Восприятие и контроль ориентации и перемещения тела в пространстве обеспечиваются интегративной функцией центральной нервной системы, предполагающей прием информации из трех источников – зрительного анализатора, вестибулярного органа во внутреннем ухе и сенсоров в мышцах, связках и кожном покрове, которые обеспечивают поступление проприоцептивной информации о перемещениях тела и физических контактах с окружающей средой. Отказ любого компонента данной системы может вызывать неудобство, головокружение и неустойчивость, что в свою очередь может приводить к несчастным случаям на производстве и бытовым травмам в связи с падениями.
Ежегодно случаи падений отмечаются у 30% лиц старше 65 лет, а среди лиц старше 75 лет этот процент еще более высок, причем 20–30% упавших получают травмы, которые уменьшают степень их подвижности и самостоятельности, повышают риск преждевременной смерти.
Возрастание постуральной нестабильности пожилых людей, вероятно, связано с тем, что в этом возрасте происходят заметные изменения физиологических механизмов, обеспечивающих моторную функцию и координацию. Как известно, от 50 до 70% всех падений лиц пожилого и старческого возраста происходят во время ходьбы [1].
Среди разнообразных причин нарушений равновесия в пожилом и старческом возрасте доминирует патология периферического вестибулярного аппарата и центральных механизмов обеспечения равновесия на фоне сосудистых заболеваний головного мозга. В зарубежной литературе также имеются данные о связи нарушений сна и избыточной дневной сонливости с показателями равновесия. Во всех исследованиях доказано отрицательное влияние расстройств сна на постуральный контроль и адаптацию среди молодых волонтеров [2–4].
Поскольку старение ослабляет компенсаторные механизмы поддержания равновесия, можно предположить, что нарушение сна оказывает большее дестабилизирующее воздействие на постуральный контроль со стороны людей старшего возраста по сравнению с молодыми [5].
Снотворные средства являются самыми часто назначаемыми препаратами для лечения нарушений сна в пожилом возрасте. В многочисленных исследованиях показано отрицательное влияние снотворных препаратов на показатели равновесия.
В одном из исследований изучалось влияние золпидема на постуральные функции стационарных больных. На фоне приема препарата было продемонстрировано нарушение постурального контроля пожилых пациентов. Исследования также показали, что при использовании золпидема с целью лечения инсомнии побочные эффекты в виде ухудшения равновесия существенно не отличались от побочного действия препаратов других групп, таких как опиоиды, антидепрессанты, антипсихотики, бензодиазепины и антигистаминные средства [6].
Таким образом, с одной стороны, развивающееся при инсомнии нарушение ночного сна сопровождается ухудшением функции равновесия, в особенности у людей старших возрастных групп. С другой – применение снотворных препаратов для улучшения ночного сна также может скомпрометировать систему регуляции устойчивости и ходьбы, повышает риск нарушения равновесия в связи с побочными эффектами. Где же «золотая середина», когда мы можем использовать снотворные для улучшения сна пожилых людей без опасности повышения риска падений? Мы обладаем рядом собственных наблюдений пожилых больных инсомнией, где преимущества улучшения сна перевешивали потенциальную опасность ухудшения равновесии на фоне приема современного снотворного препарата, что было доказано инструментально.
Клинический случай
Больная Н. 64 лет обратилась с жалобами на длительное засыпание вечером после укладывания в постель; частые ночные пробуждения; длительное засыпание после ночных пробуждений; раннее пробуждение, после которого не могла заснуть; периодически полное отсутствие ночного сна; ощущение общей слабости во второй половине дня; постоянное чувство головокружения и неустойчивости при ходьбе; головная боль давящего характера в затылочной области; ухудшение памяти и внимания, которые связывает с нарушениями сна; тревожность, снижение фона настроения. Частота нарушений сна – 3–4 раза в неделю.
Из анамнеза заболевания: вышео-писанные проявления беспокоят с 2010 г. после перенесенной стрессовой ситуации, связанной с высокой производственной нагрузкой и проблемами в семейной жизни. Периодически принимала снотворные препараты растительного происхождения (названий не помнит) без существенного положительного эффекта. Обследование сна не проводилось. Известно, что ни один член семьи не имел проблем со сном.
Из анамнеза жизни: в детские годы в развитии от сверстников не отставала. Перенесенные заболевания: острые респираторные вирусные инфекции. Прививалась согласно календарю прививок. Хирургических вмешательств не было. Хронические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает. Живет с семьей. Бытовые условия удовлетворительные. Работает бухгалтером. Аллергологический анамнез не отягощен.
Соматический статус: гиперстенического телосложения, рост – 165 см, вес – 80,6 кг, индекс массы тела – 29,4 кг/м2.
Артериальное давление – 120/80 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений – 75 ударов в минуту.
В неврологическом статусе выявляется легкий атактический синдром, проявляющийся неустойчивостью в пробе Ромберга.
Сомнологический статус: вечером ложится в постель в 23.00, встает в 7.00 в рабочие и выходные дни. Засыпание занимает 1–2 часа каждый вечер. Ночные пробуждения случаются 2–3 раза за ночь. После ночных пробуждений на засыпание уходит до 30 минут почти каждую ночь. Периодически (1–2 раза в месяц) наблюдается полное отсутствие ночного сна. Субъективная продолжительность сна: около 5 часов.
Данные опросников:
- Эпвортская шкала сонливости: 10 баллов (норма не более 9 баллов) [7].
- Индекс тяжести инсомнии (ИТИ): 19 баллов (умеренные нарушения сна) [8].
- Питтсбургский индекс качества сна (ПИКС): 16 баллов (более 5 баллов расценивается как подтверждение плохого качества сна) [9].
- Берлинский опросник апноэ: 2 балла (норма <2) [10].
- Опросник ситуативной тревожности Спилбергера: 38 баллов (норма <30) [11].
- Опросник личностной тревожности Спилбергера: 47 баллов (норма <30) [11].
- Шкала депрессии Бека: 9 баллов (норма <10) [12].
- Рейтинговая шкала оценки деменции: 0 баллов (норма) [13].
- Монреальская шкала оценки когнитивных функции: 30 баллов (норма) [13].
По данным опросников у пациентки выявляются выраженные расстройства сна и аффективные нарушения в форме повышенной тревожности.
Актиграфия: для объективизации нарушений сна проведена регистрация двигательной активности датчиком в форме наручных часов, закрепленным на запястье в течение двух дней. Использовался прибор SOMNOwatchtm («SOMNOmedics», Германия), программное обеспечение «DOMINO light» (версия – 1.4.0). Определялись следующие показатели: время засыпания и время периода сна, время бодрствования в период сна и эффективность сна.
По данным исследования, время засыпания составило 57 минут (норма – менее 30 минут), время периода сна – 7,1 часа. Время сна – 6,2 часа. Бодрствование в период сна – 55 минут (норма <30 минут), эффективность сна – 86,9% (норма ≥85%).
Нейровестибулярное исследование, проведенное с использованием проб Хальмаги, Унтербергера, Дикса–Холпайка, не выявило признаков патологии периферического вестибулярного аппарата.
Постурография: показатели равновесия оценивались с использованием компьютеризированной постурографической платформы с биологической обратной связью (стабилоплатформа ST-150 «Биомера», Россия). Исследование проводилось утром через два часа после пробуждения. Стабилографическое исследование включило проведение пробы Ромберга, при которой пациентка стояла на платформе в течение 30 секунд с открытыми, а затем с закрытыми глазами. При выполнении пробы пациентка стояла с опорой на две ноги (пятки вместе носки немного врозь) с опущенными руками. Оценивались длина и площадь статокинезиограммы, а также скорость перемещения центра давления (см. рисунок).
По данным исследования: длина статокинезиограммы с открытыми глазами составила 564,7, с закрытыми – 737,5 мм. Площадь статокинезиограммы с открытыми глазами – 599,6, с закрытыми – 897,9 мм2. Скорость перемещения центра давления: с открытыми глазами – 18,8, с закрытыми – 24,6 мм/с.
Таким образом, клиническое и инструментальное обследования показали, что у пациентки имеются признаки наличия хронической инсомнии согласно критериям 3-й версии Международной классификации расстройств сна 2014 г. [14].
Во-первых, она предъявляет жалобы на нарушение ночного сна в форме увеличения времени засыпания, частых ночных и ранних утренних пробуждений. Эти жалобы подтверждаются данными объективного исследования – актиграфии, выявившего увеличение времени засыпания и времени бодрствования внутри сна. Во-вторых, у нее имеются достаточные условия и время для сна. В-третьих, имеющиеся у пациентки расстройства сна приводят к нарушениям деятельности и в период дневного бодрствования. Так, она отмечает ощущение общей слабости и сонливости во второй половине дня, ухудшение памяти и внимания. Нарушения сна случаются у нее 3–4 раза в неделю, что также соответствует количественным критериям инсомнии. Расстройства сна продолжаются более 3 месяцев, что соответствует критериям хронического течения заболевания.
На основании этих критериев больной был поставлен клинический диагноз «хроническая инсомния».
В рамках лечения нарушений сна в первую очередь с пациенткой была проведена беседа о правилах организации сна (гигиена сна) и причинах развития у нее инсомнии.
В качестве основного метода лечения был назначен препарат зопиклона Сомнол® (Гриндекс АО, Латвия) в дозе 7,5 мг в течение 10 дней за 40 минут до отхода ко сну. Выбор снотворного препарата определен тем, что именно представители этой группы (т.н. Z-препараты) обладают наибольшей доказательной базой в отношении эффективности лечения инсомнии. Зопиклон оказывает селективное воздействие на α1-субъединицу ГАМКА-рецепторного комплекса, что и определяет его снотворный эффект. Кроме того, в ряду препаратов этой группы у зопиклона наблюдается достаточно высокий уровень агонизма с другими компонентами ГАМКА-ергического комплекса – α2-, α3- и, возможно, α5-субъединицами, отвечающими за анксиолитическое действие лигандов этого рецептора, что может положительно влиять на уровень тревоги со стороны данной пациентки, который оказался повышенным [15]. Период полувыведения препарата составляет около 5 часов, в данном случае это было важным, поскольку трудности засыпания у пациентки отмечались не только после укладывания в постель вечером, но и после ночных пробуждений, а также имела место проблема раннего утреннего пробуждения. Относительно длительный период полувыведения позволил обеспечить снотворный эффект в течение всего времени ночного сна.
Оценка эффективности лечения проведена при повторном обследовании, состоявшемся через 10 дней.
Во время беседы с пациенткой отмечено улучшение субъективных ощущений сна в виде сокращения времени засыпания, ночных пробуждений и увеличения продолжительности сна.
По данным анкетирования, также наблюдалось выраженное уменьшение выраженности проявлений инсомнии: по результатам ИТИ (с 19 до 14 баллов) и ПИКС (с 16 до 12 баллов). Лечение зопиклоном также сопровождалось снижением уровня тревоги по шкале ситуативной тревожности Спилбергера (с 38 до 35 баллов).
При повторном исследовании равновесия обнаружилось, что на фоне улучшения показателей сна у пациентки наблюдалось улучшение всех постурографических показателей (см. рисунок и таблицу). Так, длина статокинезиограммы с открытыми глазами на фоне лечения уменьшилась на 43%, площадь статокинезиограммы с открытыми глазами – на 40%, а скорость перемещения центра давления с открытыми глазами – на 60%. Сама пациентка на фоне улучшения сна отметила улучшение устойчивости при ходьбе.
Пациентке было рекомендовано в дальнейшем продолжить прием Сомнола в дозе 7,5 мг и соблюдение правил гигиены сна.
Обсуждение
Представленный нами клинический случай улучшения показателей равновесия на фоне коррекции инсомнических нарушений позволяет обсудить несколько важных для клинической сомнологии и геронтологии вопросов.
Первый из них: насколько действительно опасным оказывается применение современных снотворных средств в отношении показателей равновесия у пожилых людей? Действительно, в начальную эру применения снотворных на фоне использования долгоживущих агонистов ГАМКА-рецепторов, таких как производные барбитуровой кислоты и бензодиазепина, было задокументировано увеличение числа случаев нарушений координации. Так, H. Javelot et al. (2018) показали, что при применении бензодиазепинов у пожилых людей отмечено значительное увеличение риска падений [16]. Исследования влияния селективных агонистов ГАМКА-рецепторного комплекса (Z-препараты) на равновесие также продемонстрировали наруше-ние постурального контроля в этой группе пациентов. Так, в исследовании М. Mets et al. (2010) Z-препараты (зопиклон, золпидем, залеплон) оказали такое же отрицательное влияние на равновесие пожилых, как и бензодиазепиновые гипнотики (нитразепам, триазолам, лоразепам, темазепам, лопразолам) [17].
Второй вопрос: насколько сами нарушения сна могут ухудшать равновесие? В исследовании Y. Morad et al. (2007) изучались возможности выявления усталости после депривации сна с помощью оценки стабилометрических показателей. Исследователями было обнаружено значительное ухудшение контроля постуральных функций при ограничении сна. Авторы полагают, что использование постурографии при избыточной дневной сонливости может быть перспективным скрининговым методом диагностики усталости [2].
Похожие результаты были получены в исследовании J. Ma et al. (2009). Целью работы было определение ранних стадий усталости при помощи постурографии. Авторами были обследованы добровольцы, чей средний возраст составил 20,7 года, до и после 24-часовой депривации сна. Результаты показали, что постурографические показатели после депривации сна стали значительно хуже, чем результаты, полученные до этого [4].
Можно предположить, что улучшение сна может сопровождаться улучшением показателей равновесия. Наиболее распространенным нарушением сна, в особенности в пожилом возрасте, является хроническая инсомния. В литературе отсутствуют данные о влиянии расстройств сна на стабилометрические показатели пожилых, а также об изменении показателей равновесия на фоне улучшения сна при успешной коррекции инсомнии.
Методом выбора в лечении хронической инсомнии признана когнитивно-поведенческая терапия (КПТ-И), и было бы логичным начать лечение нашей пациентки именно с нее.
В КПТ-И входит обсуждение с пациентом правил гигиены сна, выявление дисфункциональных убеждений в отношении сна, обсуждение и применение методик ограничения внешней стимуляции для улучшения сна. Курс КПТ-И включает обычно шесть занятий с пациентом 1 раз в неделю и проводится сертифицированным специалистом. В России, к сожалению, существуют лишь единичные специалисты, чаще это психотерапевты, владеющие этим методом, и для нас на тот момент они оказались недоступными.
В связи с этим для лечения нарушений сна у данной пациентки мы использовали другой подход, также имеющий значительную доказательную базу: лечение снотворным препаратом Z-группы зопиклоном. Применение Сомнола в течение 10 дней сопровождалось улучшением качества сна и стабилометрических показателей.
Поскольку изначально одной из ведущих жалоб больной было постоянное ощущение головокружения и неустойчивости при ходьбе, при предварительном исследовании были произведены нейровестибулярное обследование и постурография. Нарушений функции периферического отдела вестибулярного аппарата выявлено не было. По данным стабилографии были установлены признаки постуральной неустойчивости, обусловленной ослаблением контроля поддержания равновесия на уровне лобно-подкорково-стволовых взаимодействий и эмоционально-аффективными нарушениями.
Успешная коррекция нарушения сна была подтверждена по шкалам ИТИ и ПИКС. На этом фоне мы наблюдали и улучшение показателей равновесия – длины, площади статокинезиограммы и скорости перемещения центра давления с открытыми и закрытыми глазами. Предполагаем, что такой эффект обусловлен улучшением корково-подкорково-стволовых взаимодействий на фоне уменьшения выраженности инсомнии, а также положительным влиянием на эмоциональную сферу.
В данном случае не наблюдалось возможного негативного влияния препарата Сомнол на равновесие, чего можно было бы ожидать, исходя из данных литературы. Это может быть обусловлено тем, что сам зопиклон не имеет такого негативного эффекта или же эффект от нормализации сна превысил негативный эффект препарата. Также следует принимать во внимание дополнительный анксиолитический эффект зопиклона, отличающий его от других Z-препаратов. Однако нередко повышенный уровень тревожности может сопровождаться увеличением напряженности постурального контроля и уменьшением площади статокинезиограммы, тогда как длина статокинезиограммы увеличивается или остается в пределах нормальных значений [18].
Заключение
Конечно, одного или даже нескольких клинических наблюдений недостаточно для того, чтобы доказать положение о позитивном влиянии улучшения сна пожилых людей на их постуральные функции. Для этого требуется проведение контролируемых клинических исследований с применением более точных количественных методов оценки состояния сна (полисомнографии). Тем не менее наш клинический опыт позволяет утверждать, что во многих случаях отказ от применения снотворных пожилыми людьми неоправдан и в каждом отдельном случае врачу следует самостоятельно соотнести риск и пользу от назначения такого лечения, в частности при применении препаратов зопиклона.
