Введение
В последние годы благодаря внедрению современных медицинских технологий в протоколы неонатальной реанимации и успешному выхаживанию глубоко недоношенных детей отмечено повышение выживаемости детей с экстремально низкой массой тела при рождении до 90,6% [1]. Помимо оптимизации реанимационных технологий, включающих респираторную терапию, согласно стратегии «защиты легких» с заместительной терапией препаратами сурфактанта, комплексный подход к проблеме предполагает прегравидарную подготовку беременных, антенатальную профилактику респираторного дистресс-синдрома (РДС) недоношенных детей, своевременную маршрутизацию пациентов, современное оснащение перинатальных центров.
Однако респираторные проблемы остаются в числе ведущих для данной категории больных, те или иные нарушения бронхолегочной системы регистрируются у 561,6‰ недоношенных новорожденных [2]. Преобладающей респираторной патологией раннего детского возраста, в основе которой лежит неблагополучие перинатального этапа развития ребенка, является бронхолегочная дисплазия – полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом у глубоконедоношенных детей, получающих кислородотерапию и искусственную вентиляцию легких. Протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза и/или с нарушением репликации альвеол; проявляется зависимостью от кислорода в возрасте 28 суток жизни и старше, бронхообструктивным синдромом и другими симптомами дыхательной недостаточности; характеризуется специфичными рентгенографическими изменениями в первые месяцы жизни и регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка [3].
В настоящее время частота формирования БЛД в популяции не имеет тенденции к уменьшению и напрямую зависит от гестационного возраста ребенка на момент рождения. В результате наблюдения за детьми, родившимися с экстремально низкой и очень низкой массой тела, за 5-летний период (1997–2002) показано, что выживаемость новорожденных составила 84–85%, частота формирования БЛД в исследуемой когорте пациентов – 22–23%. Однако глубоконедоношенные дети имели наиболее высокую частоту формирования БЛД, в т.ч. с тяжелым течением заболевания: 6% у детей с массой тела при рождении 1250–1500 г, 14% – с массой тела 1001–1240 г, 33% – с массой тела 750–1000 г, 45% – с массой тела 501–750 г [4]. В настоящее время большинство исследователей отмечают преобладание новой формы БЛД с легким или среднетяжелым вариантом течения у недоношенных детей [2, 5, 6]. Прогностически значимыми в определении формы и тяжести течения БЛД у недоношенных детей считаются гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении, введение препаратов сурфактанта в раннем неонатальном периоде, длительность респираторной поддержки и длительность дополнительной оксигенации, а также снижение временных показателей флоуметрии спокойного дыхания (ФСД; tPTEF, секунд; tPTEF%tE) и выраженность рентгенологических изменений по данным компьютерной томографии органов грудной полости (КТ ОГП) [7].
Последствия БЛД достаточно вариабельны. При верификации исхода заболевания к 3 годам жизни учитываются клинические проявления дыхательной недостаточности вне обострений бронхолегочного процесса, частота эпизодов бронхообструкции на фоне острой респираторной вирусной инфекции, наличие осложнений в виде вторичной легочной гипертензии или функциональной кардиореспираторной недостаточности, выраженность и распространенность пневмофиброза, оцениваемые по результатам лучевой диагностики. На сегодняшний день накоплена масса данных по вариантам последствий перенесенной БЛД: от благоприятных исходов в клиническое выздоровление до инвалидизации пациентов на фоне хронического бронхолегочного процесса [8, 9].
Ведение пациентов с БЛД на амбулаторном этапе
С учетом вышесказанного большое значение приобретают восстановительное лечение пациентов с БЛД, профилактика обострений бронхолегочного процесса на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ; активная и пассивная иммунизация) и коррекция осложнений заболевания, осуществляемые преимущественно на амбулаторном этапе. Наиболее подробно в медицинской литературе освещены алгоритмы ведения пациентов с БЛД на этапах формирования и стационарного лечения заболевания, в то время как амбулаторный этап ведения этой категории больных представлен в научной периодике недостаточно. Пристального внимания требуют такие моменты, как профилактика острых респираторных заболеваний, в т.ч. вакцинация против респираторных патогенов; необходимость продолжения базисной ингаляционной терапии стероидами; лечение осложнений БЛД и коморбидных состояний; проведение дополнительной оксигенации в домашних условиях при наличии хронической дыхательной недостаточности; а также восстановительное лечение, нутритивная поддержка и психолого-педагогическая коррекция у детей с данным заболеванием.
Известно, что условием выписки ребенка с БЛД на амбулаторный этап наблюдения служит уровень SрO2 в крови более 90% на фоне дыхания атмосферным воздухом. К этому моменту у пациента, как правило, наблюдается самостоятельное сосание и положительная динамика массы тела, а также отсутствуют рентгенографические признаки обострения бронхолегочного процесса. Пациенты с тяжелым течением БЛД при наличии признаков хронической дыхательной недостаточности (тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания) нуждаются в наблюдении у пульмонолога, контроле SрO2 в крови, проведении повторной рентгенографии органов грудной клетки в возрасте 6–12 месяцев, эхокардиографии с определением давления в легочной артерии для исключения легочной гипертензии и формирования легочного сердца. Пациенты с SрO2 в крови менее 90% (при наличии легочной гипертензии SрO2 менее 92%) нуждаются в домашней оксигенотерапии с помощью концентратора кислорода под контролем пульсоксиметрии [10]. Проводится обязательный контроль динамики массо-ростовых показателей, психомоторного развития, а также лечение сопутствующей патологии. Рекомендуется исключить контакты с больными ОРИ и пассивное курение в быту.
Детям с БЛД после выписки из стационара базисная противовоспалительная ингаляционная терапия стероидными препаратами, аналогичная таковой при бронхиальной астме, проводится по следующим показаниям:
- симптомы хронической дыхательной недостаточности (тахипноэ, участие вспомогательной терапии в акте дыхания, гипоксемия), бронхообструктивный синдром вне обострения заболевания;
- развитие осложнений БЛД: тяжелая белково-энергетическая недостаточность, формирование легочного сердца;
- необходимость дополнительной оксигенации в домашних условиях;
- частые обострения заболевания;
- формирование облитерирующего бронхиолита, бронхиальной астмы в исходе БЛД.
Рекомендуются ингаляционные кортикостероиды через спейсер (флутиказон по 50 100 мкг/сут; беклометазон по 100–200 мкг) либо с помощью небулайзера (будесонид 500 мкг/сут) до клиническо-рентгенологического улучшения курсом от 3 месяцев с постепенной отменой [10]. Ингаляции муколитиков (амброксол по 2 мл/сут в 2–3 приема через небулайзер) применяют с осторожностью ввиду недостаточной эвакуаторной функции бронхов. Чаще они используются у детей с 6 месяцев жизни при эффективном откашливании в сочетании с дренирующим и вибрационным массажем, позиционным дренажом. Терапия обострений БЛД проводится в стационаре.
Одним из основных респираторных патогенов, вызывающих обострения БЛД, является респираторно-синцитиальный вирус (РСВ). Детям с БЛД в возрасте до 2 лет, которые получали лечение системными и/или ингаляционными кортикостероидами и бронхолитиками, диуретиками, а также дополнительную оксигенацию в течение последних 6 месяцев, показана пассивная иммунопрофилактика РСВ-инфекции с помощью препарата гуманизированных моноклональных антител к F-протеину оболочки данного вируса (паливизумаба). Разовая доза препарата составляет 15 мг/кг массы тела ребенка, вводится внутримышечно с интервалом 25–35 дней в течение сезонного подъема заболеваемости, вызываемой РСВ, который в нашей географической зоне приходится на период с октября по апрель. Предпочтительно, чтобы первая инъекция препарата была произведена до начала подъема заболеваемости. Эффективным считается 3–5-кратное введение паливизумаба в течение эпидемического сезона. Возможно введение первой дозы препарата на стационарном этапе ведения пациента с БЛД за несколько дней до выписки [11, 12].
Согласно нашим данным, в эпидемические сезоны высокой респираторной заболеваемости в 2009–2017 гг. 520 пациентов с БЛД в стационарах НМИЦ здоровья детей получили 1 или 2 полных курса пассивной иммунизации паливизумабом (ежемесячно, 3–5 инъекций на курс), средний возраст к началу первого курса составил 4,5 месяца, к началу повторного курса – 1 год 5 месяцев. Положительный эффект пассивной иммунизации паливизумабом в виде отсутствия заболеваемости ОРИ у 55% больных или их легкого течения у 20% в период проведения иммунизации и, соответственно, в виде отсутствия обострений БЛД был отмечен у большинства пациентов с данной патологией. По результатам экспресс-диагностики с помощью тест-системы на определение РСВ, зарегистрированные эпизоды ОРИ не были связаны с этим возбудителем [6, 12, 13].
По данным анкетирования родителей, у 14 (13,3%) из 105 пациентов с БЛД, наблюдавшихся в эпидемические сезоны 2012–2015 гг. и болевших ОРИ до иммунизации, эффект от введения моноклональных антител против РСВ-инфекции оказался стойким: ОРИ прекратились на время проведения иммунизации и не возобновлялись по окончании введения препарата вплоть до 2-летнего возраста. У 21 (20,2%) ребенка из 105 иммунизированных детей с непрерывно рецидивирующим течением БЛД введение моноклональных антител против РСВ-инфекции не сопровождалось уменьшением частоты обострений заболевания, однако отмечено уменьшение тяжести течения этих обострений. Таким образом, проведение пассивной иммунизации специфическими моноклональными антителами против тяжелого течения РСВИ показало высокую клиническую эффективность. Серьезных побочных эффектов у иммунизированных пациентов с БЛД отмечено не было. У 7% пациентов зарегистрирована местная реакция в области инъекции в виде локальной гиперемии, не сопровождавшейся подъемом температуры тела. Препарат продемонстрировал высокую степень безопасности при его применении [6].
Важнейшей составляющей профилактики обострений БЛД является вакцинация детей против возбудителей респираторного спектра. К сожалению, в настоящее время среди детей с БЛД на амбулаторном этапе наблюдения преобладают пациенты, получившие медицинский отвод от профилактических прививок. Лишь небольшую часть этих детей прививают по индивидуальному графику с приоритетом вакцинации против респираторных возбудителей. Помимо вакцинации против Streptococcus pneumoniae, входящей в Национальный календарь РФ, пациентам с БЛД необходима вакцинация против Haemophilus influenzae типа b как распространенного респираторного патогена.
Проведенное нами исследование показало, что недоношенные дети с БЛД вакцинируются существенно позже, чем недоношенные дети без БЛД. Причем более чем половине недоношенных детей как с БЛД, так и без БЛД начинают иммунопрофилактику с вакцинации против гемофильной и пневмококковой инфекций (70 из 121; 57,8%). Поскольку у глубоконедоношенных детей с БЛД в ближайшие 48–72 часа после введения вакцины могут отмечаться эпизоды апноэ с брадикардией и десатурацией кислорода; иммунизацию таких пациентов следует начинать в стационаре при мониторировании жизненных функций организма ребенка [14]. В нашем исследовании средний возраст начала активной иммунизации детей с БЛД составил 22,2±1,5 против 14,1±0,8 месяца, у недоношенных, не сформировавших БЛД (р<0,05), средний возраст иммунизации против Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae типа b – 21,8±1,2 против 12,36±1,1 месяца соответственно (р<0,05) [6]. Кроме того, была доказана обратная зависимость возраста первой вакцинации от гестационного возраста ребенка при рождении: у детей с гестационным возрастом, меньше или равным 28 неделям, возраст начала вакцинации составил 24,6±1,8 месяца, у детей с гестационным возрастом от 28 до 32 недель включительно – 18,6±5,2 месяца, у детей с гестационным возрастом от 32 до 36 недель включительно – 16,5±6,0 месяца, различия высокозначимы (рис. 1) [15, 16].
По нашим данным, уровень охвата вакцинацией против Streptococcus pneumoniae среди детей с БЛД на сегодняшний день выше (55%) по сравнению с недоношенными детьми без БЛД (33%). В течение полугода после вакцинации против Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae типа b у вакцинированных пациентов с БЛД не регистрировались случаи обострения БЛД на фоне присоединения острых респираторных заболеваний, потребовавшие госпитализацию детей [6, 15].
Наиболее значимым представляется тот факт, что недоношенные дети с БЛД продемонстрировали адекватный иммунный ответ на вакцинацию против таких респираторных патогенов, как пневмококк и гемофильная палочка, с достижением протективного уровня антител к соответствующим возбудителям в течение месяца после вакцинации (12,9±2,3 и 3,3±0,8 мг/л соответственно) и нарастанием этого уровня в течение полугода (18,2±4,7 и 6,9±0,9 мг/л соответственно). В настоящем исследовании доказана не только высокая иммунологическая эффективность активной и пассивной иммунизации против респираторных патогенов у недоношенных детей с БЛД, но и ее безопасность. У вакцинированных детей с БЛД отмечены единичные местные реакции на введение вакцины в виде локальной гиперемии в месте инъекции, общих токсических и/или аллергических реакций отмечено не было.
В связи с полученными доказательствами эффективности и безопасности использованных вакцин можно рекомендовать их для вакцинации недоношенных детей, в т.ч. с БЛД, а также в качестве первой вакцинации [6, 16].
Обязательна консультация вакцинолога для решения вопроса о сроках начала вакцинации и создания индивидуального графика профилактических прививок с включением в него дополнительной вакцинации против гемофильной палочки. Кроме того, в сезон высокой респираторной заболеваемости пациенты с БЛД и члены их семьи нуждаются в вакцинации против гриппа, причем иммунизация людей, участвующих в уходе за ребенком (родители, родственники, няни и др.), обязательна и проводится в соответствии с программой т.н. кокон-иммунизации [14]. Этот аспект работы чрезвычайно важен для практического здравоохранения, поскольку он определяет необходимость проведения мероприятий по индивидуальной иммунопрофилактике бронхообструктивных нарушений у недоношенных детей с БЛД с целью уменьшения тяжести течения заболевания и в конечном итоге – снижения частоты инвалидизации данного контингента больных. Помимо этого необходимо также контролировать динамику массы тела и роста, психомоторное развитие, проводить лечение сопутствующей патологии.
Больные с тяжелым течением БЛД и клиническими признаками хронической дыхательной недостаточности даже в отсутствие эпизодов обострения заболевания нуждаются в наблюдении пульмонологом, контроле SрO2, контрольных рентгенологических исследованиях органов грудной клетки во втором полугодии жизни (рис. 2), эхокардиографии (ЭхоКГ) с определением давления в легочной артерии для исключения легочной гипертензии и формирования легочного сердца. При персистирующих симптомах дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции рекомендуют исследование функции внешнего дыхания.
Широкое внедрение ФСД в практику отделений новорожденных и пульмонологических стационаров, отделений функциональной диагностики, амбулаторно-поликлинических подразделений может позволить объективизировать оценку функции внешнего дыхания у детей с БЛД раннего возраста, не способных к сотрудничеству с исследователем по возрасту. Метод может быть использован для диагностики бронхообструктивного синдрома и оценки эффективности его лечения у детей с БЛД, параметр tPTEF%tE (относительное время пикового потока на выдохе) может рассматриваться как диагностический маркер нарушения бронхиальной проходимости у данного контингента больных вне обострения заболевания [7]. После 5-летнего возраста при условии возможности сотрудничества с исследователем детям с БЛД в анамнезе показана спирометрия для оценки функции внешнего дыхания.
Оказывая воздействие на различные патогенетические звенья БЛД, немедикаментозная терапия служит важной частью комплексного лечения и реабилитации таких пациентов. Назначение физиотерапии становится возможным при стабилизации состояния ребенка и отсутствии противопоказаний к применению различных методов физического воздействия на организм, преимущественно на амбулаторном этапе ведения пациентов с БЛД [17].
Физиотерапию при БЛД применяют с целью:
- улучшения дренажной функции бронхов, вентиляции легких и, следовательно, повышения оксигенации крови;
- профилактики формирования и дальнейшего прогрессирования патоморфологических изменений легочной ткани;
- обратного развития воспалительных изменений органов дыхания;
- профилактики и лечения инфекционных осложнений со стороны органов дыхания, часто манифестирующих обструктивными бронхитами, бронхиолитами, пневмониями;
- восстановления адаптационных возможностей организма.
Однако до настоящего времени арсенал физических факторов, назначаемых при БЛД, достаточно ограничен. Данное обстоятельство объясняется отсутствием научного обоснования, а также возрастными ограничениями применения многих патогенетически обоснованных методов. При назначении физических факторов следует учитывать возраст ребенка, тяжесть состояния, степень выраженности бронхообструктивного синдрома наличие или отсутствие острого инфекционно-воспалительного процесса со стороны органов дыхания, сопутствующую патологию (основным ограничением, как правило, бывают тяжелые последствия перинатального поражения ЦНС) [17].
Помимо физиотерапевтического воздействия в комплекс реабилитационных мероприятий на амбулаторном этапе должны быть включены кинезотерапия, лечебный массаж, психолого-педагогическое сопровождение, наблюдение специалиста-диетолога для своевременной коррекции нутритивного статуса.
С возрастом состояние больных БЛД улучшается. Функция внешнего дыхания, нарушенная на ранних этапах БЛД, восстанавливается по мере роста дыхательных путей и формирования новых альвеол. Однако определенные рентгенографические изменения (локальный пневмофиброз, участки компенсаторной эмфиземы), а также повышенная резистентность и гиперреактивность дыхательных путей сохраняются длительно, что определяет частое развитие бронхообструктивного синдрома и обострений заболевания, протекающих в виде тяжелых, как правило РСВ-обусловленных, бронхиолитов с высокой (до 3,5–8,6%) летальностью [11].
В дальнейшем более 60% пациентов с БЛД в анамнезе формируют рецидивирующие или хронические бронхолегочные процессы (рецидивирующий бронхит с бронхообструктивным синдромом, хронический бронхит, облитерирующий бронхиолит, локальный пневмофиброз, бронхоэктазы) как следствие структурных изменений в дыхательных путях и легочной ткани, сохраняющиеся в зрелом возрасте [6, 18]. Немаловажным фактором, влияющим на течение БЛД и определяющим состояние ребенка к 3 годам жизни, служат коморбидные заболевания, большинство из которых относится к последствиям перинатальной патологии [19]. БЛД является фактором риска развития хронической обструктивной болезни легких у взрослых [9].
Амбулаторное наблюдение детей с диагнозом БЛД осуществляют до достижения ребенком возраста 3 лет. При достижении этого возраста необходимо определиться с вариантом исхода БЛД. Клиническое выздоровление верифицируется в отсутствие рецидивов бронхообструкции на фоне нескольких эпизодов ОРИ у ребенка в исходе БЛД. При этом функциональные изменения респираторной системы в виде нарушения бронхиальной проходимости на периферическом уровне могут регистрироваться у таких пациентов на фоне полного клинического благополучия [20, 21].
Бронхиальная астма у ребенка с БЛД в настоящее время не расценивается непосредственно как исход данного заболевания, а рассматривается как самостоятельная патология, сформировавшаяся у ребенка с гиперреактивностью бронхов и предрасположенностью к атопии. До 20% детей с БЛД в анамнезе наблюдаются аллергологом-иммунологом амбулаторно по поводу бронхиальной астмы, причем для таких пациентов характерна ранняя манифестация заболевания, в т.ч. и на первом году жизни [9, 18, 20].
В случае формирования хронического бронхолегочного процесса в исходе БЛД ребенок продолжает наблюдаться пульмонологом до 18-летнего возраста. После 3-летнего возраста при персистирующих симптомах дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции рекомендуют исследование функции внешнего дыхания, проведение КТ ОГП и ЭХОКГ с целью верификации хронического бронхолегочного процесса в исходе БЛД. При любом варианте исхода БЛД необходимо указывать в диагнозе «бронхолегочная дисплазия в анамнезе».
Заключение
Таким образом, алгоритм ведения пациента с БЛД на амбулаторном этапе будет определяться прежде всего тяжестью течения заболевания у данного пациента, в т.ч. необходимостью проведения дополнительной оксигенации в домашних условиях; частотой обострений заболевания и наличием осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, а также возможностью проведения ему активной и пассивной иммунизации против респираторных патогенов. Помимо наблюдения педиатром данный контингент больных требует участия пульмонолога, врача функциональной диагностики и вакцинолога. При наличии осложненного течения БЛД или сопутствующих неврологических и соматических заболеваний в ведении этих пациентов могут быть задействованы неврологи, кардиологи, сурдологи, офтальмологи, аллергологи-иммунологи, диетологи и другие профильные специалисты. Программы реабилитации и восстановительного лечения, а также иммунопрофилактика обострений заболевания для детей с БЛД имеют первостепенное значения, во многом определяя исход данного заболевания к 3-летнему возрасту, степень инвалидизации пациентов и качество их жизни.
