формы и расположения слуховой трубы, мукоцилиарной недостаточности, наличию в полостях среднего уха миксоидной ткани [9]. Функциональная незрелость иммунной системы новорожденных и детей первых месяцев жизни во многом определяет высокую частоту инфекционно-воспалительных заболеваний в этот возрастной период. В многочисленных исследованиях доказана важная защитная роль грудного вскармливания, которое существенно снижает риск возникновения инфекционных заболеваний и ОСО [10].
Стадии течения ОСО
ОСО – заболевание с достаточно четко выраженной стадийностью заболевания. Большинство авторов выделяют три стадии заболевания: катаральную, гнойную и репаративную. Однако более целесообразно различать пять последовательных стадий острого воспаления среднего уха [10]: острый евстахиит, острый катаральный отит, острый гнойный отит (доперфоративная, постперфоративная, репаративная). При своевременно начатом адекватном лечении заболевание может разрешиться на любой стадии.
Диагностика ОСО
Ключевые симптомы в диагностике ОСО у детей старше 2 лет – это остро начавшаяся боль в ухе (оталгия).
У детей младшего возраста наблюдаются симптомы интоксикации, такие как лихорадка, беспокойство, головная боль, нарушение сна, диарея, отказ от еды. Повышение температуры тела отмечается у 30–60% детей, при этом гипертермия выше 40°С не типична для неосложненного течения заболевания [11]. Диагностика ОСО у детей порой затруднена, что связано с неспецифичностью жалоб и отоскопической картины. Точный диагностический алгоритм с использованием инструментальных методов обследования помогает идентифицировать патологию и избежать развития возможных осложнений. Основным обоснование для постановки диагноза у детей раннего возраста являются отоскопические изменения, в первую очередь выбухание барабанной перепонки, и поведенческие реакции (беспокойство ребенка, нарушение приема пищи, дергание и трение уха ребенком при одностороннем процессе). При этом нередко диагноз ОСО детям раннего возраста ставят при наличии отореи [12, 13].
Отоскопия – важнейший этап в диагностике ОСО. Перед выполнением отоскопии необходимо оценить состояние наружного слухового прохода и ушной раковины. Часто барабанная перепонка визуализируется лишь частично вследствие обструкции наружного слухового прохода серными массами. Выбухание барабанной перепонки – патогномоничный признак ОСО. В крупномасштабных исследованиях выбухание, снижение подвижности и изменение цвета барабанной перепонки наблюдались в 83% случаев ОСО [14]. Вспомогательную роль в диагностике ОСО имеет акустическая тимпанометрия, позволяющая определять наличие жидкости в полости среднего уха с точностью до 90%. Практическое значение при первичном осмотре пациента с ОСО данный метод исследования имеет в комбинации с обычной отоскопией при невозможности проведения отопневмоскопии [12]. Большую ценность тимпанометрия имеет как метод объективной оценки состояния среднего уха после перенесенного ОСО [13].
Лечение ОСО
Своевременное оказание медицинской помощи детям с ОСО, назначение комплексной терапии, направленной на эрадикацию возбудителей в среднем ухе и сопутствующего воспаления верхних дыхательных путей, служат профилактикой неблагоприятного течения заболевания [15, 16]. Лечение ОСО у детей должно быть комплексным и включать адекватные терапевтические мероприятия, которые можно разделить на местные и общие. С учетом развития ОСО на фоне вирусных инфекций и нарастания антибиотикорезистентности системная антибактериальная терапия должна применяться только по строгим показаниям. Поэтому в настоящее время большинство практических рекомендаций для врачей предлагают выжидательную тактику как основу ведения детей с ОСО: назначение антибактериальной терапии строго по показаниям, применение симптоматической терапии (анальгетиков) и динамическое наблюдение за состоянием пациента в течение 48 часов. Абсолютными показаниями к назначению антибактериальной терапии являются возраст ребенка до двух лет, гнойная форма ОСО (наличие перфорации с гноетечением или получение гнойного отделяемого из барабанной полости по результатам парацентеза), рецидивитрующее течение заболевания, отсутствие положительной динамики в течение 48 часов от начала заболевания и наличие сопутствующей патологии, повышающей риск неблагоприятного течения заболевания (клинически подтвержденные иммунодефициты, сахарный диабет 1 типа, синдром Дауна, сопутствующая сердечно-сосудистая патология) [23].
У пациентов, не получавших антибактериальную терапию в предшествовавщие 3 месяца, в регионах с низкой частотой антибиотикорезистентности возбудителей препаратами выбора является амоксициллин (45–60 мг/кг/сут на 3 приема у детей). В случае применения антибактериальных препаратов в предшествовавшие 3 месяца в качестве стартового препарата рекомендуется амоксициллин/клавуланат (40–45 мг/кг/сут в 2–3 приема). При аллергии на пенициллины, неэффективности препаратов первой линии выбора или при осложненном течении ОСО в условиях стационара рекомендуется применять «противопневмококковые» цефалоспорины III. Только при аллергии на все β-лактамные антибиотики применяют макролиды, имеющие антигемофильную активность (азитромицин, кларитромицин) или при убедительных данных за пневмококковую природу заболевания джозамицин. При подтвержденной пневмококковой этиологии ОСО также возможно применение клиндамицина. Для лечения ОСО не следует применять цефалоспорины I поколения и цефалоспорин II поколения цефаклор, т.к. он не обладает достаточной активностью в отношении пневмококка и гемофильной палочки. В условиях стационара необходимо проведение ступенчатой антибактериальной терапии, при которой лечение начинают с парентерального введения препарата антибиотика в течение 3–4 дней, а затем по факту улучшения состояния пациента переходят на пероральный прием того же или сходного по спектру активности препарата [18]. Длительность антибактериальной терапии (β-лактамными антибиотиками) при ОСО детей младше 2 лет составляет 7–10 дней, паци-ентов 2 лет и старше – 5–7 дней.
Согласно Российским национальным клиническим рекомендациям Национальной ассоциации оториноларингологов, а также Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ОСО Американской академии педиатрии и Американской академии семейных врачей (AAP – American Academy of Pediatrics, AAFP – The American Academy of Family Physicians), устранение боли остается необходимой задачей в терапии ОСО, особенно в первые 24 часа заболевания [19]. Эффективность топических анальгетиков в форме ушных капель продемонстрирована в некоторых рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях [20, 21]. В связи с этим в педиатрической практике широкое применение в симптоматическом лечении оталгии получили ушные капли, содержащие растворы анальгетиков, позволяющие минимизировать риск развития системных побочных эффектов. Второе преимущество топических анальгетиков – это быстрое достижение обезболивающего эффекта (в течение нескольких минут), что обусловлено наличием в составе местных анестетиков (лидокаина или бензокаина) [22]. Большинство зарубежных публикаций, посвященных проблеме лечения ОСО у детей, рассматривают ушные капли с анестетиками как дополнительный метод анальгезии и рекомендуют использовать его в комбинации с пероральными формами ибупрофена и парацетамола [7, 8, 12]. Российские клинические рекомендации рассматривают топические препараты (ушные капли) для аналгезии при ОСО как метод, равнозначный применению системных нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Так, на доперфоративной стадии острого воспаления среднего уха рекомендовано применять в качестве местной анальгезирующей терапии ушные капли, содержащие неопиодный анальгетик-антипиретик феназон и лидокаин (уровень убедительности рекомендаций В; уровень достоверности доказательств – II) [23].
В России зарегистрирован ряд лекарственных препаратов, включающих комбинацию лидокаина и феназона. Лидокаин обеспечивает достижение быстрого местного обезболивающего эффекта, а феназон уменьшает воспалительные явления барабанной перепонки. В литературе опубликовано несколько клинических исследований, результаты которых продемонстрировали высокую эффективность комбинированных ушных капель (местный анестетик+НПВС) в качестве монотерапии симптоматического лечения оталгии.
При сохранении болевого синдрома в ухе, несмотря на проводимую системную антибактериальную терапию, использование НПВС (парацетамол, ибупрофен) и/или топических лекарственных средств с анальгезирующим действием, показано дренирование барабанной полости (парацентез или миринготомия). Повышение давления в барабанной полости за счет экссудата проявляется не только выраженной клинической картиной (боль в ухе, иногда в области сосцевидного отростка, высокой температурой), но и отоскопическими изменениями, прежде всего выбуханием барабанной перепонки. Тимпаноцентез также должен быть проведен при «стертой» клинической картине ОСО, сохраняющейся более 3 дней, а также при ухудшении состояния пациента (несмотря на проводимую антибиотикотерапию) и нарастание показателей маркеров воспаления. Вовремя выполненный тимпаноцентез не только способствует купированию воспалительного процесса в среднем ухе, но и предотвращает самопроизвольный разрыв перепонки, предупреждая возникновение стойкой перфорации.
Как правило, воспаление среднего уха рассматривается как следствие воспалительного процесса во всех отделах полости носа и носоглотки.
В основе лечения ОСО лежит санация носоглотки, устранение отека в области устьев слуховых труб. Существуют большие противоречия относительно роли назальных сосудосуживающих препаратов (деконгестантов) и антигистаминных препаратов в лечении ОСО у детей. Большинство российских оториноларингологов настаивают на необходимости включения данных препаратов в схему лечения ОСО, говоря о патогенетической обоснованности их действия (противоотечный эффект) [4, 24]. Ссылаясь на зарубежные исследования, детям с ОСО по причине отсутствия доказанного клинического эффекта и сомнительного профиля безопасности не рекомендуется применение деконгестантов и антигистаминных препаратов как назальных, так и системных форм как в качестве монотерапии, так и комбинации с другими препаратами [7, 25].
Согласно последним данным, основным направлением профилактики рецидивирующих ОСО у детей с доказанной клинической эффективностью является вакцинопрофилактика. В течение многих лет для предупреждения пневмококковой инфекции у детей старше 2 лет используется 23-валентная полисахаридная пневмококковая вакцина. У детей первых двух лет жизни, подверженных максимальному риску заболеваемости пневмококковым отитом, более чем в 70 странах мира лицензирована и рекомендована к применению 13-валентная конъюгированная вакцина.
Заключение
В заключение с учетом вышеизложенного можно отметить, что комплексный и дифференцированный подход в терапии ОСО у детей является мерой первичной и вторичной профилактики патологии среднего уха. Препараты местного применения, содержащие феназон и лидокаин, являются безопасным и эффективным средством в составе комплексного лечения детей с ОСО на доперфоративной стадии, что позволяет включать их в комплексную терапию. Важной составляющей профилактики осложнений ОСО и возможного развития экссудативного среднего отита остается проведение по показаниям тимпаноцентеза в условиях оториноларингологического отделения.
