Мочекаменная болезнь – одна из форм нарушения обмена веществ, которая имеет тенденцию к росту в связи с изменением характера питания и увеличением значимости неблагоприятных экологических факторов, оказывающих прямое воздействие на организм человека. Проблема мочекаменной болезни (МКБ) сохраняет свою актуальность во всем мире. Ежегодная заболеваемость МКБ в мире составляет 0,5–5,3 %. Неблагоприятные эндемические регионы и социальные условия быта также предрасполагают к росту заболеваемости и заставляют искать новые подходы к диагностике и лечению МКБ. В Российской Федерации абсолютное число зарегистрированных больных МКБ с 2002 по 2006 г. увеличилось на 9,2 %, а показатель, рассчитанный на 100 тыс. населения, – на 9,3 %: с 440,5 до 481,6 случая [2].
В структуре заболеваемости МКБ наблюдается увеличение частоты встречаемости уратного уролитиаза до 20–30 % [3, 8]. Число пациентов с уратным уролитиазом постоянно растет, что объясняется увеличением продолжительности жизни людей, а также влиянием факторов окружающей среды на организм человека: гиподинамией, ведущей к нарушению фосфорно-кальциевого и пуринового обменов, повышенным потреблением белковых продуктов и алкоголя и применением некоторых лекарственных средств. По мнению Ю.А. Пытеля и И.И. Золотарева [5], уратный нефролитиаз чаще всего наблюдается у пациентов с установленным диагнозом подагры. В то же время имеются другие данные, говорящие, что при подагре, также обусловленной нарушением обмена мочевой кислоты (МК), несмотря на частое поражение почек, образование камней происходит редко (до 8,1 %). Фактор наследственности имеет место у 46 % больных МКБ, особенно при уратном нефролитиазе [4].
Ураты являются производными МК в нерастворимой кетоформе, образующимися в резко кислой моче при рН 5,0–5,8. МК в кетоформе обладает слабокислотными свойствами и растворима только в слабокислой и щелочной средах. При рН выше 6,5 МК хорошо диссоциирует и выделяется в енольной (растворимой) форме. При рН мочи менее 5,5 происходит ее перенасыщение кристаллами МК, которые выпадают в осадок и служат остовом для образования камня. Установлено, что у больных уратным уролитиазом отмечаются высокий уровень МК, уменьшение содержания лимонной кислоты, снижение концентрации глутамина, а также выделяемых натрия и калия.
Таким образом, важными процессами, влияющими на рН окончательной мочи, являются ацидо- и аммониогенез. Нарушение регуляции этих процессов может приводить к их активации и образованию резко кислой мочи. Постоянное подкисление мочи объясняется повышенной секрецией ионов аммония в почечных канальцах [5]. Стойкий ацидоз мочи замедляет растворимость МК и способствует образованию уратных конкрементов. Эти конкременты – как правило, округлой формы, нередко уплощенные, без отростков, ярко желтого, оранжевого, иногда буроватого цвета, плотной консистенции. Способствовать образованию уратных камней на фоне метаболических нарушений в организме могут и факторы местного характера: инфекция мочевыводящих путей, анатомические и патологические изменения в верхних мочевыводящих путях, приводящие к нарушению адекватного оттока мочи из почек, нарушение кровообращения в почке.
Благодаря внедрению современных технологий в диагностику и лечение МКБ частота уратного нефролитиаза коралловидной формы стала крайне редкой, однако отмечена тенденция к увеличению частоты более легких форм. Широкое применение ультразвукового исследования и экскреторной урографии не всегда позволяет определить количество и размер рентгенонегативных камней, особенно при расположении их в мочеточнике. Внедрение в клиническую практику современных методов компьютерной визуализации – мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с денситометрией, позволяет со 100 %-ной достоверностью устанавливать диагноз уратного нефролитиаза [7], вырабатывать показания и оценивать эффективность различных методов лечения больных.
Уратный уролитиаз – единственная форма МКБ, при которой ведущим вариантом лечения является литолитическая (камнерастворяющая) терапия (ЛЛТ). Данный метод применяется более 40 лет и связан с использованием препарата, содержащего цитратную смесь (Блемарен). Дискуссия об эффективности метода как в виде монотерапии, так и на фоне дренированной почки продолжается до настоящего времени [1]. По-прежнему нет указаний на возможность применения литолиза при камнях мочеточника [9], поскольку одним из противопоказаний к назначению цитратной терапии является, по мнению Ю.А. Пытеля и И.И. Золотарева [5], нарушение пассажа мочи, дилатация мочевых путей.
Целью исследования явилась оценка эффективности ЛЛТ при камнях мочеточника и ненарушенном или восстановленном при помощи мочеточниковых стентов оттоке мочи.
Материал и методы
В исследуемую группу исходно вошли 22 больных уратным нефролитиазом, находившихся на лечении в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Три пациента, которые не смогли продолжить ЛЛТ Блемареном из-за индивидуальной непереносимости, были исключены из исследования.
Все конкременты располагались в мочеточнике. Их локализация, размер и плотность были определены с помощью МСКТ. Размер камней варьировался в пределах от 4 до 13 мм, плотность – от 150 до 700 ЕД Hu. Средняя плотность конкрементов составила 389,4 ± 56,2 Hu (единиц Хаунсфилда). Средний размер был равен 8,3 ± 2,1 мм. В подавляющем числе наблюдений (17 из 19; 89,5 %) отмечено нарушение пассажа мочи по верхним мочевым путям, выражавшееся в расширении чашечно-лоханочной системы. Это потребовало установки мочеточниковых стентов. В двух наблюдениях конкременты мочеточников не нарушали оттока мочи из почек, и поэтому было принято решение о начале литолиза без дренирования верхних мочевых путей. Большинство (16 человек) пациентов до назначения ЛЛТ не подвергались оперативному лечению. Трем больным ЛЛТ была назначена после чрескожной нефролитотрипсии, т. к. была отмечена миграция части фрагментов камней, удаленных из чашечно-лоханочной системы. У большинства (13) пациентов в анализах крови выявлено повышение уровня МК, у 9 больных обнаружена гиперурикемия, у 3 пациентов повышения уровня МК в крови выявлено не было. Препараты, уменьшающие образование МК, назначали только при гиперурикемии.
Все 19 пациентов получали один и тот же лекарственный препарат – Блемарен. Минимальный срок применения препарата составил месяц, максимальный – 2 месяца. Перед началом лечения больному объясняли, что эффективность терапии во многом будет зависеть от него самого, его желания и регулярности выполнения предписанных урологом рекомендаций. Перед выбором дозировки препарата Блемарен в течение 4–5 дней с помощью индикаторных полосок замеряли рН мочи строго в определенное время суток: 7–14–19 часов (или 8–15–20 часов). Для получения истинных колебаний рН в эти дни больной не должен был изменять свою обычную диету, водный режим и образ жизни. Полученные цифровые данные пациенты заносили в дневник. В последующем определяли средние значения рН мочи для утренней, обеденной и вечерней мочи.
После этого на первом этапе больному рекомендовали строго индивидуальную диету:
• ограничить (вплоть до исключения) мясные продукты (красное мясо), их производные и субпродукты, жирную рыбу, грибы, крепкие спиртные напитки, красное вино, бобовые культуры, темное пиво, шоколад, крепкий чай и кофе, соленья, копчености, щавель, сельдерей, перец;
• увеличить водную нагрузку на 30 % от обычного приема с равномерным распределением в дневное время суток.
В этот период, в течение 4–5 дней, больной вновь должен был измерять индикаторными полосками рН мочи в те же промежутки времени. Нередко изменение диеты и водного режима позволяли добиваться изменения рН мочи, однако этого бывало недостаточно для достижения литолитического эффекта. После получения среднестатистических данных в отношении рН во всех пробах мочи подбирали оптимальную дозу лекарственного препарата, на фоне которой при исследовании утренней, дневной и вечерней мочи уровень рН составлял 7,0–7,2, что обеспечивало литолиз мочекислых камней.
Результаты
У 10 (52,63 %) пациентов при контрольном обследовании (МСКТ без контрастирования) через месяц после начала ЛЛТ удалось достигнуть полного растворения уратных камней. В эту группу больных вошли два пациента, которым литолиз проведен без дренирования почки. У 6 (31,58 %) пациентов к концу первого месяца лечения было выявлено уменьшение размеров конкрементов, в связи с чем ЛЛТ этим пациентам была продолжена еще на месяц. При очередном контрольном обследовании через месяц у двух из шести пациентов камней не наблюдалось. У 4 (21,05 %) пациентов удалось уменьшить размеры конкрементов, но в дальнейшем потребовалась контактная уретеролитотрипсия. Необходимо отметить, что при эндоскопической визуализации нерастворившихся, но уменьшившихся камней они имели причудливую форму с глубоким проникающим к центру камня отверстием в виде буквы “С”. Из 19 больных не удалось достичь уменьшения размеров камней у 3 (15,79 %), при этом у 2 пациентов они стали рентгенопозитивными и была произведена дистанционная уретеролитотрипсия. Таким образом, эффективность ЛЛТ составила 63,16 %.
Проведенное исследование показало достаточно высокую эффективность ЛЛТ препаратом Блемарен пациентов с уратными камнями мочеточника на фоне ненарушенного или восстановленного оттока мочи при помощи мочеточниковых стентов. Данный вариант лечения может помочь избегать оперативного лечения достаточного большого числа больных уратным литиазом. Проведение литолиза без обеспечения адекватного оттока мочи из почки считаем, как и ранее, нецелесообразным.
