Вагинальный кандидоз у беременных: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

В настоящее время частота гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве не имеет явной тенденции к снижению [1,5]. Во многих странах мира, в том числе и в России, отмечен рост вагинальных инфекций, которые прочно занимают ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости [2,4,7,8].

Внедрение современных технологий в клиническую микробиологию позволило существенно расширить исследования и показать, что отрицательное воздействие факторов внешней среды на микрофлору макроорганизма различной локализации, в том числе влагалища, ведет к развитию разнообразных патологических процессов как воспалительного, так и невоспалительного генеза. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике, терапии и профилактике дисбактериозов влагалища, их частота продолжает оставаться высокой [3,13,15]. Одной из важных причин этого является рост числа иммунодефицитных состояний, наблюдаемый на фоне ухудшения экологической обстановки, неправильного питания, частых стрессов, фармакологического бума с бесконтрольным применением лекарственных средств, в первую очередь, антибиотиков. Чаще всего генитальная инфекция обусловлена несколькими патогенными факторами – вирусами, бактериями, грибами, простейшими, которые вызывают схожие по клиническому течению, но различные по патогенезу и методам лечения заболевания [3,9,10].

Особо важное значение вагинальные инфекции приобретают в акушерской практике, так как являются частой причиной развития воспалительных осложнений во время беременности, в родах и в послеродовом периоде [8,12]. К осложнениям гестационного периода и родов, связанным с различными нарушениями микроценоза влагалища, относят угрозу прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, хориоамнионит, несвоевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с малой массой тела, хронической гипоксией и/или признаками внутриутробной инфекции; в послеродовом периоде – возникновение раневой инфекции родовых путей, эндометрита [1,6,8,11,14].

Этиология

Основная роль в возникновении вагинального кандидоза принадлежит грибам рода Candida albicans, выделяемым в 95% случаев этого заболевания. В настоящее время известно 196 видов грибов рода Candida. Из них со слизистых оболочек человека выделено более 27 видов.

Эпидемиология, патогенез, клиническая картина

Согласно сводным данным, Candida albicans обнаруживают в кишечнике у 20-50% здоровых людей, на слизистой оболочке полости рта – у 20-60%, во влагалище – у 10-17% небеременных женщин. По данным литературы, 75% женщин репродуктивного возраста имели в анамнезе, по крайней мере, один эпизод вагинального кандидоза. У беременных данное заболевание встречается в 30-40% случаев, перед родами этот показатель может достигать 45-50%.

Во время беременности вагинальный кандидоз характеризуется бессимптомным течением и частыми рецидивами. Беременные и родильницы с этим заболеванием могут становиться источником как внутриутробного, так и постнатального инфицирования новорожденных. За последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 1,9% до 15,6%, т.е. увеличилась более чем в 8 раз.

В развитии кандидоза различают следующие этапы: прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенную диссеминацию с поражением различных органов и систем.

При вагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. Инфекция может долгое время персистировать на этом уровне в связи с возникновением динамического равновесия между грибами, которые не проникают в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживающим такое проникновение, но не способным полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению или ремиссии.

Кандидозная инфекция часто связана с нарушениями микроценоза влагалища. В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют ее следующие формы:

• Бессимптомное кандидоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (менее 10⁴ КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза абсолютно доминируют лактобациллы в относительно большом количестве.
• Истинный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину заболевания. В вагинальном микроценозе в высоких титрах присутствуют грибы Candida (более 10⁴ КОЕ/мл) и лактобациллы (более 10⁶ КОЕ/мл) при отсутствии диагностически значимых титров каких-либо других условно-патогенных микроорганизмов.
• Сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагиноза, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. В этих случаях дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне чрезвычайно большого количества (более 10⁹ КОЕ/мл) облигатно анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении числа или отсутствии лактобацилл.

Вагинальный кандидоз передается преимущественно половым путем. Необходимо отметить, что в период беременности его частота повышается в 2-3 раза. Столь высокая частота возникновения этого заболевания в период гестации обусловлена рядом факторов: изменениями гормонального баланса, накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища, иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона и присутствием в сыворотке крови фактора иммуносупрессии, связанного с глобулинами. Установлена прямая связь между сроком гестации и частотой возникновения вагинального кандидоза.

Клиническая картина вагинального кандидоза обычно характеризуется следующими симптомами:

• обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей;
• зуд, жжение, раздражение в области наружных половых органов;
• усилением зуда во время сна или после водных процедур и полового акта;
• неприятный запах, усиливающийся после половых контактов.

В настоящее время принято различать 3 клинические формы генитального кандидоза:

• кандидоносительство;
• острый урогенитальный кандидоз;
• хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.

Одной из основных особенностей течения генитального кандидоза является его частое сочетание с условно-патогенной бактериальной микрофлорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные условия для внедрения грибов в ткани.

Диагностика

Выявление вагинального кандидоза базируется на клинических симптомах заболевания и данных объективного исследования. Среди лабораторных методов приоритет должен быть отдан посеву вагинального отделяемого. Он позволяет установить этиологию заболевания, видовую принадлежность возбудителя и дать его количественную оценку, может служить контролем эффективности лечения. Параллельно проводимая микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, позволяет оценить сопутствующую грибам микрофлору (облигатные анаэробы или лактобациллы), от которой зависит выбор рациональной этиотропной терапии.

Лечение

Препараты для лечения вагинального кандидоза подразделяют на следующие группы:

• полиены (нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В);
• имидазолы (клотримазол, кетоконазол, миконазол, эконазол);
• триазолы (флуконазол, итраконазол);
• препараты других групп (циклопирокс, иодат поливинил пиромедон, гризеофульвин, нитрофунгин);
• комбинированные препараты (натамицин + неомицин + гидрокортизон, неомицин + полимисин В + нистатин, метронидазол + миконазол и др.).

К препаратам, применяемым для лечения вагинального кандидоза у беременных, предъявляют особые требования. Наряду с высокой эффективностью и минимальной способностью индуцировать развитие резистентности у возбудителей, они должны характеризоваться низкой эмбриотоксичностью и хорошей переносимостью для матери. Некоторые противогрибковые препараты противопоказаны при беременности в связи с наличием у них тератогенного эффекта.

С целью снижения риска развития нежелательных системных эффектов у матери и плода наиболее безопасным в период беременности является интравагинальный путь введения антимикотиков. Кроме того, при таком способе введения быстрее наступают редукция клинической симптоматики и выздоровление.

В последние годы для лечения вагинального кандидоза при беременности стал широко применяться препарат из группы полиеновых антибиотиков Пимафуцин (натамицин). Натамицин взаимодействует с эргостеролом клеточных мембран грибов и нарушает их целостность и функции, что приводит к гибели микроорганизмов. Одним из главных достоинств препарата является низкая токсичность. Тератогенное действие не наблюдалось при назначении Пимафуцина беременным женщинам даже в высоких дозах – до 100 мг/сут. При интравагинальном введении он не вызывает системных эффектов, а также раздражения кожи и слизистых оболочек. Высокая безопасность для матери, плода и новорожденного, наряду с высокой эффективностью, является основным фактором, определяющим применение препарата в период беременности и грудного вскармливания. Пимафуцин обладает широким спектром активности в отношении различных видов грибов. К нему особенно чувствительны Candida albicans и другие дрожжеподобные грибы, меньшую чувствительность к Пимафуцину проявляют дерматофиты. В отличие от имидазолов препарат оказывает фунгицидное, а не фунгистатическое действие, и не влияет на нормальную бактериальную флору. К достоинствам Пимафуцина относится и разнообразие лекарственных форм, позволяющее при необходимости сочетать местное лечение с системным.

В клинических исследованиях препарата принимало участие большое количество женщин с цервиковагинитами и вульвовагинитами, вызванными простейшими, грибами и условно-патогенной микрофлорой. Эффективность Пимафуцина была доказана во всех этих исследованиях. По их результатам, эффективность лечения препаратом вагинального кандидоза составляет 82-94%.

Наш собственный опыт применения Пимафуцина для лечения вагинального кандидоза у беременных в течение последних 5 лет подтвердил высокую эффективность и безопасность этого препарата. При этом соблюдался принцип индивидуального подхода к каждой беременной женщине с учетом срока гестации, клинической формы заболевания, результатов микробиологического анализа.

Пимафуцин назначали, начиная с I триместра беременности, при острой форме вагинального кандидоза – по 1 влагалищной свече (100 мг натамицина) 1 раз на ночь в течение 3-6 дней, а при рецидиве хронической инфекции – 6-9 дней в той же дозировке. Одновременно пациентки получали Пимафуцин внутрь в кишечнорастворимых таблетках (100 мг натамицина) – по 4 таблетке в течение 5 дней. Женщин предупреждали о необходимости полового покоя в течение 2-3 недель и лечения супруга (партнера).

Данные опроса пациенток показали, что уже на 2-3 день лечения они отмечали улучшение общего состояния. После окончания курса терапии у подавляющего большинства (94%) беременных отмечалось улучшение. Клинически оно выражалось в исчезновении выделений, гиперемии и отечности слизистой влагалища, чувства жжения и зуда. В мазках и бактериологическом посеве нити мицелия и дрожжевые клетки обнаружены не были. В мазках из влагалища лейкоцитоз составлял до 8-10 в поле зрения.

Недостаточная эффективность терапии отмечалась лишь у женщин, длительное время страдающих рецидивирующим вагинальным кандидозом с указанием на неоднократные курсы лечения различными препаратами, что, по-видимому, может стать причиной видовой селекции штаммов Candida, устойчивых к традиционно применяемым лекарственным средствам.

Следует также отметить, что после проведенного курса лечения у беременных улучшалось общее самочувствие, внутриутробное состояние плода, исчезали симптомы угрозы прерывания беременности и т.д.

Таким образом, при лечении вагинального кандидоза Пимафуцином клиническое и этиологическое излечение наступило практически у всех пациенток, что говорит о том, что данный препарат является высокоэффективным средством лечения вагинального кандидоза. Пимафуцин быстро купирует симптомы вагинального кандидоза, удобен в применении, не оказывает отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного, не вызывает побочных реакций при приеме. Следует также отметить высокую эффективность препарата при рецидивирующем течении заболевания и уменьшение колонизации грибов рода Candida в прямой кишке после его приема.

Сочетание высокой эффективности и безопасности Пимафуцина позволяет широко использовать его в акушерской практике, что существенно расширяет арсенал средств для лечения вагинального кандидоза при беременности.