Введение
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее распространенных заболеваний и лидирующих причин смерти во всем мире с тенденцией к прогрессированию. ХОБЛ остается одним из тех заболеваний, смертность от которого продолжает нарастать, занимая на сегодняшний день третье место среди основных причин смертности в мире [1]. Определяющей характеристикой ХОБЛ считается неполностью обратимое и прогрессирующее ограничение бронхиальной проходимости [2, 3]. Длительное время считалось, что по мере прогрессирования ХОБЛ изменяется геометрия дыхательных путей, что способствует формированию бронхиальной гиперреактивности (БГР) [4–6]. Однако накопленные в последние годы данные свидетельствуют о том, что БГР следует рассматривать в качестве одного из ведущих факторов риска развития ХОБЛ. По результатам двух крупных многоцентровых популяционных исследований, объединенных общей методикой продольного дизайна – ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) и SAPALDIA (Swiss Cohort Study on Air Pollution and Lung and Heart Diseases in Adults), при обнаружении новых случаев ХОБЛ у 109 из 4205 обследуемых пациентов за 9 лет наблюдения отмечалось увеличение риска развития ХОБЛ при обнаружении БГР. Так, риск развития ХОБЛ среди обследуемых с гиперреактивностью бронхов без анамнестических и клинических признаков бронхиальной астмы был выше в 1,79–8,91 раза [7].
По данным ряда исследований, частота выявления БГР у больных ХОБЛ варьируется от 55 до 94% [8–10]. В настоящее время БГР рассматривается в качестве не только самостоятельного фактора риска формирования ХОБЛ, но и индикатора неблагоприятного течения ХОБЛ [3, 6, 7, 10]. В частности, БГР у больных ХОБЛ сопровождается нарастанием интенсивности респираторных симптомов и ускорением темпов снижения легочной функции [7, 10, 11], отражающих скорость прогрессирования заболевания, неблагоприятным прогнозом и более высокими показателями летальности [12].
Проведенные в последние десятилетия исследования подтвердили прямую зависимость между тяжестью проявлений ХОБЛ и качеством жизни (КЖ) больных этим заболеванием, и показали, что восприятие пациентами своих симптомов, физической активности и психической составляющей во многих случаях более точны, чем параметры объективного обследования [13, 14]. В связи с этим большое значение для характеристики больного ХОБЛ отводится изучению КЖ как композитной составляющей уровня здоровья. Ряд авторов показали, что выраженность одышки, сопутствующие заболевания и уровень владения навыками самоконтроля остаются определяющими детерминантами уровня КЖ больных ХОБЛ [15].
Целью нашего исследования стала оценка влияния БГР на показатели КЖ больных ХОБЛ.
Методы
У 139 (119 мужчин и 20 женщин) амбулаторных больных ХОБЛ среднетяжелого течения (GOLD II) в возрасте 41–80 лет (57,7±6,8 года, M±SD) были проанализированы клинико-функциональные параметры и показатели КЖ. Все обследованные больные подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Интенсивность симптомов ХОБЛ анализировалась с использованием стандартизованных шкал: дневной и ночной кашель по 5-балльной шкале [16], одышка по шкалам MRC (Medical Research Council) и Борга. Оценка легочной функции проводилась на основании результатов спирометрии («Schiller Spirovit 1», Швейцария) и бодиплетизмографии (бодикамера «Erich Jaeger Masterscreen», Германия).
Всем пациентам было проведено исследование реактивности бронхов в ингаляционном бронхокострикторном тесте с 0,33%-ным раствором метахолина («Pari Provotest-2», Германия) [17]. БГР рассчитывалась по показателю кумулятивной дозы метахолина (провокационная доза – ПД20), сопровождающейся снижением значения объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) на 20% и более от исходного показателя.
В отсутствие уменьшения ОФВ1≥20% на максимальной ПД20 0,471 мг тест интерпретировался как отрицательный (отсутствие БГР). ПД20 определялась с помощью линейной интерполяции по общепринятой формуле [18].
Анализ КЖ проводился по результатам специализированного вопросника SGRQ (St. George’s Respiratory Questionnaire) с оценкой всех составляющих доменов: симптомы, активность, влияние, и общего показателя КЖ.
По уровню бронхоконстрикции на ингаляцию метахолина пациенты были распределены в 2 группы: 1-ю группу составили 95 больных ХОБЛ (БГР+) с положительным тестом (ПД20≤0,471 мг),во 2-ю груп- пу (БГР-) вошли 44 человека с отрицательным тестом (ПД20>0,471 мг).
Необходимо отметить, что по показателям ОФВ1 до и после бронходилататора, определяющего функциональную степень тяжести заболевания, пациенты не имели существенных межгрупповых различий.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи методов параметрической и непараметрической статистики с использованием критерия Манна–Уитни, коэффициента корреляции Спирмена (ρ), множественного регрессионного анализа с оценкой «β-весов» и коэффициента множественной детерминации R2.
Результаты
По всем доменам вопросника SGRQ КЖ было хуже на 14,6–25,2 балла (p<0,05) у пациентов с БГР по сравнению с больными, у которых гиперреактивность бронхов не выявлялась (рис. 1).
Из представленного графика видно, что показатели домена «симптомы» занимают доминирующее положение по числу баллов в обеих группах больных, демонстрируя наибольшие межгрупповые различия в зависимости от уровня реактивности бронхов. Кроме того, отчетливо прослеживается усугубляющее влияние БГР на физическую активность и психо-эмоциональную сферу больных ХОБЛ, что отражает более выраженное отрицательное воздействие заболевания на жизнь пациентов по сравнению с больными без БГР. Эта зависимость подтверждается результатами корреляционного анализа между параметрами КЖ и уровнем БГР у больных ХОБЛ. Наибольшие значения коэффициентов корреляции определялись для доменов симптомы и общий показатель (р=-0,51 и -0,47 соответственно; p<0,001).
Для оценки более углубленной связи между клинико-функциональными параметрами и КЖ больных ХОБЛ проведен множественный регрессионный анализ. По результатам регрессионного анализа коэффициент множественной корреляции (R) между показателями КЖ и клинико-функциональными характеристиками составил 0,82–0,88, а коэффициент детерминации (R²) для доменов SGRQ варьировался в диапазоне 0,68–0,78 (p<0,001). Таким образом, от 68 до 78% характеристики КЖ пациентов с ХОБЛ определяется вкладом составляющих модель анализа независимых переменных.
Результаты регрессионного анализа свидетельствуют о доминирующем вкладе в снижение уровня КЖ дыхательного дискомфорта для всех доменов вопросника SGRQ (рис. 2, 3).
Не менее важным фактором, ухудшающим КЖ, как видно из представленных диаграмм, является уровень бронхиальной реактивности, который существенно влияет на выраженность дыхательного дискомфорта при ХОБЛ. Так, более выраженная одышка наблюдалась в группе больных ХОБЛ с БГР: разница показателей по шкале MRC составила в среднем 0,8 балла (р<0,001). Данные анализа показывают, что главным фактором, определяющим КЖ больных ХОБЛ, является одышка. Вторым существенным фактором, снижающим КЖ, является уровень бронхиальной реактивности, который в значительной степени детерминирует выраженность одышки у больных ХОБЛ. Наибольшее влияние БГР оказывает на выраженность симптомов, существенно ограничивая физический статус пациентов и в значительной степени ухудшая общий показатель КЖ.
Обсуждение
Полученные данные свидетельствует о существенных различиях показателей КЖ пациентов с ХОБЛ в рамках одной степени тяжести бронхообструктивных нарушений в зависимости от уровня бронхиальной реактивности. Это подтверждает многогранность ХОБЛ не только в спектре клинико-функциональных характеристик, но и применительно к показателям КЖ.
Измерение КЖ при ХОБЛ, как и при других заболеваниях, основывается на субъективном анализе пациентом уровня своего благополучия в физическом, эмоциональном и социальном отношениях. Показатели такой субъективной оценки здоровья самим индивидуумом часто наиболее достоверно характеризуют взаимоотношение больной–болезнь, поскольку способны отразить различные аспекты здоровья, ожидания пациента, а также отношение к лечению и степень удовлетворенности им [13, 14].
Как демонстрируют результаты исследования, БГР способствует существенному снижению КЖ больных ХОБЛ, ухудшая субъективное восприятие проявлений заболевания, а также приводя к еще большему ограничению всех компонентов (физический, эмоциональный, социальный) в жизни индивидуума. Неблагоприятное моделирующее воздействие БГР на КЖ больных ХОБЛ подтверждается корреляционной зависимостью (р от -0,47 до -0,51; p<0,001). Необходимо отметить, что параметры КЖ в значительной степени детерминированы выраженностью одышки, степень тяжести которой тесно коррелирует с уровнем реактивности бронхов [19]. Данные проведенного исследования позволяют рассматривать повышение уровня бронхоконстрикторного ответа при ХОБЛ в качестве фактора, значительно отягощающего КЖ.
Заключение
КЖ является одним из важных композитных параметров, характеризующих взаимосвязь болезни и больного в едином представлении. Характеристику КЖ следует рассматривать в качестве высокоинформативного инструмента, дающего возможность оценивать влияние различных клинико-функциональных особенностей заболевания на жизнь больного. БГР существенно снижает КЖ пациентов с ХОБЛ, ухудшая субъективное восприятие симптомов болезни, отягощая психоэмоциональную сферу, что усугубляет целостное восприятие болезни самим больным. Таким образом, фармакологическое воздействие на снижение гиперреактивности дыхательных путей следует рассматривать как одну из важнейших мишеней терапии ХОБЛ, направленной на улучшение параметров КЖ больных с этим заболеванием.
