Введение
В структуре общей заболеваемости заболевания суставов занимают львиную долю среди причин обращения за медицинской помощью. К наиболее распространенным формам заболеваний опорно-двигательного аппарата и ведущим причинам нетрудоспособности относится остеоартроз (ОА). ОА существенно снижает качество жизни, терапия его требует больших финансовых затрат, что значительно осложняет ее доступность в первую очередь для пожилых людей [1–3].
Почти половина пациентов в возрасте 65 лет и старше страдают от артроза коленных и тазобедренных суставов. На сегодняшний день ОА рассматривается в качестве группы заболеваний различной этиологии, но сходным морфогенезом, результатом которого служит вовлечение в патологический процесс всех структур сустава – периартикулярных мышц, синовиальной оболочки, суставной капсулы, связок, субхондральной кости [4, 5].
Различают первичный и вторичный ОА.
Первичный (идиопатический):
А. Локальный (<3 различных суставных групп):
- суставы кистей (узелки Гебердена, узелки Бушара, основание первого пальца кисти);
- коленные суставы;
- тазобедренные суставы;
- суставы стоп (основание первого пальца стопы);
- суставы позвоночника (спондилоартроз).
Вторичный:
Б. Генерализованный (болезнь Кел-лгрена) (>3 различных суставов):
- посттравматический;
- врожденные, приобретенные или эндемические заболевания;
- метаболические болезни;
- эндокринопатии;
- нарушение статики суставов;
- ревматические воспалительные заболевания;
- любые воспалительные процессы в суставе [6, 7].
Факторы риска ОА коленных суставов:
- Старший возраст.
- Женский пол.
- Повышенный вес тела (индекс массы тела более 25 кг/м2).
- Наследственная предрасположенность (узелки Гебердена встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у сестер больного ОА).
- Предшествовавшая травма области сустава.
- Операция менискэктомии по поводу травмы коленного сустава.
- Интенсивная физическая нагрузка, способствующая травмам.
- Регулярные профессиональные занятия спортом.
- Тяжелый физический труд.
- Частый подъем по лестнице и частый подъем тяжелых грузов во время работы.
- Продолжительное нахождение на корточках или на коленях или прохождение более 3 км во время работы.
- Менопауза.
- Низкий уровень образования.
- Выраженный болевой синдром в коленных суставах.
- Рецидивирующий синовит коленных суставов [8, 9, 13].
Факторы риска ОА тазобедренных суставов:
- Старший возраст.
- Повышенный вес тела (индекс массы тела более 25 кг/м2).
- Предшествовавшая травма области сустава.
- Интенсивная физическая нагрузка, способствующая повторным травмам.
- Тяжелый физический труд.
- Частый подъем по лестнице и частый подъем тяжелых грузов во время работы.
- Менопауза.
- Низкий уровень образования.
- Выраженный болевой синдром в коленных суставах.
- Рецидивирующий синовит коленных суставов [8, 9, 13].
Наличие у одного пациента нескольких факторов риска значительно повышает риск развития заболевания.
К наиболее значительным факторам риска относятся возраст больного и его пол. У женщин генерализованный ОА встречается чаще по сравнению с мужчинами и нередко носит семейный характер. Для ОА коленных суставов помимо женского пола характерна избыточная масса тела (ИМТ >30 кг/м2), в то время как ОА тазобедренных суставов наиболее часто страдают мужчины [3, 4, 10, 11].
ОА можно отнести к заболеваниям, ассоциированным с возрастом. Так, например, в 40–50 лет дегенеративные изменения в хрящевой ткани суставов могут быть обнаружены в 95% случаев, а возрасте старше 50 лет – практически у любого пациента. Отмечено, что риск манифестации ОА коленных суставов увеличивается с 0,1% в возрасте 25–34 лет, до 10–20% в возрасте 65–74 лет [3].
Диагностику ОА коленных суставов рекомендовано проводить на основании оценки трех факторов: клинических проявлений, осмотра пациента и данных рентгенографии [12]. Тактика терапевтического лечения ОА должна включать три основных компонента:
- механическую разгрузку пораженных суставов;
- купирование синовита;
- предотвращение прогрессирования заболевания.
Современная стратегия терапии ОА коленных суставов должна содержать как нефармакологические, так и фармакологические и хирургические методы.
Немедикаментозная терапия включает:
- посещение школы для больных ОА, обучение самоуправлению болезнью;
- физическую терапию (аэробные нагрузки, плавание);
- коррекцию массы тела;
- использование специальных приспособлений, ортезов (наколенников, ортопедических стелек и др.);
- физиотерапию (воздействие электромагнитных полей сверхвысоких и высоких частот, ультразвуковую терапию, микроволновую терапию, электрофорез противовоспалительных препаратов, таких как диклофенак, гидрокортизон, лазерную терапию);
- иглорефлексотерапию;
- массаж;
- бальнеотерапию (сульфидные, радоновые ванны и т.д.).
Дифференциальная диагностика
При обращении пациента в возрасте старше 45 лет с жалобами на боль в коленном или тазобедренном суставе необходимо проводить дифференциальную диагностику с целью диагностики ОА.
О диагнозе не в пользу ОА следует подумать в случае наличия суставного синдрома наряду со следующими факторами:
- лихорадка и общая слабость (характерны для ревматоидного артрита, подагры, септического артрита, вирусной артропатии);
- явные признаки воспаления в суставе и продолжительная утренняя скованность (ревматоидный артрит, подагра);
- поражение лучезапястного, локтевого, плечевого или голеностопного суставов [12, 13, 14].
Критерии диагностики остеоартрита коленных суставов (чувствительность – 94%, специфичность – 88%):
• боль в коленном суставе в течение последнего месяца, наличие остеофитов или боли в коленном суставе в течение последнего месяца
+ синовиальная жидкость, характерная для остеоартроза
+ утренняя скованность менее 30 минут
+ крепитация при активном движении сустава.
Критерии диагностики остеоартрита тазобедренных суставов (чувствительность 91%, специфичность 89%):
• боль в тазобедренном суставе
+ остеофиты;
или
• боль в тазобедренном суставе
+ СОЭ ≤20 мм/ч
+ сужение суставной щели [12, 13].
Фармакологическая терапия должна предусматривать назначение симптоматических препаратов, обладающих быстрым купированием болевого синдрома: анальгетики – парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Необходимы также препараты, оказывающие модифицирующее влияние на морфогенез заболевания. На сегодняшний день нет исследований высокого класса доказательности, убедительно продемонстрировавших хондропротективное действие. Однако для программ терапии ОА в большинстве случаев должны быть включены локальные НПВС, капсаицин, внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты и глюкокортикостероидов. В качестве анальгетического средства рекомендован парацетамол в суточной дозе до 4 г/сут. При продолжительной терапии (более 2 лет) парацетамол показал более высокий профиль безопасности, нежели остальные НПВС [7].
Хирургическое лечение ОА рассматривается в случае низкой эффективности терапевтического. Нередко единственной возможностью повысить качество жизни пациента остается эндопротезирование, во время которого заменяют все компоненты сустава. Современные разработки позволяют подобрать эндопротез с учетом всех индивидуальных особенностей пациента и обеспечить максимальное соответствие.
Возможность хирургического вмешательства следует рассматривать в случаях:
- 3-я или 4-я рентгенологическая стадии ОА коленных или тазобедренных суставов при наличии боли и функциональных ограничений, рефрактерных к проводимой терапии и оказывающих негативное влияние на качество жизни больных;
- если боль и функциональные ограничения не дают возможности для поддержания рекомендуемой минимальной активности (30 минут физической активности большую часть дней недели для поддержания состояния сердечно-сосудистой системы).
После проведенного оперативного вмешательства необходимо рекомендовать реабилитационную программу, предусматривающую физические упражнения, разработку диетологической программы с целью нормализации веса и обучение пациента.
Клинический пример
Пациентка А. 65 лет. Жалобы при поступлении на постоянную ноющую боль в коленных суставах, больше слева, усиливающуюся после нагрузки, смешанного характера, ограничение движений в этих суставах, периодическую боль в плечевых, левом тазобедренном суставах; утреннюю скованность до 30 минут, слабость, снижение активности.
Из анамнеза известно, что боль в суставах беспокоит много лет, в правом тазобедренном суставе – более 20.
В 1990 и 1991 гг. проведены корригирующие остеотомии, в 2006 г. – тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава с установкой впадины на костный цемент по поводу ОА 3-й стадии, вероятно диспластического. В 2007 г. находилась на лечении в Приволжском исследовательском медицинском университете (Институте травматологии, Нижний Новгород) с диагнозом «деформирующий остеоартроз. Левосторонний диспластический коксартроз 2-й стадии. Состояние после эндопротезирования, контрактура правого тазобедренного сустава. Двусторонний гонартроз 1–2-й стадий». Получала НПВС: кетопрофен 2,0 внутримышечно в течение 10 суток, хондропротекторы – стимулятор репарации тканей природного происхождения 1,0 в течение 10 дней; принимала хвойные, жемчужные ванны, подводный душ-массаж, посещала занятия лечебной физической культурой (ЛФК), магнитотерапию. Ежегодно наблюдалась у травматолога-ортопеда. Боль в левом коленном суставе беспокоит около 10 лет. Лечилась самостоятельно и амбулаторно мазями, НПВС с временным эффектом. Консультирована ревматологом в мае 2017 г., проведена локальная терапия в левый коленный сустав № 1. Хондропротекторы не принимала. Ухудшение с сентября 2017 г. связывает с физическими нагрузками. При ультразвуковом исследовании коленных суставов: артроз 2–3-й стадий слева, синовит, протрузия внутреннего мениска. На рентгенограммах коленных суставов от октября 2017 г.: ОА 2-й стадии справа, 3-й стадии слева. На МРТ левого коленного сустава от 29.12.2017: гонартроз 2–3-й стадий, повреждение медиального мениска, синовит. В январе 2018 г. консультирована травматологом-ортопедом. Рекомендовано тотальное эндопротезирование левого коленного сустава, восстановление биологической оси конечности. Ограничение нагрузки, курс физиотерапии (электрофорез с лидазой, новокаином; фонофорез гидрокортизоном, магнитотерапия) в течение 2 недель. Занятия ЛФК, бассейн, велотренажер. Прием ненаркотического анальгетика центрального действия (флупертин 400 мг 1 раз в день в течение 10 дней). Хондропротекторы (глюкозамин по 1 пакетику 1 раз в день в течение 40 дней, 3 курса в год. Местно кетопрофен и гепарин натрий+декспантенол+диметилсульфоксид в лекарственной форме гель. Показано внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты). Амбулаторное лечение НПВС без эффекта, направлена на стационарное лечение в терапевтическое отделение.
Диагноз при поступлении «полиостеоартроз. Двусторонний гонартроз 3-й стадии слева, 2-й стадии справа, синовит слева, периартриты. Левосторонний коксартроз 2-й стадии. Состояние после эндопротезирования правого тазобедренного сустава от 2006 г. ФНС-2. Ожирение 2-й степени».
При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, температура тела – 36,5°С. Кожный покров и видимые слизистые оболочки чистые физиологической окраски. Индекс массы тела – 37 кг/м2. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Частота дыхательных движений – 17 в минуту. Дыхание в легких везикулярное, без хрипов. Пульс – 62 удара в минуту, симметричный, ритмичный. АД=110/70 мм рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца ритмичные, умеренно приглушены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Локальный статус: синовит левого коленного сустава, болезненность при пальпации периартикулярных точек коленных суставов, больше слева. Ограничение движений в левом коленном суставе до 2-й стадии (сгибание – 90 градусов, разгибание – 170 градусов), сопровождаются крепитацией, в правом до 1-й стадии (сгибание – 60 градусов, разгибание – до 175 градусов), в тазобедренных суставах сохранены, безболезненны.
В анализе крови: повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), биохимический анализ крови (трансаминазы, креатинин, мочевая кислота, холестерин, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, щелочная фосфатаза, кальций) в пределах нормы. На рентгенографии тазобедренных суставов – левосторонний коксартроз 2-й стадии. Тендиноз большого вертела левой бедренной кости. Состояние после эндопротезирования правого тазобедренного сустава.
Лечение включило применение НПВС: лорноксикам 8 мг в/в капельно № 5, затем переход на лорноксикам per os 4 мг 2 раза в сутки; миорелаксант центрального действия: тизанидин 2 мг 2 раза в сутки; ингибиторы протонной помпы: омепразол 20 мг 1 раз в день; хондропротекторы: стимулятор репарации тканей животного происхождения 1,0 в/м № 10 и внутрисуставно. Локальная терапия: глюкокортикостероиды – бетаметазон 1,0 в левый коленный сустав и периартикулярно, стимулятор репарации тканей животного происхождения 1–2 в оба коленных сустава № 3. Пациентка отметила положительный эффект от лечения.
На фоне лечения состояние заметно улучшилось, боль в левом коленном суставе уменьшилась, непостоянная, при ходьбе, при пальпации периартикулярных точек левого коленного сустава болезненность незначительная, объем движений в коленном суставе увеличился. В связи с улучшением самочувствия выписана домой.
Рекомендации пациентке:
- Наблюдение терапевтом, ревматологом.
- ЛФК без осевой нагрузки.
- Препараты группы НПВС (ацеклофенак 100 мг по 1 таблетке 2 раза в день) при выраженной боли в суставах по потребности. Ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг) утром за 30 минут до еды, на период приема НПВС.
- Хондропротекторы (глюкозамин+хондроитина сульфат по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца, далее 2 и 3 месяца по 1 таблетке 1 раз в день) курсами 2 раза в год.
- Локальная противовоспалительная и анальгетическая терапия суставов и периартикулярных тканей (гели, содержащие НПВС, например гель с диклофенаком).
- Препараты кальция (по 1 таблетке 2 раза в день в течение месяца) курсами 3 раза в год.
- Плановое эндопротезирование левого коленного сустава.
Обсуждение
Данный случай заслуживает внимания в связи с прогрессированием заболевания. Одним из факторов прогрессирования заболевания служит интенсивность боли в коленных суставах как предиктор прогрессирования, приводящего к последующему оперативному лечению.
Известно, что выраженная боль значимо коррелирует с наличием у больных синовита, варусной деформации, избыточного веса, а также ряда структурных изменений, выявляемых при инструментальном исследовании. При применении локальной терапии глюкокортикостероидами на фоне основного лечения достигаются лучшие результаты положительной динамики клинических и функциональных показателей, к тому же данный вид лечения положительно влияет на качество жизни больных ОА [15, 16]. Однако терапия ОА, в т.ч. гонартроза, до сих пор остается трудной задачей. Как правило, пациенты обращаются к врачу на поздних стадиях заболевания и борьба с воспалительным компонентом ОА – одна из ключевых звеньев терапии. На сегодняшний день терапия ОА до конца не разработана и, к сожалению, радикальным пособием остается эндопротезирование сустава [17].
Обучение должно быть неотъемлемой частью лечения больных ОА и включать информацию о здоровом образе жизни, ключевых аспектах заболевания, рекомендации по коррекции веса и выполнению комплекса физических упражнений. Необходим индивидуальный подход к потребностям пациента. Образовательные программы эффективно уменьшают боль в суставах, улучшают физическое состояние, повышают качество жизни, снижают частоту посещений врача в связи с ОА и экономически выгодны.
Пациентам с ОА необходимо правильно выполнять все назначенные физические упражнения каждый день. Между подходами желательно полностью расслаблять конечности, что лучше всего получается в горизонтальном положении. Показаны упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра и увеличение объема движений в суставах, а также аэробные нагрузки, например ходьба. При наличии возможности и желания упражнения могут проводиться в бассейне. Аэробные упражнения как низкой, так и высокой интенсивности одинаково улучшают функциональное состояние, походку и уменьшают боль.
Количество методов физиотерапии, доказавших эффективность при ОА, ограничено. Все доказанные методики применяются только при ОА коленных суставов и не рекомендуются при ОА тазобедренных суставов.
Необходимо также отметить важность регулярного мониторинга эффективности терапии с целью снижения профилактики обострений. Для этого рекомендуется использовать как клинические параметры (боль, функция суставов, наличие выпота), так и лабораторные (СОЭ, С-реактивный белок). При этом рентгенологическое исследование должно быть обязательным, но не единственным компонентом мониторинга.
