Повышение диагностических возможностей и разработка новых терапевтических подходов к дегенеративным и сосудистым заболеваниям головного мозга у пожилых лиц постепенно приводит к смещению акцента внимания врачей и исследователей с деменции на менее тяжелые формы когнитивной недостаточности. Умеренные когнитивные нарушения (УКН) представляют собой синдром нарушений, которые осознаются субъективно и подтверждаются с помощью нейропсихологических методов исследования, но не приводят к дезадаптации больного, т. е. не вызывают деменции. По мнению многих экспертов, синдрому УКН могут предшествовать отдельные когнитивные симптомы, не достигающие синдромального значения, но представляющие собой наиболее раннюю фазу когнитивного снижения, – т. н. легкие когнитивные нарушения (ЛКН). Часто ЛКН и УКН объединяются под общим термином “недементные когнитивные нарушения” [8, 11, 16, 23–27].
Одним из первых авторов, обративших внимание на недементные когнитивные нарушения в старших возрастных группах, был американский психиатр Kral W. В 1962 г. он описал синдром доброкачественной старческой забывчивости. По наблюдениям данного автора, у многих пожилых лиц выявляется повышенная забывчивость, которая осознается объективно и подтверждается нейропсихологическими методами исследования. Однако в отличие от деменции интеллект и критика при этом остаются интактными, а сама забывчивость носит почти стационарный характер. Предполагалось, что в основе подобных нарушений лежат естественные инволютивные изменения стареющего мозга [19].
Наблюдения Kral и других авторов послужили основанием к выделению особой диагностической позиции – “связанных с возрастом нарушений памяти”. В 1986 г. Институтом психического здоровья США был предложен данный термин и разработаны его диагностические критерии (англ. – age-associated memory impairment) [13]. Диагностика данного синдрома базировалась на жалобах на повышенную забывчивость, объективном снижении результатов мнестических тестов у лиц старше 50 лет без деменции в отсутствие видимых соматических, неврологических и психиатрических причин для подобных нарушений. В 1994 г. Международная психогериатрическая ассоциация при ВОЗ предложила близкую по смыслу дефиницию – “возрастные когнитивные нарушения” (англ. – aging-associated cognitive decline) [21]. При этом основанием для диагноза могли послужить не только нарушения памяти, но и расстройства в других когнитивных сферах.
Последующие наблюдения показали, что т. н. доброкачественная старческая забывчивость на практике далеко не всегда является доброкачественной. Обычно за более или менее продолжительным периодом относительного благополучия наступает декомпенсация и развивается клинически очерченная деменция. Поэтому во второй половине 1990-х гг. “возрастные” нарушения когнитивных функций все чаще стали рассматриваться как продромальный период дементирующего процесса. Согласно предложению американского психиатра Petersen R., клинически очерченный синдром когнитивных нарушений, не достигающих степени деменции, сегодня принято обозначать как “умеренные когнитивные нарушения” (англ. –mild cognitive impairment, MCI) [23–6]. Диагностическими критериями синдрома умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте являются (Petersen P. и соавт., 2005):
- снижение когнитивных функций по словам самого пациента или и по мнению его ближайшего окружения (родственников или сослуживцев);
- снижение результатов нейропсихологических тестов по сравнению с нормативными данными;
- ухудшение когнитивных функций в последнее время;
- отсутствие ограничений в повседневной жизни (больные, однако, могут испытывать затруднения в сложных и/или не обычных для них видах активности);
- отсутствие деменции.
Эпидемиология синдрома УКН
Эпидемиология синдрома УКН нуждается в дальнейших исследованиях. В настоящее время имеются данные двух сплошных популяционных исследований распространенности УКН. По данным Канадского исследования здоровья при старении (Canadian Study of Health and Aging, 1997), когнитивные нарушения, которые выходят за пределы возрастной нормы, но не достигают выраженности деменции, отмечаются у 16,8 % пожилых и старых людей [17]. Несколько меньшие цифры – 10,7 % – были получены в результате Итальянского лонгитудинального исследования старения (Italian Longitudinal Study of Aging) [14]. По данным всероссийского эпидемиологического исследования ПРОМЕТЕЙ, ЛКН или УКН встречаются у 44 % пожилых лиц, обращающихся за помощью к неврологу по какой-либо причине (см. рисунок) [4].
Этиология УКН
Основные причины УКН в целом повторяют наиболее распространенные причины деменции. Это представляется закономерным и ожидаемым, т. к. УКН и деменция в большинстве случаев являются последовательными стадиями одного патологического процесса. Посмертные патоморфологические исследования свидетельствуют, что в большинстве случаев синдром УКН связан с начальными проявлениями болезни Альцгеймера (БА) [8, 16]. Так, более чем в половине случаев УКН выявляются сенильные бляшки и нейрофибриллярные сплетения. Частой причиной является также сосудистая мозговая недостаточность. Так, по данным Вербицкой С.В. и соавт., УКН развиваются более чем у половины пациентов после инсульта без афазии и тяжелого двигательного дефицита [1]. Недементные когнитивные нарушения являются одним из основных клинических проявлений I и II стадий дисциркуляторной энцефалопатии [9, 10]. Другими причинами УКН могут быть лобно-височная дегенерация, болезнь Паркинсона, последствия черепномозговой травмы, экзогенные интоксикации и другие дисметаболические расстройствами, нарушения тревожно-депрессивного ряда [11, 16].
Клинические проявления синдрома УКН
Основными проявлениями синдрома УКН являются жалобы когнитивного характера, снижение результатов выполнения нейропсихологических тестов и другие нервно-психические, неврологические и соматические расстройства, связанные с основным заболеванием.
Согласно диагностическим критериям, жалобы когнитивного характера обязательны для диагноза УКН. Данные жалобы могут высказывать либо сам пациент, либо его родственники, друзья, сослуживцы и другие лица, хорошо его знающие. Типичны жалобы на снижение памяти, трудности концентрации внимания, трудности подбора нужного слова в разговоре, быструю утомляемость при умственной работе. Следует взвешенно относиться к жалобам, высказываемым самим пациентом. Хорошо известно, что в ответ на направленный вопрос врача о состоянии памяти абсолютное большинство пожилых лиц оценивают ее неудовлетворительно. Не являются патологическими следующие жалобы: “не помню, зачем пришел в комнату” или “вижу актера (политика и др.), хорошо его знаю, фамилию вспомнить не могу”. Более значимы жалобы, высказываемые пациентом самостоятельно, без наводящего вопроса, или жалобы, высказываемые близкими пациента. Однако во всех случаях жалобы когнитивного характера должны служить основанием для нейропсихологического исследования.
Объективным подтверждением когнитивной недостаточности является снижение результатов нейропсихологических тестов по сравнению с возрастной нормой. Рекомендуется использовать тесты на память, такие как заучивание списка слов или пересказ текста, а также тесты, чувствительные к функции лобных долей головного мозга. В последние годы для диагностики синдрома УКН многими ведущими мировыми экспертами предлагается Монреальская когнитивная батарея тестов, опубликованная в Интернете [29]. Из скрининговых шкал деменции наиболее чувствителен тест рисования часов. В то же время по краткой шкале оценки психического статуса и батареи лобных функций пациенты с УКН, как правило, набирают нормальный или почти нормальный балл.
В зависимости от характера когнитивных нарушений выделяют четыре варианта синдрома УКН [23–26]:
- Монофункциональный амнестический вариант: страдает только память, другие когнитивные функции интактны. По общему признанию, данный клинический вариант является продомальной фазой БА.
- Монофункциональный неамнестический вариант УКН: страдает какая-либо другая (кроме памяти) когнитивная функция. В данном случае нозологическую принадлежность можно попытаться определить исходя из того, какая когнитивная функция пострадала. Так, при монофункциональных дизрегуляторных расстройствах следует думать о сосудистой мозговой недостаточности или дебюте лобно-височной дегенерации. При изолированном страдании зрительно-пространственных функций речь может идти о дегенеративном процессе с тельцами Леви. Изолированные дисфазические расстройства характерны для некоторых вариантов лобно-височной дегенерации (т. н. первичная прогрессирующая афазия).
- Полифункциональный тип УКН с наличием нарушений памяти: страдает несколько когнитивных функций, одной из которых является память. Этот вариант также может впоследствии трансформироваться в деменцию альцгеймеровского типа. Кроме того, по нашим данным, полифункциональный тип УКН с наличием нарушений памяти определяется приблизительно в 30 % случаев дисциркуляторной энцефалопатии I–II стадий. Для этих пациентов характерно более быстрое прогрессирование с развитием у некоторых из них смешанной (сосудисто-дегенеративной) деменции.
- Полифункциональный тип УКН без нарушений памяти: страдает несколько когнитивных функций, при этом память остается интактной. Данный тип для прогноза более благоприятен, чем предыдущий. Может служить продромом различных заболеваний центральной нервной системы, но деменция альцгеймеровского типа развивается редко.
Весьма часто когнитивные нарушения при УКН сопровождаются расстройствами тревожно-депрессивного ряда. Взаимосвязь между данными расстройствами и нарушениями когнитивных функций может быть разнонаправленной. Не вызывает сомнений, что тревожно-депрессивные нарушения сами по себе могут вызывать когнитивные расстройства. Однако не менее часто они являются ответом на развивающуюся когнитивную недостаточность или параллельными симптомами, связанными с основным заболеванием. Так, тревога встречается на начальных стадиях БА почти так же часто, как и нарушения памяти, а снижение фона настроения, эмоциональная лабильность и раздражительность типичны для хронической сосудистой мозговой недостаточности. Есть также отдельные сообщения, что тревога может до некоторой степени улучшать когнитивные функции при ЛКН сосудистой природы [2].
Наличие или отсутствие какой-либо иной симптоматики определяется причиной УКН и играет важную роль в установлении нозологического диагноза. При наиболее распространенном варианте УКН, связанном с БА, какая-либо иная неврологическая симптоматика отсутствует.
В отличие от деменции при синдроме УКН повседневная деятельность пациентов остается интактной. Больные сохраняют свои профессиональные способности, прежние увлечения, социальную активность, справляются со своей ролью в семье, могут, так же как и прежде, пользоваться автомобилем, бытовой техникой; не возникает трудностей при самообслуживании. В качестве допущения диагностические критерии УКН указывают, что могут быть затруднения в наиболее сложных и не обычных для больного видах деятельности (например, если пациент решил овладеть компьютером, выучить новый язык или сменить профессию) [26]. В то же время ранее имевшиеся навыки не страдают. При наличии даже небольшого снижения прежнего уровня профессиональной и социальной компетентности, формировании частичной зависимости от посторонней помощи следует диагностировать синдром деменции. Важно подчеркнуть, что хотя УКН и деменция – разные стадии одного процесса, подходы к ведению пациентов отличаются, поэтому дифференциальный диагноз между данными состояниями имеет значение для выбора оптимальной терапевтической тактики.
Нозологическая диагностика УКН
УКН представляет собой полиэтиологический синдром, развивающийся при различных заболеваниях головного мозга. С целью выработки максимально эффективной терапевтической тактики целесообразно определить нозологическую принадлежность синдрома в каждом конкретном случае. Однако на практике это далеко непростая задача из-за скудости симптоматики и нередко – стертого характера клинической картины.
Наибольшие трудности вызывает нозологическая диагностика самого частого варианта УКН, связанного с БА. В этих случаях нозологический диагноз может быть высказан только предположительно как “возможная БА”, т. к. обязательным условием диагноза “вероятная БА” является наличие деменции. Обоснованное предположение об альцгеймеровской природе недементных когнитивных расстройств может быть сделано при доминировании в структуре когнитивной недостаточности мнестических нарушений, характерных для патологии структур гиппокампового комплекса. Последние описываются как повышенная чувствительность следа памяти к ретроактивной интерференции, не устраняемая подсказками при запоминании и воспроизведении, в сочетании с признаками нарушенной избирательности воспроизведения [3].
Точность диагностики альцгеймеровского варианта УКН значительно повышается при использовании современных параклинических методов исследования. Так, уже на стадии УКН могут определяться характерные для БА изменения в спинномозговой жидкости: повышение содержания тау-протеина и снижение содержания фрагментов амилоидного белка [6]. Существенным аргументом в пользу диагноза “возможная БА” является атрофия гиппокампа по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, однако она развивается относительно поздно. Более чувствительна позитронно-эмиссионная томография, которая выявляет снижение метаболизма в височно-теменных отделах головного мозга [16, 27].
УКН сосудистой этиологии характеризуется сочетанием когнитивных нарушений преимущественно лобного характера с двигательными и иными неврологическими нарушениями в рамках синдрома дисциркуляторной энцефалопатии. Обязательно наличие сосудистых изменений при МРТ головного мозга: инфарктов мозга и/или выраженного лейкоареоза. Важно отметить, что наличие артериальной гипертензии или других сердечнососудистых заболеваний само по себе не является доказательством сосудистой природы когнитивных расстройств, т. к. данные заболевания весьма широко распространены в пожилом возрасте, в т. ч. у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями [5, 9, 10].
Нередко недементные когнитивные расстройства в пожилом возрасте вызываются системными дисметаболическими нарушениями вследствие декомпенсации соматических, эндокринных заболеваний; экзогенными интоксикациями, в т. ч. лекарственными. Поэтому пациенты с ЛКН и УКН требуют не только неврологического, но и тщательного соматического обследования [16]. Ниже указываются наиболее распространенные причины т. н. вторичных когнитивных расстройств, требующих исключения при проведении диагностического поиска у лиц с нарушениями памяти и внимания.
К их числу относятся:
- Гипотиреоз.
- Недостаточность витамина В12, фолиевой кислоты.
- Печеночная недостаточность.
- Почечная недостаточность.
- Дыхательная недостаточность и хроническая гипоксия иной природы.
- Экзогенные итоксикации:
- алкоголизм, наркомания, токсикомания;
- лекарственные интоксикации: центральные холиноблокаторы, трициклические антидепрессанты, типичные нейролептики, бензодиазепины, барбитураты;
- тяжелые металлы.
Ведение пациентов с синдромом УКН
Терапия синдрома УКН в пожилом возрасте имеет целью воздействие на основной патологический процесс, что обеспечивает замедление нарастания когнитивных расстройств и уменьшение выраженности имеющихся когнитивных нарушений.
Основные направления терапии:
- максимальная компенсация имеющихся соматических заболеваний;
- лечение депрессии;
- устранение или уменьшение модифицируемых факторов риска нарушений мозгового кровообращения;
- оптимизация церебральной микроциркуляции;
- нейрометаболическая терапия;
- компенсация недостаточности со стороны церебральных нейромедиаторных систем.
В прошлые годы активно обсуждался вопрос о целесообразности применения при синдроме УКН, особенно амнестического типа, ингибиторов ацетилхолинэстеразы (галантамин, ривастигмин, донепизил), т. к. известно, что ацетилхолинергическая терапия хорошо зарекомендовала себя в лечении деменций легкой и умеренной выраженности. Однако результаты рандомизированных исследований данных препаратов при синдроме УКН оказались противоречивыми [18, 20]. Вероятно, это связано с методологическими трудностями установления точного нозологического диагноза, о которых говорилось выше. Возможно также, что на этапе додементных нарушений ацетихолнергическая недостаточность выражена в небольшой степени и более перспективно воздействие на другие нейротрансмиттерные системы [4].
Одним из наиболее приоритетных направлений терапии синдрома УКН является нейропротекторная терапия, теоретически способная замедлять прогрессирование когнитивных расстройств и откладывать время наступления деменции. Наличие нейропротекторных свойств предполагается у блокаторов NMDA-рецепторов, антиоксидантов, сосудистых и метаболических препаратов. Многие из лекарственных средств данных фармакологических групп, такие как мемантин, препараты Гинкго билобы, Церебролизин, Актовегин и другие пептидергические и аминокислотные препараты, обладают также симптоматическим ноотропным эффектом. Отсутствие выраженных побочных эффектов, потенциальная возможность благоприятного воздействия как на сосудистую мозговую недостаточность, так и на нейродегенеративный процесс обусловливают широкое применение указанных препаратов в клинической практике [3, 8].
В лечении недементных когнитивных нарушений весьма перспективным является пептидергический препарат Церебролизин, полученный из головного мозга свиней. Он содержит биологически активные полипептиды и аминокислоты, которые оказывают многомодальное положительное воздействие на головной мозг. В эксперименте показано, что активные вещества Церебролизина оказывают на нейроны головного мозга эффект, аналогичный эффекту фактора роста нервов. Отмечаются увеличение нейрональной пластичности и числа дендритов, образование новых синапсов, активация внутринейронального метаболизма. Результаты плацебоконтролируемых исследований, проведенных в разных странах мира, свидетельствуют, что Церебролизин при внутривенном введении в дозе не менее 10 мл оказывает благоприятный эффект в отношении когнитивных функций, возможно не уступающий эффекту ацетилхолинергических препаратов. К выгодным сторонам применения Церебролизина следует отнести его эффективность не только при нейродегенеративной, но и при сосудистой деменции, хорошую переносимость, возможный нейропротективный эффект [7, 12, 15, 28].
Прогноз
По эпидемиологическим данным, синдром УКН в большинстве случаев является прогрессирующим состоянием: 10–15 % случаев УКН в течение года трансформируются в деменцию, а за 4 года наблюдения деменция развивается у 55–70 % пациентов [23–27]. В некоторых случаях, однако, умеренные когнитивные нарушения остаются стационарными в течение весьма длительного времени. Нередко встречаются также случаи обратимого синдрома УКН. Риск прогрессирования когнитивных нарушений и развития деменции выше в старших возрастных группах, при плохих результатах нейропсихологических тестов, при наличии атрофии гиппокампа на МРТ головного мозга, а также у лиц с отягощенным семейным анамнезом по деменциям [16, 23–27].
Таким образом, тщательное клинико-психологическое и инструментальное обследование пожилых пациентов с жалобами на снижение памяти и умственной работоспособности позволяет установить наличие когнитивных расстройств на додементных стадиях нейродегенеративных и сосудистых заболеваний головного мозга. Целью диагностики и лечения синдрома УКН в пожилом возрасте является уменьшение риска и скорости развития деменции, улучшение качества жизни пожилых пациентов. Помимо медицинских и гуманитарных аспектов профилактика развития деменции имеет большое значение для уменьшения экономического бремени, которое ложится на общество.
Информация об авторе:
Захаров Владимир Владимирович – кафедра нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова.
E-mail: zakharovenator@gmail.com
