Введение
Корь, эпидемический паротит, краснуха – острые инфекционные заболевания, которые могут приводить к серьезным осложнениям, инвалидности и смерти. Вакцинация против этих заболеваний – общепризнанный метод их предупреждения и инструмент для элиминации. Программы ликвидации кори и синдрома врожденной краснухи (СВК), принятые в мире и реализуемые в нашей стране, частично осуществлены, и наша страна получила сертификат региона, свободного от краснухи, но уровень заболеваемости корью не позволяет констатировать успешность данной программы [1].
В 2017 г. в мире начался рост заболеваемости корью, и в 2019 г. отмечен наибольший уровень заболеваемости в ХХI в. [2]. Причину такого подъема связывают со снижением привитости, обусловленным общей тенденцией роста недоверия к вакцинам в целом, сомнением в безопасности конкретно вакцин против кори–паротита–краснухи, в особенности трехвалентной комбинированной вакцины, а также снижением числа заболеваний в предшествовавшие годы, что определило нивелирование рисков самих инфекций [3]. В 2020–2021 гг. ситуация в ряде стран, где вакцинация проводится в виде программ, национальных дней иммунизации, вновь ухудшилась, т.к. программы из-за пандемии ковида были приостановлены. Уже в начале 2020 г. в Демократической Республике Конго была констатирована смерть от кори более 6500 детей [4]. С учетом высокой контагиозности кори, достаточно высокой краснухи и эпидемического паротита риск распространения этих заболеваний в мире высок. Инфекционные заболевания не могут остановить государственные границы, что и определяет актуальность обновления информации по инфекциям и их специфической профилактике.
Эпидемический паротит
Эпидемический паротит – острое вирусное заболевание, которое обычно проявляется односторонним или двусторонним воспалением слюнных желез и других железистых органов [5]. До того как была изобретена вакцина, заболеваемость паротитом составляла 100–1000 на 100 тыс. человек в год, а пики эпидемии наблюдались каждые 2–5 лет. В зоне умеренного климата большинство случаев заражения приходилось на зиму и весну, тогда как в тропиках сезонность отсутствовала [6].
По данным Роспотребнадзора, в 2020 г. на территории Российской Федерации показатель заболеваемости паротитом снизился по сравнению с прошлым годом в 2,3 раза [1]. Данное наблюдение может быть связано с ограничительными мероприятиями в течение всего 2020 г. В структуре заболевших преобладают непривитые дети, в основном школьники (процент непривитых детей, перенесших заболевание, составил 78,3%) и взрослые, на долю которых пришлось 80,87%. Среди заболевших процент вакцинированных составил 7,06%, ревакцинированных – 12,07%. Это свидетельствует об эффективности вакцинопрофилактики как массового мероприятия [1].
Возбудитель паротита Pneumophila parotitis является РНК-содержащим вирусом, геном которого представляет собой одноцепочечную РНК, содержащую 15 384 нуклеотида, кодирующих 12 белков [6]. Ядро вируса окружено оболочкой. На поверхности оболочки расположены гемагглютинин-нейраминидаза (HN) и слитый белок (F), которые образуют шипы, видимые в электронный микроскоп. Антитела образуются к различным белкам, однако обеспечивают защиту только те, которые формируются к NH [7]. При сравнении нуклеотидных последовательностей различных вирусов паротита наибольшее разнообразие демонстрирует последовательность малого гидрофобного белка (SH). Таким образом, нуклеотидные последовательности гена SH используются для разделения вируса паротита на различные генотипы [8]. В настоящее время существует 12 групп генотипов, названных заглавными буквами A–N. Наиболее распространенные – генотипы А и В, штаммы которых используются для производства вакцин. Среди населения могут одновременно циркулировать несколько генотипов вируса, что вызывает рост заболеваемости и рассматривается как одна из возможных причин заболеваемости у привитых [9]. Так, за последние годы в различных странах среди вакцинированного населения возникли вспышки заболевания паротитом, вызванные преимущественно генотипом G. Помимо генотипа G зарегистрировано участие генотипа H, в странах Восточной Азии был выделен генотип K [10]. В то же время поствакцинальные антитела, сформированные на один серотип, в большинстве случаев эффективны, потому что сайты связывания антител практически идентичны. Вирус паротита передается от человека к человеку. Однако некоторое время назад в селезенке летучей мыши были обнаружены вирусные частицы, способные заразить людей [11, 12].
Инкубационный период составляет от 12 до 25 дней, но обычно – от 16 до 18. В дебюте заболевания могут наблюдаться лихорадка, головная боль, слабость и снижение массы тела [13]. Около трети инфекций, вызванных вирусом паротита, протекает бессимптомно [14], особенно часто симптомы отсутствуют у детей раннего возраста [15]. Тяжесть заболевания увеличивается с возрастом.
Ведущим клиническим проявлением паротита является поражение слюнных желез: возникает болезненность в области околоушной слюнной железы, особенно во время жевания и открывания рта, сухость слизистой оболочки полости рта. Слюнная железа увеличивается, приобретает тестоватую консистенцию. В инфекционный процесс могут вовлекаться другие железистые органы с развитием панкреатита вследствие поражения поджелудочной железы, в пубертатаном и постпубертатном периодах – орхита у лиц мужского пола, мастита и оофорита у женщин [16–18]. Вероятность развития орхита составляет 25%, что при двустороннем поражении в 30% случаев приводит к бесплодию [14]. Также стоит отметить, что мужчины имеют значительно более высокий, чем женщины, риск развития осложнений в старшем возрасте [19].
В редких ситуациях возникают неврологические проявления, такие как асептический менингит (10%), панкреатит (4–5%), нарушения слуха в результате поражения слухового нерва (20%) [20, 21]. Преходящая потеря слуха, возникающая при паротите, в некоторых случаях приводит к стойке глухоте [22, 23]. А тяжелое поражение центральной нервной системы – к инвалидизации, возможно, к летальному исходу [24, 25]. До того, как была введена вакцинация, эпидемический паротит был ведущей причиной вирусного энцефалита в Соединенных Штатах: на долю этого возбудителя приходилась треть случаев энцефалита [26]. Другими редкими осложнениями паротита могут быть миокардит, тромбоцитопения, артропатия, аутоиммунная гемолитическая анемия [27, 28].
Корь
Корь – высококонтагиозное заболевание, вызываемое вирусом Polynosa morbillarum, который относится к семейству Paramyxoviridae, род Morbillivirus. Корь – «первая болезнь» из классических экзантем [29]. Это заболевание известно с древних времен, хотя до XVII в., его часто путали с оспой [30].
За 2000–2015 гг. ежегодная заболеваемость корью в мире снизилась на 75%. В 2015 г. было зарегистрировано 134 200 случаев смерти от кори во всем мире, по сравнению с 2000 г. показатель снизился на 79% [31]. Однако с 2017 г. зарегистрирован рост заболеваемости коревой инфекцией во всем мире и в 2019 г. зарегистрированы более 120 тыс. заболевших.
В Российской Федерации в 2019 г. корью заболел 4491 человек (в т.ч. 2395 детей), в 2020 г. отмечено снижение заболеваемости до 1212 случаев кори (в т.ч. 777 у детей в возрасте до 17 лет), показатель заболеваемости составил 0,83 на 100 тыс. населения, что в 3,6 раза ниже уровня 2019 г. и меньше на 36%., что частично обусловлено ограничительными мероприятиями, связанными с неблагополучной эпидемиологической ситуацией по COVID-19. Летальных случаев от кори зарегистрировано не было [1].
Вирус кори крайне заразен, передается воздушно-капельным путем. Инкубационный период составляет 9–21 день. Дебют заболевания характеризуется высокой лихорадкой, слабостью, катаральными проявлениями, конъюнктивитом. Появление характерной энантемы, пятен Коплика–Филатова–Бельского, как правило, предшествует развитию экзантемы на 3–4 дня. Эти мелкие белые, серые или голубоватые точки на гиперемированной слизистой оболочке щек быстро распространяются по всей ротовой полости [32, 33]. Характерная экзантема начинается за ушами и на лбу, а затем этапно распространяется от головы до стоп в течение нескольких дней. Появление сыпи сопровождается подъемом температуры. Наличие пятен Коплика–Филатова или характерной сыпи служит основанием для постановки клинического диагноза, но многие пациенты могут обратиться к врачу в период продромы и еще не иметь этих патогномоничных симптомов. Исследование 277 детей в Сингапуре, госпитализированных с корью, показало, что 27% заболевших имели фебрильную лихорадку без сыпи и конъюнктивита, а пятна Коплика были выявлены менее чем у 10% пациентов [34]. Общая продолжительность высыпаний составляет порядка 1 недели, сыпь сливается и пигментируется, постепенно исчезает в том же порядке, что и появилась. Осложнения кори в развивающихся странах возникают примерно в 30% случаев. При наличии сопутствующих заболеваний (дистрофия, дефицит витамина А, ВИЧ) процент осложнений возрастает до 50% [35]. В развитых странах осложнения встречаются реже – это средний отит (7–9%), диарея (8%) и пневмония (1–6%). У одного из 1000–2000 заболевших развивается энцефалит. Одним из наиболее тяжелых последствий перенесенной коревой инфекции является подострый склерозирующий панэнцефалит –заболевание центральной нервной системы, которое часто приводит к летальному исходу. Смертность от кори в развитых странах составляет 0,01–0,1% [36]. Наибольшая частота летального исхода приходится на детей в возрасте до 1 года и взрослых старше 30 лет [35, 37]. Среди ВИЧ-инфицированных детей летальность достигает 50% [38].
Исследования показали, что вирус кори поражает иммунные клетки, вызывая подавление иммунитета, что приводит к отсроченному повышению заболеваемости и смертности от других инфекций в течение нескольких лет после перенесенной кори [39, 40]. Впервые это было замечено при проведении кожных проб с туберкулином: дети, перенесшие корь, показали отрицательный результат, хотя ранее имели положительный ответ [41]. В дальнейшем установлено снижение продукции интерферонов, репертуара ранее имевшихся антител, искажение цитокинового ответа, подавление пролиферации лимфоцитов, в частности Т-хелперов, их числа и функциональной активности [42]. Была выдвинута гипотеза, согласно которой репликация вируса продолжается в иммунных клетках, что и вызывает т.н. иммунологическую амнезию [43, 44]. Эти исследования служат дополнительным аргументом необходимости вакцинации [39].
Краснуха
Краснуха – острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, лимфаденопатией, наличием сыпи, которое обычно протекает в легкой форме. Однако, если заражение происходит во время беременности, вирус с высокой частотой поражает плод. Чем раньше во время беременности дебютирует инфекция, тем выше риск мертворождения и более тяжелые пороки развития будут наблюдаться у новорожденного в структуре СВК [45].
Вирус краснухи – единственный представитель рода Rubivirus семейства Togaviridae и содержит одноцепочечную РНК [46], имеет только один серотип и состоит из двух кладов и 13 генотипов (1А, 1В, 1С, 1д, 1е, 1а, 1г, 1З, 1и, 1 Дж, 2А, 2b, и 2c) [47]. Вирусы четырех генотипов, в т.ч. 1E, 1G, 1J и 2B, в настоящее время наиболее часто регистрируемые во всем мире [48]. Данные непрерывного эпиднадзора в Китае с 1999 г. показывают циркуляцию совместно двух генотипов вируса, а именно 1E и 2B [49, 50]. Благодаря программе массовой вакцинации в Англии число случаев краснухи сократилось с 70 в год в 1988 г. до 1 в 1995 г. [51], в Европе с декабря 2016 по ноябрь 2017 г. зарегистрировано всего 729 случаев заболевания (из них 77,3% в Польше) и только 93 лабораторно подтверждены [52]. В Российской Федерации в 2020 г. число заболевших краснухой снизилось до 3 случаев против 34 в 2019 г.
Все случаи были лабораторно подтверждены. Летальных случаев и СВК зарегистрировано не было. Возрастная структура заболевших – лица 19–35 лет, не привитые против краснухи, что в очередной раз подтверждает значимость иммунопрофилактики [1].
Наиболее серьезной патологией, связанной с вирусом краснухи, является врожденная краснуха. При СВК вирус краснухи поражает плаценту, распространяется на плод и влияет на формирование органов, а также вызывает системное воспаление [53]. В 1941 г. проявления врожденной краснухи были объединены в знаменитую триаду Грега. СВК выявляется в периоде новорожденности только в 15–20%, а в 85–90% в последующие годы в виде нарушений и задержки развития. В развивающихся странах краснуха и СВК являются распространенными заболеваниями. В конце 1990-х гг. заболеваемость СВК в этих странах оценивалась в диапазоне от 44 до 275 случаев на 100 тыс. живорождений [54]. К сожалению, до сих пор СВК остается основной причиной аномалий развития детей, в особенности поражения глаз и слухового аппарата [55]. Во всем мире ежегодно около 100 тыс. младенцев рождаются с СВК [56, 57].
СВК реже проявляет себя как полноценный синдром Грега, значительно чаще это различные пороки развития отдельных органов: зрения (катаракта, микрофтальмия, глаукома, пигментная ретинопатия, хориоретинит); слуха (нейросенсорная глухота); сердечно-сосудистой системы (периферический стеноз легочной артерии, открытый артериальный проток или дефект межжелудочковой перегородки); нервной системы (микроцефалия) и др. Ряд исследований рассматривает вакцину против краснухи как предотвратимую вакциной причину аутизма [58]. Врожденная краснуха также связана с повышенным риском эндокринопатий, таких как тиреоидит и инсулинозависимый сахарный диабет с сопутствующими долгосрочными последствиями [59]. В ряде случаев у пациентов с СВК наблюдалась прогрессирующая энцефалопатия, напоминающая подострый склерозирующий панэнцефалит [60]. Было выявлено длительное персистирование вируса краснухи в тканях глаза у пациентов с синдромом Фукса [61–64]. Сегодня СВК можно полностью предотвратить с помощью вакцинации от краснухи, что и является целью программы ВОЗ.
Профилактика
Наиболее эффективным способом профилактики краснухи, кори, паротита является своевременная вакцинация от этих вирусов.
В Российской Федерации, согласно Национальному календарю профилактических прививок, первую вакцинацию проводят в возрасте 12 месяцев, ревакцинацию в 6 лет [65]. Для защиты от кори, краснухи, паротита применяются только живые аттенуированные вакцины. Допустимо использование как моновалентных вакцин, так и комплексных. Мировой тенденцией развития вакцинопрофилактики сегодня является широкое использование комбинированные вакцин, а также увеличение числа их компонентов. Это находится в интересах детей, их родителей, медицинских работников и общества в целом. В нашей стране используют отечественные моновакцины, дивакцину против кори и паротита, комбинированные вакцины, содержащие три компонента, – Вактривир. Кроме того, в 2008 г. зарегистрирована и в 2016 г. прошла переоформление комбинированная импортная вакцина против кори, краснухи, паротита – MMR производства Мерк Шарп и Доум. По данным Кокрейновского систематического обзора, эффективность вакцинации против кори вакциной ММР составляет 95% при иммунизации одной дозой и 96% при полной вакцинации двумя дозами препарата. Эффективность при применении вакцины по эпидпоказаниям (при контакте с больным) была оценена в 81% при иммунизации первой дозой, в 85% – двумя и 96% – тремя дозами. Эффективность вакцины MMR в профилактике клинического паротита у детей и подростков составила 72% при однократном введении и 86% после получения двух доз вакцины. Эффективность вакцинации против краснухи составляет 89% [66]. После вакцинации возможно развитие побочных эффектов, которые зачастую воспринимают как осложнение. В соответствии с методическими рекомендациями по выявлению, расследованию и профилактике побочных эффектов после иммунизации побочные эффекты после иммунизации следует расценивать как несерьезные и серьезные, связанные и несвязанные с вакцинацией. К несерьезным относят местные и общие вакцинальные реакции, как правило кратковременные и проходящие самостоятельно. Местные реакции в первые 1–3 дня после прививки бывают крайне редко при введении живых вакцин, могут проявляться болью и гиперемией в месте инъекции. Общие реакции возникают на 4–15-е сутки после вакцинации. К ним относятся лихорадка до фебрильных цифр, недомогание, слабость, возможно появление катаральных симптомов, редко – сыпь, до 21-го дня после прививки может отмечаться увеличение объема слюнных желез [67]. В качестве серьезных побочных эффектов, которые ранее классифицировали как поствакцинальные осложнения, описаны идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура 1:40000 доз вакцины MMR (ИТП) [68, 69], асептический серозный менингит, связываемый с паротитным компонентом с частотой менее 1 на 500 тыс. доз вакцины, анафилактический шок 1 на 100 доз [70]. В 1998 г. в журнале Ланцет появилась публикация, в которой на основании наблюдения за 12 детьми делалось заключение о связи вакцинации MMR с болезнью Крона и неврологическими проявлениями, оцененными как аутизм. Один из авторов этой статьи, Эндрю Уэйкфилд, постулировал связь вакцины MMR с этими заболеваниями во время публичных выступлений, что послужило широкому развитию антивакцинального движения и отказа от вакцинации. Двенадцать лет спустя рукопись была отозвана соавторами и журналом «из-за серьезных опасений по поводу обоснованности ее заключения» [71]. Более того, связь вакцины MMR с аутизмом и болезнью Крона была опровергнута широкими популяционными исследованиями в разных странах мира. Кокрейновский анализ показал, что нет никакой связи вакцины MMR с развитием заболеваний, таких как аутизм, астма, лейкемия, сенная лихорадка, сахарный диабет 1 типа, атаксия, болезнь Крона, демиелинизирующие заболевания и вирусные инфекции [72, 73]. Широкое изучение аутизма в мире выявило его связь с перинатальными воздействиями на беременную женщину, в частности инфекциями во время беременности, показана была и полигенная наследуемость аутистических состояний
Заключение
Несмотря на доступность и эффективность вакцин против кори, краснухи и паротита, эти заболевания регистрируются по всему миру. Осложнения перенесенных инфекций влияют на качество жизни всей семьи, которая столкнулась с этими вирусами. Вакцинация всего населения против кори, краснухи, паротита вакцинами, доступными в каждой стране мира, на сегодня являются единственным механизмом, который позволит предупредить риск осложнений, инвалидизации и смерти от них.
