Люди страдают мочекаменной болезнью (МКБ), характеризующейся образованием камня или нескольких камней в почках и/или мочевых путях с древнейших времен. Так, в 1901 г. в Египте была найдена мумия мальчика, жившего более 7000 лет назад, в мочевом пузыре которого обнаружен камень [1]. В настоящее время по частоте встречаемости среди урологических заболеваний МКБ занимает второе место после неспецифических воспалительных заболеваний. Абсолютное число зарегистрированных пациентов с МКБ в РФ в 2014 г. составило 846 570 человек, показатель числа зарегистрированных больных на 100 тыс. всего населения – 578,8. Аналогичные показатели заболеваемости в 2003 г. составляли соответственно 635 812 и 443,2 человека [2]. Рост распространенности и заболеваемости МКБ отмечается повсеместно. Это объясняется увеличением продолжительности жизни людей, гиподинамией, ведущей к нарушению фосфорно-кальциевого и пуринового обменов, повышенным потреблением белковых продуктов, Na+, снижением потребления жидкости и Ca2+, увеличением числа факторов, оказывающих прямое и опосредованное неблагоприятное влияние на организм человека [3].
Большинству пациентов диагноз МКБ впервые устанавливается в возрасте от 20 до 60 лет, у 50% это заболевание характеризуется рецидивирующим течением, в 10–20% случаев рецидивы возникают более 3 раз [4]. В настоящее время в распоряжении урологов имеется большой арсенал консервативных, оперативных и комбинированных методов лечения МКБ. В существующих на сегодняшний день клинических рекомендациях в большинстве случаев предпочтение отдается различным видам современных малоинвазивных операций (дистанционная, контактная, чрескожная литотрипсия, лапароскопическая литотомия) [5]. Данные пособия обладают высокой эффективностью и малой травматичностью, однако ни одно из них не гарантирует отсутствия осложнений в послеоперационном периоде и существенно повышает расходы на лечение [6]. Кроме того, существует ряд пациентов, у которых из-за сопутствующих заболеваний проведение хирургических вмешательств сопряжено с высоким риском развития серьезных осложнений и/или которые по тем или иным причинам категорически отказываются от операции.
Консервативное лечение пациентов с МКБ может включать литокинетическую, литолитическую и метафилактическую терапию. Литокинетическая терапия убыстряет отхождение конкрементов и снижает вероятность развития почечной колики. Проведение данного лечения целесообразно при диагностированном камне мочеточника <10 мм в отсутствие показаний к оперативному лечению и после выполнения дистанционной ударноволновой литотрипсии для отхождения фрагментов конкремента [5]. Литолитическая терапия – это сложный биохимический процесс растворения конкрементов, содержащих в своем составе мочевую кислоту (МК), при применении цитратных смесей. У человека МК является конечным продуктом катаболизма пуриновых нуклеотидов, преимущественно эксретируемых почками (до 70%). Это слабая органическая кислота, которая может существовать в организме в двух формах, образующихся при обратимом переходе атома водорода от кислорода к азоту. В крови МК находится в растворимой енольной форме, однако в моче при pH 5,3 50% МК находятся в малорастворимой кетоформе и даже нормальная ее экскреция может приводить к выпадению кристаллов в осадок и камнеобразованию. В подавляющем большинстве случаев такие конкременты содержат безводную мочевую кислоту или дигидрат мочевой кислоты. Камни, содержащие ураты натрия и аммония, встречаются крайне редко (<1 %).
Цитратная смесь – это буферная система, применение которой приводит к подщелачиванию мочи и переходу МК в растворимую енольную форму. Необходимо отметить, что действие цитратных смесей не ограничено простой химической реакцией, обусловливающей изменение pH мочи. При приеме данной группы препаратов происходит нормализация процессов аммониогенеза и пуринового обмена, лежащих в основе патогенеза образования уратных конкрементов. Цитратные смеси могут применяться в следующих клинических ситуацияхв качестве монотерапии при уратных камнях почек и мочеточников;
- перед дистанционной, контактной и чрескожной литотрипсией;
- после дистанционной, контактной и чрескожной литотрипсии для растворения резидуальных фрагментов при уратных конкрементах;
- для снижения риска камнеобразования (метафилактика).
Противопоказания к проведению цитратной терапии:
- выраженная дилатация чашечно-лоханочной системы;
- плохокупируемая боль, лишающая пациента трудоспособности;
- частые эпизоды макрогематурии;
- прогрессивное снижение функции почек;
- наличие нефростомического дренажа;
- стойкая, неподдающаяся консервативной терапии инфекция мочевых путей.
Необходимо также отметить, что растворение эффективно лишь при камнях, состоящих из безводной МК и дигидрата МК. В то время как камни, содержащие урат натрия, – слаборастворимы, а конкременты, состоящие из урата аммония, – нерастворимы [7]. Литолитическая терапия при уратных камнях почек применяется более 40 лет [8]. С учетом эффективности, достигающей 70–80% [9], данный вид лечения может рассматриваться как первая линия терапии при неосложненном течении МКБ [10]. Литературные данные об эффективности применения перорального литолиза при камнях мочеточников малочисленны и противоречивы [11, 12]. Одним из основных ограничений к назначению цитратной терапии при камнях мочеточников считается нарушение пассажа мочи [7]. Однако результаты исследования, проводимого в настоящее время в НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», однозначно свидетельствуют о высокой эффективности (72%) данного метода на фоне ненарушенного или восстановленного при помощи мочеточникового стента оттока мочи [13].
Проведение литолитической терапии перед дистанционной, контактной и чрескожной литотрипсией при уратных и смешанных уратно-оксалатных конкрементах (при содержании оксалатов менее 25%) приводит к их разрыхлению и снижение плотности, что позволяет уменьшать длительность предполагаемых пособий [14, 15]. В качестве метафилактики цитратные препараты назначаются пациентам с уратными конкрементами и в случае оксалатного нефролитиаза – при выявленной гипоцитратурии или гиперурикозурии [5, 16]. К основным критериям, служащим предиктором эффективности литолитической терапии, относятся:
- правильно сформулированные показания к литолизу в отсутствие противопоказаний;
- четкое знание пациентом целевых значений pH и поддержание их на протяжении всего курса лечения;
- постоянный контакт врача с больным для коррекции схемы лечения в случае необходимости.
Алгоритм действий уролога при планируемой цитратной терапии можно представить следующим образом:
1. До начала лечения проводится обследование, направленное на подтверждение показаний, отсутствие противопоказаний к литолитической терапии и выявление сопутствующей патологии, требующей коррекции:
- клинический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выявленных микроорганизмов к различным антибактериальным препаратам.
- биохимические анализы крови и мочи, направленные на выявление метаболических нарушений;
- ультразвуковое исследование органов мочевой системы;
- обзорная рентгенография органов мочевой системы для уточнения рентгенологических характеристик конкрементов;
- спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с определением плотности конкремента;
- изучение химического состава конкрементов (в случае предшествующих оперативных пособий или камнеотхождения).
2. До начала лечения в течение 4–5 дней с помощью полосок-индикаторов измеряется рН мочи в строго установленное время утром, в обед и вечером.
3. Цитратная терапия начинается только после подтверждения стойкого кислого pH мочи, кратность приема препаратов 3 раза в сутки после основных приемов пищи.
4. Перед каждым приемом препарата пациент должен измерять pH мочи и титровать дозу для достижения оптимального значения pH 6,8–7,2, при котором наиболее эффективно происходит литолиз камней, содержащих МК.
5. До достижения целевых показателей доза препарата в утренние, обеденные и вечерние часы при одних и тех же значениях pH может варьироваться в зависимости от средней эффективной дозы в те же часы за истекшие 3–4 суток.
6. В отличие от литолиза при метафиликтике достаточно поддержания pH мочи на уровне 6,2–6,5.
Единственным зарегистрированным на сегодняшний день препаратом для цитратной терапии в Российской Федерации является Блемарен. В состав данного лекарственного средства входит 1197 мг лимонной кислоты, 967,5 мг гидрокарбоната калия и 835,5 мг цитрата натрия. Препарат выпускается в виде шипучих таблеток (4 тубы по 20 таблеток). Первоначальные рекомендации заключаются в назначении Блемарена по 1 таблетке 3 раза в сутки после каждого основного приема пищи. В дальнейшем проводится титрование дозы согласно принципам, описанным выше. Шипучие таблетки являются наиболее удобной формой, позволяющей пациентам самостоятельно титровать дозу для обеспечения оптимального значения pH. Небольшие размеры контейнера с таблетками позволяют носить его пациенту с собой, что повышает приверженность к лечению и его эффективность. Снижение дозы калия по сравнению с другими существующими в мире цитратными препаратами позволяет назначать данное средство пациентам, для которых содержание калия в организме имеет клиническое значение. Пониженное же содержание натрия способствует ускоренному растворению МК в почечных канальцах и предотвращает дальнейшую кристаллизацию.
Помимо преимуществ, обусловленных фармакологическими особенностями действия и используемой лекарственной формы, наличие достаточного количества полосок индикатора с высокой чувствительностью и удобного календаря для записей данных о pH и использованных дозах препарата существенно облегчает контроль за эффективностью проводимой терапии.
Противопоказания к назначению Блемарена:
- гиперчувствительность;
- острая и хроническая почечная недостаточность;
- метаболический алкалоз;
- инфекции мочевыводящих путей, вызванные микроорганизмами, расщепляющими мочевину;
- необходимость соблюдения строгой бессолевой диеты (например, при тяжелых формах артериальной гипертензии);
- детский возраст до 12 лет (достаточный клинический опыт относительно этой возрастной группы отсутствует).
