Введение
В настоящее время одним из главных препятствий для оптимального проведения лечения шизофрении психотропными средствами остаются нежелательные побочные эффекты. Неврологические нарушения, возникающие как побочные эффекты антипсихотической фармакотерапии, широко распространены в практике клинической психиатрии и в значительной степени снижают качество жизни больных как в амбулаторных, так и стационарных условиях [6]. При ранжировании неблагоприятного воздействия побочных эффектов препаратов для пациентов на первом месте стоят экстрапирамидные расстройства [16]. Следствием подробных нарушений в 50% случаев считаются осознанные отказы от психофармакотерапии, что способствует более частым госпитализациям, нарастанию состояния дефекта с усилением социальной дезадаптации [76].
Клиническая картина побочных эффектов антипсихотической терапии индивидуальна в силу специфики воздействия нейролептиков на медиаторный обмен. Согласно DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders IV), среди экстрапирамидных побочных эффектов нейролептиков выделяют паркинсонизм, острую дискинезию, акатизию, поздние дискинезии [9].
Клинически нейролептический паркинсонизм характеризуется тремором покоя, акинезией или гипокинезией, повышением пластического тонуса скелетной мускулатуры, микрографией, причем часто здесь гипокинезия доминирует над ригидностью, а тремор характеризуется симметричностью, чувствительностью проявлений к эмоциональным стимулам, тревоге, повышенному вниманию, напряже-нию [14].
Острые или ранние дискинезии обычны для первых 5–10 дней терапии классическими нейролептиками и характеризуются внезапным появлением двигательных нарушений спастического характера. Риск возникновения выше у мужчин моложе 40 лет. Острая мышечная ригидность, спазмы чаще всего локализованы в шее, лице, мускулатуре глаз (окулогирные кризы), встречаются опистонус, диспное. Иногда у больных появляется ощущение, будто язык увеличился, не помещается во рту, что ведет к нарушениям речи, дыхания. При острых дистонических реакциях часты болевые ощущения, вегетативные реакции, чувство страха, тревога, возбуждение [2].
Синдром акатизии, возникший как проявление побочных эффектов антипсихотической фармакотерапии, встречается у 8–75% больных, чаще у женщин [5, 21]. Клинически акатизия характеризуется стремлением постоянно двигаться, менять положение тела, невозможностью длительно находиться в одной и той же позе, часто совершать стереотипные движения. Моторные нарушения сопровождаются тревогой, беспокойством, эмоциональным напряжением, дисфорическими, истерическими реакциями, агрессией, ажитацией, увеличением суицидального риска, обострением психотической симптоматики [15, 17]. В ряде случаев при акатизии отмечается акайрия, заключающаяся в назойливости, навязчивости, прилипчивости, что объясняется рассогласованием моторной и вербальной инициативы при общей психической ригидности. Больной задает одни и те же вопросы, хотя ранее получил на них ответы, обращается к врачу, окружающим с одинаковыми просьбами [4]. Внешние факторы, социально-психологические, личностные реакции пациентов на заболевание, лечение, побочные эффекты терапии могут способствовать развитию и влиять на клинические проявления акатизии [10]. Патогенез данного синдрома более сложен, нежели таковой других экстрапирамидных расстройств и связан со снижением активности ГАМК (γ-аминомасляная кислота)-эргической и серотонинергической с одновременной гиперактивностью адренергической нейротрансмиттерной системы [20].
Для коррекции экстрапирамидных расстройств, возникших как побочные эффекты антипсихотической терапии, назначаются корректоры-холинолитики, β-адреноблокаторы, транквилизаторы-бензодиазепины [3]. Последние снижают выраженность экстрапирамидных нарушений, в т.ч. акатизии, за счет увеличения активности ГАМКэргических систем. Применение транквилизаторов бензодиазепинового ряда в комплексной терапии психотических состояний связано со следующими эффектами: потенцированием седативного действия нейролептиков, анксиолитическим действием, снижением эмоциональной напряженности больных в целом, стабилизацией сна [13]. Здесь же следует отметить тетраметилтетраазабициклооктандион и фабомотизол, снижающие выраженность побочных эффектов антипсихотической терапии [8, 11]. Одним из наиболее распространенных транквилизаторов в отечественной психиатрической практике является бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, неоспоримыми достоинствами которого остаются доступность, удобство использования, широкие диапазон дозирования, «коридор» между терапевтическими и токсическими дозами и спектр клинических эффектов, невысокая цена [1, 12].
Цель данного исследования – проследить корригирующее влияние бромдигидрохлорфенилбензодиазепина на экстрапирамидные нарушения, в т.ч. акатизию, возникшие на фоне антипсихотической терапии.
Задачи:
- Исследовать выраженность экстрапирамидных нарушений, возникших как побочные эффекты терапии антипсихотиками, до и на 7-й день после применения бромдигидрохлорфенилбензодиазепина.
- Изучить выраженность акатизии на фоне антипсихотической терапии до и на 7-й день после применения бромдигидрохлорфенилбензодиазепина.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 57 больных параноидной шизофренией, проходивших антипсихотическую терапию в психиатрическом стационаре второй и более раз (на базе ГАУЗ РКПБ им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ). Средний возраст пациентов составил 29,4±2,8 года, из них мужчин – 29, женщин – 28. Все больные получали монотерапию антипсихотическими препаратами: 23 (40,4%) – рисперидоном в дозе 6−12 мг/сут, 19 (33,3%) ― галоперидолом 3−12 мг/ сут, 15 (26,3%) – трифтазином 5−15 мг/сут. Каких-либо препаратов, обладающих корригирующей активностью, не назначали. У всех пациентов наблюдались экстрапирамидные нарушения, возникшие как побочные эффекты терапии антипсихотиками в форме синдрома паркинсонизма, дискинетических, дистонических реакций, акатизии. У большинства больных имелось сочетание экстрапирамидных нарушений различной степени выраженности. Все пациенты дали добровольное письменное согласие на участие в исследовании. В процессе проведения исследования для коррекции побочных эффектов терапии пациентам всей наблюдаемой группы был назначен бромдигидрохлорфенилбензодиазепин в дозе 3 мг/сут. Для количественных оценок симптомов побочных эффектов терапии использовались широко распространенные шкалы экстрапирамидных симптомов ESRS (Extrapyramidal Rating Scale) и лекарственно вызванной акатизии [18, 19] до назначения бромдигидрохлорфенилбензодиазепина и на 7-й день терапии, что исходило из клинико-фармакологических особенностей действия данного препарата [12]. Статистическая обработка результатов проведена с помощью стандартного пакета программ Statistica 6 for Windows с использованием параметрических показателей оценки достоверности различий сравниваемых показателей (критерий Стьюдента).
Результаты и обсуждение
Клиническая картина паркинсонизма складывалась из гипокинезии, ригидности, тремора, постуральной неустойчивости. Наиболее ранним проявлением была гипокинезия, как правило, преобладавшая в дистальных отделах конечностей. Ригидность характеризовалась пластическим повышением мышечного тонуса в мышцах конечностей и аксиальной мускулатуре. Постуральная неустойчивость приводила к нарушениям способности удерживать равновесие и к расстройствам ходьбы. Пациентов беспокоило затруднение и замедленность движений, ощущение скованности, неловкости, нарушение походки. Чаше наблюдался грубый постурально-кинетический тремор, затрагивающий конечности, нижнюю челюсть, губы, язык; проявления тремора усиливались при волнении, тревоге, в присутствии медперсонала. Больные жаловались на дрожание разных частей тела, невозможность точного выполнения движений.
Дистоническим реакциям было свойственно внезапное начало с развитием интенсивных спазмов мышц головы и шеи: тризма, форсированного открывания рта, высовывания языка, насильственных гримас, кривошеи с поворотом или запрокидыванием головы назад, стридора, окулогирных кризов. Дискинетические и в большей степени дистонические реакции сопровождались выраженными болевыми ощущениями, чувством внутреннего эмоционального напряжения, тревоги.
Результаты исследования корригирующего действия бромдигидрохлорфенилбензодиазепина на экстрапирамидные нарушения, возникшие как побочные эффекты антипсихотической терапии, представлены в табл. 1, из которой видно, что на 7-й день приема бромдигидрохлорфенилбензодиазепина прослежено достоверное снижение выраженности общей клинической картины остроты паркинсонизма и дискинезии, острой скручивающей дистонии, акатизии и тремора.
Эффективность корригирующего действия бромдигидрохлорфенилбензодиазепина прослеживалась по всем анализируемым параметрам. Пациенты отмечали улучшение самочувствия, снижение уровня тревоги, эмоционального напряжения, связанного с морбидными проявлениями, реакциями на пребывание и лечение в психиатрическом стационаре, побочные эффекты терапии.
Клиническая картина акатизии включала сенсорный и моторный компоненты [14]. Первый характеризовался совокупностью неприятных внутренних ощущений, императивно побуждавших больных совершать движения. Наиболее выражены неприятные ощущения были в нижних конечностях и по-разному описывались пациентами: потребность двигаться, ползание мурашек, чувство внутреннего беспокойства, спазм, тянущие ощущения в мышцах, болезненность, ощущения, сходные с прохождением электрического тока, напряжение в мышцах, дискомфорт, зуд, покалывание, жжение. Большинство больных характеризовали вышеуказанные явления как локализованные глубоко между коленным и голеностопным суставами, нередко переходящие вглубь икроножных мышц. Моторный компонент акатизии был представлен движениями стереотипного характера.
Произвольные движения, ходьба приносили облегчение практически всем пациентам, что связывалось с исчезновением или уменьшением выраженности неприятных ощущений в области ног, а также со снижением тревоги и эмоционального напряжения. В 31,5% случаев акатизия сопровождалась нарушениями сна.
Исследование динамики синдрома акатизии в процессе терапии бромдигидрохлорфенилбензодиазепином представлено в табл. 2.
Как видно из табл. 2, отмечено очерченное действие бромдигидрохлорфенилбензодиазепина на проявления акатизии, индуцированной антипсихотической терапией. Оценка параметров акатизии показала влияние препарата как на ее объективно наблюдаемые у больных нарушения, так и на субъективную оценку пациентами данного синдрома: отмечалось повышение волевого контроля собственного состояния – сопротивление неодолимому желанию двигаться, менять положение тела; снижение уровня тревоги, усиливающейся в вечерний и ночной периоды, акатизия в меньшей степени препятствовала наступлению сна.
Полученные результаты позволяют вынести суждение, будто действие бромдигидрохлорфенилбензодиазепина распространялось на все возникшие симптомы экстрапирамидных нарушений. При этом у больных отмечено изменение отношения к антипсихотической терапии, ее побочным эффектам и пребыванию в психиатрическом стационаре, что важно для нивелирования психогенных компонентов симптомов побочных эффектов психофармакотерапии.
Заключение
Феназепам оказывает редуцирующее действие на экстрапирамидные побочные эффекты антипсихотической терапии. Полученные в ходе исследования результаты служат дополнительным основанием для включения данного препарата в комплексную терапию параноидной шизофрении.
