Введение
Сосудистые опухоли – группа высоковаскуляризированных опухолей, которые встречаются в различных органах человека. Среди них выделяют высокодифференцированные варианты, относящиеся в большей степени к сосудистым мальформациям. В такому типу патологических образований относится гемангиомы, внутри которых гистологически выделяют капиллярный и кавернозный типы [1]. Наиболее частая локализация гемангиом – кожа, а возраст, при котором ее обнаруживают? – младенческий. При этом гистологически такие гемангиомы относятся к капиллярному типу. Кавернозный тип встречается намного реже, а наиболее частая локализация этой опухоли – орбита (до 70% случаев всех сосудистых образований). Кавернозную гемангиому питает, как правило, один либо несколько крупных сосудов, обычно артериальных.
Что касается полости носа, то встречаемость капиллярных гемангиом здесь выше, а их наиболее частой локализацией является перегородка носа, в то время как кавернозные гемангиомы чаще располагаются на латеральной стенке носа [2]. Отличительными особенностями роста кавернозной гемангиомы являются ограниченность, наличие капсулы, отсутствие непосредственного перехода сосудов опухоли в сосуды окружающих тканей.
Основная масса полостей гемангиомы является лишь резервуаром, а не истинными сосудами, и кровоток в них замедлен. При расположении опухоли в орбите это лежит в основе стационарного экзофтальма, не увеличивающегося при физической нагрузке. В полости носа ограниченная костными стенками опухоль и вовсе долгое время является бессимптомной. А причиной обращения к врачу могут стать периодические носовые кровотечения [3].
Основными принципами хирургического лечения пациентов с кавернозной гемангиомой полости носа являются максимально радикальное удаление опухоли с возможным сохранением окружающих структур. Одной из проблем, с которой может столкнуться хирург во время удаления опухоли данной локализации, является обильное кровоснабжение, обеспечиваемое ветвями внутренней и наружной сонной артерии, как следствие – большая кровопотеря [4, 5].
С целью уменьшения интраоперационной кровопотери при удалении краниоорбитальных опухолей в настоящее время широко применяется предоперационная эмболизация. Эндоваскулярная эмболизация ветвей наружной сонной артерии, как правило, не предоставляет сложностей и легко переносится пациентами. Иначе выглядит ситуация в отношении ветвей внутренней сонной артерии, в частности передней (ПРА) и задней решетчатых артерий (ЗРА), при эмболизации которых риск развития потери зрения достигает 10% [6].
Вышеописанные осложнения предоперационной эмболизации ПРА и ЗРА побудили специалистов различных профилей к разработке иных альтернативных методов лигирования данных сосудов. В литературе представлено несколько способов подхода к ПРА и ЗРА, один из которых транскарункулярный, который благодаря возможности прямого доступа к ПРА и ЗРА без формирования видимых кожных рубцов набирает все большую популярность и считается безопасным, поскольку клипирование несъемными титановыми клипсам осуществляется в первую очередь и только затем – рассечение артерий.
Такая очередность действий устраняет риск миграции пересеченной артерии в полость орбиты с формированием ретробульбарной гематомы [7, 8].
Среди возможных осложнений лигирования ПРА и ЗРА могут встречаться развитие ретробульбарной гематомы, нарушение подвижности глазного яблока, развитие оптической нейропатии вследствие коагуляции задней решетчатой артерии [9].
В настоящей статье мы описываем результат применения в клинической практике трансорбитального эндоскопического клипировния передней и задней решетчатых артерий как первого этапа хирургического лечения пациента с кавернозной гемангиомой решетчатого лабиринта.
Клинический случай
Пациент Л. 35 лет в августе 2019 г. находился на лечении в Клиническом медицинском центре МГМСУ им. А.И. Евдокимова. При поступлении в стационар пациент предъявлял жалобы на затрудненное дыхание, частые рецидивирующие, трудно останавливаемые носовые кровотечения. При компьютерной томографии (КТ) головы обнаружена опухоль решетчатого лабиринта слева, примыкающая к медиальной стенке левой орбиты, имеющая богатое кровоснабжение из ветвей передней и задней решетчатых артерий (рис. 1).
С целью предотвращения дальнейшего роста опухоли, рецидивирования носового кровотечения и гистологической верификации опухоли выполнено двухэтапное хирургическое вмешательство мультидисциплинарной бригадой, в состав которой вошли врач-оториноларинголог и нейрохирург. Операция проводилась в условиях общей анестезии. На первом этапе проведено трансорбитальное эндоскопическое клипирование передней и задней решетчатых артерий, на втором – трансназальное эндоскопическое удаление опухоли.
Для выполнения трансорбитального эндоскопического клипирования передней и задней решетчатых артерий применялись трансорбитальный транскарункулярный эндоскопический доступ, предусматривающий разрез конъюнктивы кзади от слезного мясца, рассечение надкостницы кзади от заднего слезного гребня, латеральное смещение интраорбитальных структур и визуализация передней части медиальной стенки орбиты. Далее под эндоскопическим контролем проведено скелетирование медиальной стенки до расположения лобно-решетчатого шва. В этой области около 22 мм кзади от заднего слезного гребня визуализирована передняя решетчатая артерия, а кзади от неё на 10 мм задняя решетчатая артерия. Указанные артерии после предварительного клипирования и коагуляции были пересечены (рис. 2). Данный этап хирургического лечения был завершен ушиванием конъюнктивы.
По достижении надлежащего гемостаза зашивали конъюнктиву и переходили ко второму этапу хирургического лечения – трансназальному эндоскопическому удалению опухоли, которую проводили по традиционным принципам эндоскопической хирургии опухолей основания черепа (рис. 3). Интраоперационная кровопотеря составила 100 мл.
Результаты
Послеоперационный период протекал без особенностей. По данным послеоперационной КТ отмечены тотальное удаление опухоли, адекватная санация околоносовых пазух (рис. 4).
По гистологическому заключению структура опухоли соответствовала кавернозной гемангиоме. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 5-е сутки после оперативного вмешательства.
Заключение
Трансорбитальное эндоскопическое клипирование лигирования ПРА и ЗРА является безопасным и эффективным методом ранней деваскуляризации частично эмболизированных или неэмболизированных краниоорбитальных опухолей. Для окончательного определения преимуществ и недостатков той или иной методики клипирования решетчатых артерий необходим дальнейший набор пациентов и статистический анализ результатов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования – А.Ю. Овчинников, М.А. Эдже. Сбор и обработка материала – М.А. Эдже, А.А. Каландари. Написание текста – М.А. Эдже, А.А. Каландари. Редактирование – А.Ю. Овчинников, М.А. Эдже.
