Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС, «атипичная пневмония», SARS) впервые зарегистрирован в Китае в ноябре 2002 г. С тех пор он широко распространился по всему миру. По состоянию на 2 июня 2003 г. более чем в 30 странах было зарегистрировано 8384 случая заболевания, 770 из которых закончились летальным исходом. Данные о распространенности заболевания по состоянию на конец мая представлены в таблице. 29 мая официально объявлено о первом случае ТОРС в России. В тот же день от заболевания умерли две женщины в Торонто (Канада). До этого летальные исходы наблюдались только в Азии.
Этиология и пути распространения
Этиологическим фактором ТОРС, по-видимому, является новый штамм коронавируса. В настоящее время расшифрован полный геном предполагаемого возбудителя.
Наиболее важным путем передачи заболевания является воздушно-капельный. В большинстве случаев инфицирование происходит при тесном контакте с больным, выделяющим вирус при кашле и чихании. Однако описаны случаи заражения и при отсутствии непосредственного контакта, например, при посещении гостиницы, где находился больной. Согласно данным гонконгских исследователей, переносчиками вируса могут быть виверры (они же циветты или civet cats) – животные, родственные енотам и барсукам.
В настоящее время точно установлено наличие вируса ТОРС в фекалиях, секрете верхних дыхательных путей и моче больных. Не исключено, что вирус может распространяться контактным путем через загрязненные объекты, например, дверные ручки, телефоны и кнопки в лифтах. В конце марта 2003 г. в одном из микрорайонов Гонконга было зарегистрировано более 320 одновременно возникших случаев ТОРС. Эпидемиологическое расследование показало, что источником инфекции был, по-видимому, водопровод.
При температуре 37°С вирус ТОРС выживает в течение 4 дней, 56°С – 90 минут, 75°С – 30 минут. Вирус, находящийся в моче больных, сохраняет жизнеспособность до 24 ч, в слюне – до 5 суток, в экскрементах – не менее 2 дней. У пациентов, страдающих диареей и, следовательно, имеющих сниженную кислотность кала, вирус сохраняет жизнеспособность до 4 суток. Таким образом, время возможной контаминации предметов контактировавших с экскрементами больных, страдающих диареей, может увеличиваться до 4 суток. В тоже время до сих пор остается неизвестной доза вируса, необходимая для того, чтобы вызвать заболевание, поэтому для определения роли фекально-орального пути передачи ТОРС нужны дальнейшие исследования. В последних работах китайских вирусологов показано, что самая благоприятная среда для возбудителя – кровяные выделения, в которых он сохраняет жизнеспособность до двух недель. Активность вируса ТОРС в почве, на хлопковой одежде, бумажной, деревянной, металлической, пластиковой и стеклянной поверхностях сохраняется около 3 суток. Вирус гибнет под воздействием радиации и дезинфицирующих средств на основе хлора, уксусной кислоты, альдегидов.
Пациент наиболее контагиозен в период проявления полной клинической картины заболевания. Вопрос о возможности передачи инфекции до появления клинических симптомов (в продромальный период) или после их исчезновения остается неясным. Результаты последних исследований позволяют предположить, что контагиозность во время инкубационного периода очень низкая. Выздоровевшим людям, с целью предотвращения распространения инфекции, Центры по профилактике и контролю заболеваний (CDC) рекомендуют воздерживаться от посещения общественных мест в течение 10 дней после исчезновения симптомов.
До настоящего времени не выявлено признаков бессимптомного носительства ТОРС. Имеющиеся данные не позволяют исключить возможность бессимптомного течения заболевания и передачи инфекции от таких пациентов окружающим. Для решения вопроса о существовании бессимптомных форм инфекции необходимо обследование медицинского персонала и других лиц, близко контактировавших с больными ТОРС.
Возможно, что уровень контагиозности у детей ниже, чем у взрослых. Результаты обсервационного исследования предполагаемых случаев ТОРС у 10 детей, госпитализированных в период с 13 по 28 марта 2003 г. в больницы Гонконга, показали, что 8 из них продолжали посещать школу с уже возникшими симптомами заболевания. Тем не менее, у их одноклассников не было выявлено признаков инфицирования.
Клиническая картина и течение заболевания
По имеющимся на сегодняшний день данным, инкубационный период при ТОРС длится от 1 до 16 дней (в среднем 5 дней). Заболевание начинается с лихорадки (температура тела 38°С или выше), которая развивается почти у 100% пациентов и общей слабости (70%). Лихорадка может отсутствовать у лиц пожилого возраста. Через 2-7 дней после развития первых клинических симптомов появляется сухой, непродуктивный кашель (почти в 100% случаев) и диспноэ (80%). Часто возникают озноб, головная боль, миалгии. Насморк, чихание и боль в горле наблюдаются значительно реже, чем при других респираторных инфекциях (менее чем в 25% случаев). Иногда ТОРС прогрессирует в тяжелую пневмонию, приводящую к развитию дыхательной недостаточности и гипоксемии.
Предполагают, что ТОРС может протекать не только в виде респираторного синдрома. Так, при вышеописанной вспышке заболевания в Гонконге, где инфекция передавалась через водопровод, у 66% заболевших наблюдалась диарея, которая при других вспышках отмечена лишь в 2-7% случаев.
У большинства заболевших состояние улучшается самопроизвольно, примерно через неделю после появления клинических симптомов. Однако в 10-20% случаев оно прогрессивно ухудшается, и возникает необходимость проведения интенсивной терапии. Примерно у половины из этих пациентов развиваются тяжелые нарушения дыхательной функции, требующие проведения ИВЛ.
Летальность при ТОРС составляет 4,9%. Причиной смерти является, в основном, тяжелое поражение легких с развитием респираторного дистресс-синдрома. Пока неизвестно, приводит ли перенесенное заболевание к остаточным изменениям в легких.
У детей ТОРС, по-видимому, протекает легче, чем у взрослых. Наблюдение за 10 пациентами в Гонконге позволило прийти к заключению, что для маленьких детей характерно развитие среднетяжелой формы заболевания с менее агрессивным течением, чем у детей старшего возраста и взрослых. Исследователи описали две формы течения ТОРС у детей, зависящие от возраста пациентов. У подростков клиническая картина заболевания напоминала таковую у взрослых: характерными симптомами были общее недомогание, миалгия, озноб. У детей младшего возраста наблюдались кашель и насморк при отсутствии озноба и миалгии. В целом клинические проявления ТОРС у детей младшего возраста были выражены в меньшей степени, чем у подростков, и продолжались в течение меньшего времени. Рентгенологические изменения у них также были менее яркими, а их разрешение наступало в более короткие сроки. У всех пациентов была отмечена клинически значимая лимфопения, но она была наиболее выражена у подростков. При интерпретации данного показателя следует учитывать, что у детей младшего возраста количество лимфоцитов в крови в норме превышает таковое у взрослых. При улучшении клинического состояния лимфопения исчезала. На настоящий момент у детей с ТОРС не зарегистрировано ни одного летального исхода.
Диагностика
Диагностика ТОРС затруднена в связи с отсутствием специфических и широкодоступных тестов определения вируса ТОРС и сходства его клинической картины с другими острыми респираторными заболеваниями. Для выявления признаков пневмонии или респираторного дистресс-синдрома необходимо рентгенологическое исследование. При рентгенографии грудной клетки определяется уплотнение (преимущественно в нижних отделах легких), которое в течение нескольких дней увеличивается в размерах. Плевральный выпот не описан.
С целью дифференциальной диагностики необходимо выявлять другие возможные причины кашля и лихорадки. Для этого следует провести пульсоксиметрию, микроскопию мазка мокроты с окраской по Граму и ее посев. Положительные результаты данных исследований позволяют исключить ТОРС, поскольку он имеет вирусную природу.
При лабораторных исследованиях определяются лимфопения, тромбоцитопения, лейкопения и повышение уровня лактатдегидрогеназы, аспартат- и аланинаминотрансфераз, креатинкиназы. Примерно у половины больных снижена сатурация кислорода.
Для определения антител, выработка которых начинается с момента проникновения вируса в организм, можно проводить серологические тесты с использованием непрямой реакции иммунофлюоресценции (НРИФ) или ИФА (ELISA). Несмотря на то, что у некоторых пациентов антитела начинают определяться уже во время острой фазы заболевания (в первые 14 дней после появления симптомов), окончательная отрицательная интерпретация результатов серологического исследования возможна только при изучении образцов, полученных после 21 дня с момента появления симптомов.
У некоторых пациентов вирусы в течение первых 10 дней после возникновения лихорадки выявлялись при проведении ПЦР с обратной транскриптазой, специфичной в отношении вирусной РНК. Этот метод позволяет определять вирус в различных клинических материалах (плазма, кал и назальный секрет), однако с его помощью невозможно определить продолжительность вирусемии и сроки элиминации вируса. Для лабораторной диагностики ТОРС можно также использовать метод выделения культуры вируса.
Следует подчеркнуть, что отсутствие антител к вирусу в течение 21 дня от начала заболевания, отрицательные результаты ПЦР и культурального исследования не дают оснований исключить ТОРС.
В настоящее время разрабатываются три специфичных теста для идентификации вируса ТОРС. Первые два основаны на определении наличия антител к вирусу, третий – вирусной ДНК. Недостатком всех тестов является длительность их выполнения – несколько дней, в течение которых пациент может погибнуть.
Рекомендации по забору и транспортировке материалов для исследования представлены на сайте CDC (www.cdc.gov/ncidod/sars/specimens.htm).
Лечение
Эффективных методов лечения ТОРС до сих пор не найдено. Вначале пациентам с ТОРС назначались антибиотики. После установления вирусной этиологии заболевания стали назначать противовирусные препараты, такие как рибавирин и озельтамивир, иногда в комбинации с глюкокортикоидами, однако и эта терапия в большинстве случаев оказывалась неэффективной. Применение высоких доз глюкокортикоидов основывалось на данных биопсии легочной ткани у умерших больных, которая выявляла тяжелое иммуноопосредованное повреждение. Однако их роль в терапии ТОРС продолжает дискутироваться. Некоторые исследователи считают назначение глюкокортикоидов больным с вирусной инфекцией опасным. Недавно поступило сообщение из органов управления здравоохранения Канады о том, что рибавирин не будет больше применяться в стране для лечения ТОРС в связи с недостаточной эффективностью in vitro и обеспокоенностью по поводу его побочных эффектов. Однако многие исследователи рассматривают комбинацию рибавирина с глюкортикоидами как «недоказанную, но полезную». Эта схема лечения применялась не только у взрослых, но и у детей с ТОРС. Короткие курсы терапии высокими дозами рибавирина хорошо переносились детьми и не вызывали серьезных нежелательных реакций, таких как тяжелая гемолитическая анемия. Выраженного снижения уровня гемоглобина отмечено не было.
В Китае для терапии больных ТОРС применяли сыворотку крови, полученную у реконвалесцентов и содержащую антитела к вирусу. Однако возможности такой терапии ограничены, и она, скорее, имеет экспериментальное значение.
Американские исследователи протестировали тысячи лекарственных средств, включая 30, имеющихся на рынке противовирусных лекарств, и около тысячи экспериментальных препаратов. Однако ни один из них не проявил активности в отношении нового коронавируса. Некоторые исследователи полагают, что для разработки адекватного лечения потребуются многие годы, хотя факт расшифровки генома предполагаемого вируса вселяет надежды на ускорение этого процесса.
Недавно появилось сообщение о разработке гонконгскими и китайскими учеными вакцины против ТОРС, которая в ближайшее время будет протестирована на животных.
Имеются данные о том, что лекарственную терапию следует начинать в течение первых 8 дней заболевания, так как отсрочка лечения сопряжена с ухудшением прогноза.
В апреле-мае 2003 г. два наиболее авторитетных в мире медицинских журнала (New England Journal of Medicine и Lancet) опубликовали рекомендации по менеджменту ТОРС. Рекомендации, опубликованные в журнале Lancet, представлены на риcунках 1 и 2 (русскоязычная версия с сайта antibiotic.ru).
В условиях отсутствия надежного и доступного теста для диагностики ТОРС авторы рекомендаций одобряют применение стандартных режимов антибактериальной терапии для лечения внебольничной пневмонии, включающих препараты, эффективные в отношении внутриклеточных возбудителей (макролиды, респираторные фторхинолоны). Разумным представляется и их комбинирование с ингибиторами нейроаминидазы, проявляющими активность в отношении вирусов гриппа А и В, хотя подчеркивается, что эффективность рибавирина остается недоказанной. Рибавирин рекомендуют вводить внутрь (по 1,2 г каждые 8 часов), а тяжело больным – внутривенно (8 мг/кг каждые 8 часов). Пациентам с гипоксемией следует проводить кислородотерапию.
Авторы рекомендаций, опубликованных в журнале New England Journal of Medicine, считают целесообразным назначение кортикостероидов пациентам с тяжелой формой заболевания (гидрокортизон или метилпреднизолон внутривенно, дексаметазон внутрь или внутривенно).
Профилактика
В отсутствие эффективных методов диагностики и лечения ТОРС особое значение приобретает предотвращение распространения заболевания и возникновения новых вспышек инфекции. В соответствии с этим ВОЗ и CDC рекомендуют руководствоваться рядом правил, среди которых важное место отводится индивидуальным мерам защиты. При наличии в семье заболевших ТОРС, рекомендуют следующие меры предосторожности:
- Частое мытье рук с мылом и горячей водой или использование для обработки рук салфетки со спиртовым раствором.
- Избежание прикосновений к лицу руками; при необходимости протирания глаз или носа следует использовать одноразовые салфетки.
- Использование одноразовых перчаток при контакте с биологическими жидкостями или испражнениями больных ТОРС, после чего перчатки следует немедленно выбросить и тщательно вымыть руки.
- Использование хирургических масок при нахождении в одном помещении с больным ТОРС. Полезным может быть и использование очков.
- Использование мыла и горячей воды для обработки посуды, полотенец, постельного белья и одежды больных ТОРС. До соответствующей обработки эти предметы использовать не следует.
- Применение домашних средств дезинфекции для обработки всех поверхностей, которые могут быть загрязнены потом, слюной, слизью, рвотными массами, мочой или калом больных. При этом необходимо использование одноразовых перчаток, которые следует выбросить по окончании манипуляций.
- Четкое следование всем мерам предосторожностям при общении с больным в течение 10 дней после исчезновения симптомов.
- Немедленное обращение к врачу при появлении лихорадки или респираторных симптомов и сообщение ему о контакте с больным ТОРС.
В настоящее время осуществляются разработка и внедрение в практику вирусоспецифических мер инфекционного контроля, отвечающих новой эпидемиологической ситуации. Рекомендуется использование дезинфицирующих растворов, содержащих спирт, фенол и их производные, четвертичные аммониевые соединения, альдегиды, которые высокоактивны в отношении коронаровирусов. Обеспокоенность вызывает факт передачи вируса ТОРС медицинскому персоналу даже в тех специализированных учреждениях, где применяются самые современные методы инфекционного контроля, поэтому число лиц, контактирующих с больными, включая родственников и медработников, следует максимально ограничивать. На сайтах ВОЗ (who.int) и CDC (cdc.gov) постоянно обновляется информация о распространенности заболевания в разных странах и помещаются рекомендации для путешественников.
Ситуация в России
Согласно данным Госсанэпиднадзора РФ, по состоянию на 5 июня 2003 г., в России отмечено 53 случая подозрения на ТОРС и 1 подтвержденный случай заболевания. Случаи, вызывающие подозрение на заболевание, наблюдались в 14 субъектах РФ – Амурской, Ростовской, Московской, Новосибирской, Омской, Иркутской, Пензенской, Читинской, Курской и Сахалинской областях, Красноярском и Приморском краях, в Башкирии, а также в Москве. Подтвержденный случай ТОРС зарегистрирован в г. Благовещенске Амурской области.
Для проведения работ по диагностике ТОРС аккредитованы 4 лаборатории в Москве: лаборатория центра Госсанэпиднадзора (ГСЭН) Москвы, лаборатория противочумного центра, лаборатория Центра по борьбе со СПИДом Комитета здравоохранения и Институт вирусологии им. Ивановского, а также лаборатория в Сергиевом Посаде. Специалистами Саратовского института вирусологии разработан специальный набор для определения возбудителя ТОРС. Минздрав РФ опубликовал памятку для населения, озаглавленную «Клиника и профилактика тяжелого острого респираторного заболевания "атипичная пневмония», где приводятся клинические симптомы заболевания, пути передачи инфекции, рекомендации по профилактике распространения ТОРС.
21 мая премьер-министр М. Касьянов подписал распоряжение о выделении более 75 млн рублей на профилактику ТОРС. Деньги будут предоставлены в распоряжение Минздрава и Минобороны РФ для организации необходимых мероприятий. Предполагают, что, с учетом стоимости реанимационных мер и средств защиты от инфекции для персонала, стоимость 1 койко-дня составит от 3 до 20 тысяч рублей.
В заключение следует отметить, что ТОРС вызвал серьезную обеспокоенность международной общественности, в связи со своей новизной, контагиозностью и быстрым распространением. В определенной степени страхи оправданы, однако показатель смертности 4,9% аналогичен таковому при внебольничной пневмонии в развитых странах, а общее количество летальных исходов достаточно мало, по сравнению с 35 тыс. смертей, ежегодно вызываемых только в США вирусом гриппа. Последние наблюдения свидетельствуют, что эпидемиологическая кривая заболевания пошла на убыль.
