Введение
Мигрень и генитальный эндометриоз – это коморбидные заболевания; распространенность мигрени среди пациенток с эндометриозом почти в 2 раза выше, чем среди женщин без эндометриоза [1–3]. В патогенезе обоих заболеваний важную роль играет гормональный фактор. Мигрень возникает в среднем у 12% от общей популяции, в 3 раза преобладая среди женщин, что связано с ключевой ролью женских половых гормонов [4]. Распространенность эндометриоза, как и мигрени, выше среди женщин репродуктивного возраста, у которых она составляет 7–10% (примерно каждая 10-я женщина) [5].
Основным методом медикаментозной терапии эндометриоза служит гормональная терапия [6]. Она направлена на предотвращение прогрессирования эндометриоза и лечение эндометриоз-ассоциированного болевого синдрома. В то же время установлено, что назначение некоторых типов гормональной терапии способствует ухудшению течения мигрени [7].
С целью предоставления клиницистам научно-обоснованных рекомендаций о безопасности гормональных контрацептивов для женщин с мигренью репродуктивного возраста рабочей группой, включившей экспертов по головной боли Европейской федерации головной боли (EHF) и гинекологов Европейского общества контрацепции и репродуктивного здоровья (ESCRH), разработан консенсусный документ, согласно которому женщинам, страдающим мигренью, осложненной аурой или дополнительными факторами сердечно-сосудистого риска, противопоказано назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Установлено, что прием КОК ассоциирован с ухудшением течения мигрени и повышенным риском ишемического инсульта у данной группы пациенток [8].
Для женщин с мигренью без ауры и без факторов риска возможен прием КОК, содержащих менее 35 мкг этинилэстрадиола, с мониторингом частоты и характеристик мигрени. При учащении мигренозных приступов и изменении клинической картины рекомендуют переход на другие методы контрацепции, а в случае необходимости длительного приема гормональной терапии при лечении гинекологических заболеваний пациенткам с сопутствующей мигренью показано очевидное преимущество прогестагенов над КОК [9]. В проспективных исследованиях отмечено достоверное снижение частоты и интенсивности приступов мигрени, количества принимаемых препаратов, а также симптомов ауры (при наличии) при замене КОК, ранее назначенных пациенткам, на монотерапию прогестагенами [10–12].
Лечение эндометриоза как хронического заболевания зачастую предусматривает длительную гормональную проциворецидивную терапию, что может способствовать ухудшению течения мигрени, высокораспространенной у данной категории пациенток.
Поэтому диагностика мигрени при наличии головной боли у пациентки с эндометриозом и детальный анализ течения мигрени на гормональной противорецидивной терапии эндометриоза имеют важное клиническое значение.
Цель описания данного клинического случая: освещение проблемы необходимости междисциплинарного взаимодействия невролога и гинеколога при ведении пациенток, страдающих мигренью и эндометриозом, назначение эффективной и безопасной терапии.
Клинический пример
Пациентка Х. 23 лет обратилась в Клинику головной боли и вегетативных расстройств им. академика А. Вейна с жалобами на приступы сильной головной боли пульсирующего характера с преимущественной локализацией в левой височной и лобной областях (реже похожие боли возникают справа) интенсивностью до 8–9 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), сопровождавшиеся тошнотой, фото-и фонофобией. Боль иррадиирует в верхнюю челюсть слева, иногда за ухо. Длительность приступа составляет до 24 часов. Эффект от приема простых и комбинированных анальгетиков низкий, и пациентка принимает до четырех таблеток в сутки. Настоящее обострение в течение последней недели, когда после «привычного сильного приступа головной боли в первый день менструации» возникли 4 самостоятельных приступа головной боли, соответствовавших вышеописанным характеристикам.
Анамнез заболевания. Дебют головной боли в 10 лет с частотой 1–2 раза в 3 месяца, всегда сопровождавшейся многократной рвотой, а также побледнением лица. Головная боль носила двусторонний характера, помогал сон. Кроме этого периодически возникала рвота без видимой причины с частотой 1–2 раза в месяц.
С 14 лет с установлением регулярного менструального цикла головные боли стали более регулярными с частотой 1–2 раза в месяц, купировались баралгином или каффетином.
Впервые диагноз эндометриоза поставлен в 16 лет, когда на УЗИ были обнаружены эндометриодные кисты яичников, однако, гормональное лечение не проводилось.
В возрасте 22 лет с жалобами на болезненные менструации, боли при половом акте обратилась в НМИЦ им. Кулакова, где по результатам обследования поставлен диагноз «Рас-пространенная форма наружного генитального эндометриоза (НГЭ). Эндометриоз крестцово-маточных связок и брюшины малого таза. Спаечный процесс в малом тазу. Эндометриодные кисты яичников с двух сторон».
Было выполнено хирургическое лечение: лапароскопия, коагуляция и иссечение очагов НГЭ, резекция яичников с двух сторон.
Проведено послеоперационное медикаментозное лечение: антибактериальная, инфузионная, противовоспалительная терапия, обезболивание, а также профилактика тромбоэмболических осложнений.
С учетом степени распространенности глубокого инфильтративного эндометриоза назначен препарат группы агонистов гонадотропин-рилизинг гормона Золадекс (гозерелин) 3,6 мг № 4, подкожно в переднюю брюшную стенку в 1-й или 2-й день менструального цикла и далее каждые 28 дней в течение 4 месяцев.
Однако в связи с неблагоприятными побочными эффектами в виде приливов, перепадов настроения и снижения либидо пациентка самостоятельно отменила препарат после первой инъекции и обратилась к гинекологу по месту жительства, где был назначен КОК Ярина Плюс в циклическом режиме 21/7. На фоне приема данного препарата во время менструально-подобного кровотечения (кровотечение «отмены» на фоне приема вспомогательных неактивных таблеток) отметила возникновение ежемесячных приступов головной боли, плохо купируемых привычными анальгетиками. Через 6 месяцев приема КОК возник тяжелый некупируемый приступ головной боли интенсивностью до 9 баллов ВАШ с рвотой, фото-и фонофобией. После светлого 24-часового безболевого окна возникли повторные последовательные четыре приступа головной боли, соответствовавшие вышеописанным характеристикам.
В связи с отсутствием положительного эффекта от принимаемых препаратов и нетипичную для пациентки частоту приступов головной боли обратилась в Клинику головной боли и вегетативных расстройств им. академика А. Вейна.
Семейный анамнез: мать страдает мигренью и эндометриозом.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, ОРВИ, хронический тонзиллит в стадии ремиссии, вазомоторный ринит, миопия слабой степени, перелом левой лучевой кости в 2008 г.
Аллергоанамнез: пищевая аллергия (мед, томаты, клубника, дыня), крапивница (спрей прополиса)
Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования. Соматический статус: состояние относительно удовлетворительное, без особенностей. АД – 140/80 мм рт.ст., ЧСС – 90 ударов в минуту (при повторном измерении через полчаса – 120/80 мм рт.ст.).
Неврологический статус: сознание ясное, менингеальных знаков нет. Очаговых неврологических симптомов не выявлено. При пальпации отмечается локальная болезненность в области жевательных мышц, больше слева с иррадиацией в верхнюю челюсть. Открывание рта не ограниченно: трехфаланговый отрицательный, однако при открывании рта нижняя челюсть совершает S-образное движение и отмечается «щелканье» в височно-нижнечелюстном суставе слева.
Дополнительные методы обследования: общий и биохимический анализы крови и общий анализ мочи в пределах нормы.
Клинический диагноз: мигрень без ауры. Менструально-ассоциированная мигрень. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (болевая форма). Распространенная форма наружного генитального эндометриоза. Состояние после иссечения очагов эндометриоза крестцово-маточных связок и резекции эндометриоидных кист яичников с двух сторон.
Рекомендации
Пациентке рекомендовано ведение дневника головной боли с целью мониторирования частоты головной боли, связи с менструальным циклом и частоты приема анальгетиков.
Ввиду тяжести менструальных приступов и отсутствия эффекта от приема простых и комбинированных анальгетиков назначен препарат группы селективных агонистов 5-HT1В/1D-рецепторов (триптаны) суматриптан (Амигренин) внутрь по 50 мг в начале приступа. Были также рекомендованы инъекции ботулотоксина типа А в жевательные мышцы для лечения болевой формы ДВНЧС.
В соответствии с клиническими рекомендациями совместно с гинекологом принято решение о замене КОК Ярина Плюс на монотерапию препаратом группы прогестагенов (диеногест) в непрерывном режиме, применяемом в качестве первой линии терапии пациенток с эндометриозом [6].
Динамическое наблюдение. На повторной консультации через 3 месяца отмечена положительная динамика в виде урежения частоты мигрени до одного приступа в месяц, а также уменьшения продолжительности и интенсивности приступа. Суматриптан 50 мг через 2 часа полностью купировал приступ головной боли, пациентка отмечала легкое головокружение после приема препарата, которое проходило самостоятельно и не требовало медикаментозной коррекции. Пациентка была удовлетворена эффективностью назначенного лечения, высказала желание продолжить назначенную гормональную терапию и купирование приступов мигрени суматриптаном.
Обсуждение
Особенностью данного клинического случая является сочетание у пациентки мигрени и распространенной формы НГЭ, что обусловливает более тяжелое дезадаптирующее течение клинических симптомов как мигрени, так и эндометриоза [1–3].
До момента обращения в Клинику головной боли и вегетативных расстройств им. академика А. Вейна, несмотря на частые жалобы пациентки на головную боль, мигрень не была диагностирована. С учетом типичной клинической картины: односторонних приступов головной боли длительностью до 24 часов, сопровождавшихся тошнотой, реже ротой, а также фото- и фонофобией; дебюта в раннем возрасте (10 лет), когда приступы головной боли чередовались с периодическими рвотами (синдром циклических рвот), а также наличия семейного анамнеза (мигрень у матери), был поставлен диагноз мигрени без ауры, согласно критериям МКГБ-3 [13]. Кроме того, при наличии приступов мигрени, возникающих в первый день приема гормонально-неактивных таблеток, и начала менструально-подобного кровотечения, а также в другие дни, не связанные с циклом, рекомендуют диагностировать менструально-ассоциированную мигрень [13]. Менструальные приступы, как правило, протекают гораздо тяжелее и хуже откликаются на терапию, что и отметила наша пациентка [14].
Для купирования приступов нами был рекомендован селективный агонист 5-HT1В/1D-рецепторов суматриптан, эффективность которого доказана в многочисленных исследованиях по лечению острых приступов менструальной мигрени [14]. Было обнаружено, что различные дозировки (50 и 100 мг) эффективны для уменьшения интенсивности приступа (снятие боли через 1, 2 или 4 часа) и полного исчезновения боли при менструальной мигрени [15]. Также была доказана высокая эффективность комбинированной терапии суматриптаном и напроксеном натрия при лечении менструальной мигрени, ассоциированной с дисменореей [16]. Согласно современным представлениям, триптаны купируют приступ мигрени благодаря двум взаимосвязанным механизмам: сосудистому и нейрональному. Посредством блокады серотониновых рецепторов подтипа 1В триптаны избирательно суживают сосуды твердой мозговой оболочки; снижается проницаемость сосудистой стенки и уменьшается нейрогенное воспаление – непосредственная причина мигренозной боли. За счет блокады 1D-рецепторов пресинаптической мембраны терминалей тройничного нерва триптаны ингибируют выделение провоспалительных медиаторов – субстанции Р, нейрокинина А и основного медиатора развития приступа мигрени – кальцитонин-ген-родственного пептида (СGRP) [17]. Таблетированная форма суматриптана в дозе 50 мг имеет оптимальный профиль эффективности и безопасности.
Особый интерес данного клинического случая представляет сочетание мигрени с развитием агрессивного глубокого инфильтративного эндометриоза в подростковом возрасте, что нередко отмечается в клинической практике. Медикаментозное лечение эндометриоза в таком случае должно сочетать клиническую эффективность и облегчение симптомов с приемлемым долгосрочным профилем безопасности с учетом коморбидной мигрени [18].
Несмотря на раннее установление диагноза, пациентке не было назначено своевременное гормональное лечение, что повлекло за собой хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение потенциально пагубно влияет на резерв фолликулов яичников, и некоторые исследователи предполагают, что у подростков с эндометриозом при неадекватной противорецидивной гормональной терапии частота рецидивов достигает 56% [19].
Назначенная впоследствии гормональная терапия КОК без учета наличия мигрени также негативно отразилась на состоянии пациентки. Наблюдательные эпидемиологические исследования показали, что циклический режим назначения КОК 21/7 может быть связан с возникновением мигрени «de novo» или ухудшением течения мигрени у значительной части пациенток [7, 9]. Стоит также отметить, что в недавнем Кокрановском обзоре сделан вывод об отсутствии достаточных оснований для оценки эффективности КОК [20]; они могут стимулировать эндометриоз за счет более высокой, чем физиологическая, дозе эстрогена, которая поддерживает существующее неравновесие эстроген–прогестерон [19, 21].
Пациентке был назначен диеногест – первая линия терапии эндометриоза [6]. Доказано, что диеногест представляет собой эффективную и переносимую альтернативу или дополнение к хирургическому вмешательству, имеет много преимуществ перед КОК при лечении эндометриоза [19].
Диеногест 2 мг в день – это прогестин четвертого поколения, который связывается с рецептором прогестерона и при постоянном приеме подавляет системную секрецию гонадотропинов, оказывает местное антипролиферативное и противовоспалительное действие на эндометриоидные поражения, что отличает диеногест от других прогестинов того же класса. Общий профиль безопасности диеногеста показывает, что он хорошо переносится пациентками с эндометриозом, а также не оказывает негативного влияния на течение мигрени [22, 23].
Заключение
Данный клинический случай демонстрирует необходимость междисциплинарного подхода к лечению пациенток, страдающих мигренью и эндометриозом. Для врачей общей практики, акушеров и гинекологов крайне важно знать критерии диагностики и подходы к лечению мигрени. Необходимо обследовать всех пациенток с эндометриозом на предмет наличия мигрени, а при выборе гормональной терапии учитывать противопоказания и возможное влияние на течение головной боли.
Согласие пациента. Согласие пациентки на публикацию данных отсутствует, анамнестические данные были изменены.
