Болевые синдромы, обусловленные скелетно-мышечной патологией, являются одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности. Чаще всего встречается болевой синдром, распространяющийся на нижнюю часть спины или поясницу, – поясничная боль (ПБ) [1]. На сегодняшний день детально изучены причины возникновения, сформулированы алгоритмы диагностики, лечения и реабилитационных мероприятий среди такого контингента пациентов [2, 3]. Вместе с тем проблема ведения таких больных далека от своего разрешения вследствие разнообразия патогенетических механизмов развития ПБ и их нередкого сочетания, сложности выбора оптимальной терапевтической тактики, различной чувствительности пациентов к проводимой терапии и, что составляет серьезную проблему, высокой частоты развития нежелательных побочных эффектов [4, 5].
В связи с этим сложной задачей остается выбор терапевтической тактики, направленной на повышение эффективности лечения – достижение эффекта в короткие сроки, увеличение периода ремиссии, уменьшение вероятности развития нежелательных побочных эффектов. Одним из направлений служит использование комбинированной терапии с применением препаратов различных механизмов действия, фармакологические эффекты которых способны взаимно потенцировать их действие. Также перспективным направлением является использованием различных способов введения лекарственных препаратов, что дает возможность добиваться положительного эффекта как за счет их системного действия, так и при локальном введении, позволяющем уменьшать лекарственную нагрузку на организм.
Базисным направлением терапии пациента с ПБ является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), эффективность и целесообразность применения которых были убедительно доказаны в ходе многочисленных клинических рандомизированных исследований и закреплены в соответствующих рекомендациях для врачей во многих странах мира. Значительный интерес вызывает возможность применения селективных ингибиторов циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2), обладающих значительными противоболевым и противовоспалительным эффектами и характеризующихся хорошей переносимостью по сравнению с неселективными ингибиторами ЦОГ-1 и -2.
Хорошо изученным и применяющимся на протяжении длительного времени селективным ингибитором ЦОГ-2 является мелоксикам (Амелотекс). На сегодняшний день мелоксикам является одним из наиболее часто назначающихся препаратов в неврологической клинике. Проведены многочисленные клинические исследования эффективности его применения пациентами с мышечно-скелетными болевыми синдромами.
В частности, было установлено, что мелоксикам, назначенный с обезболивающей целью в суточной дозе 7,5–15,0 мг, оказывал значительно более мощный противоболевой эффект по сравнению с плацебо. Его обезболивающее действие оказалось полностью сопоставимым с таковым при назначении диклофенака (100 мг в сутки), пироксикама (20 мг в сутки), напроксена (750 мг в сутки), при том что переносимость мелоксикама оказалась намного лучше, а частота побочных эффектов меньше. Назначавшийся в ревматологической практике препарат продемонстрировал свою высокую эффективность в отношении больных остеоартрозом крупных суставов [6], ревматоидным артритом [7], некоторыми другими суставными и внесуставными заболеваниями. В соответствии с дизайном исследований и характером патологии пациенты получали длительные (до 6 месяцев) курсы терапии мелоксикамом. Препарат хорошо зарекомендовал себя и в неврологической практике. Так, были получены данные об эффективности мелоксикама как средства купирования болевого синдрома у пациентов с различными вариантами ПБ, обусловленной дегенеративными поражениями костной и хрящевой ткани позвоночника, в т.ч. и при наличии болевого корешкового синдрома [8, 9]. Препарат с равной эффективностью купировал как локальную ПБ, так и болевые синдромы, сопровождающиеся симптоматикой раздражения спинальных корешков.
На сегодняшний день в Российской Федерации накоплен значительный положительный опыт применения Амелотекса пациентами с ПБ. Результаты проведенных исследований подтвердили имеющиеся сведения о мощном противоболевом эффекте препарата и его хорошей переносимости рассматриваемым контингентом больных. Была показана эффективность Амелотекса при подострой и хронической ПБ на фоне остеоартроза суставов позвоночника [10]. Отдельное исследование было посвящено применению Амелотекса пациентами с острой ПБ и рядом коморбидных состояний [11]. Помимо мощного противоболевого эффекта автор исследования отметила и хорошую его переносимость при использовании в адекватных дозировках на протяжении относительно короткого периода времени. Имеются данные об эффективности мелоксикама в отношении не только взрослых пациентов, но и детей и подростков. Так, оказалось, что назначение суспензии препарата на протяжении 3–12 месяцев группе из 225 пациентов в возрасте 2–16 лет, страдающих ювенильным идиопатическим артритом, характеризуется наступлением противоболевого эффекта [12].
Для мелоксикама характерна низкая гастротоксичность – в условиях эксперимента с использованием лабораторных животных было установлено, что его назначение не сопровождалось изменением концентрации продуктов метаболизма арахидоновой кислоты в слизистой желудка, чем и объясняется низкая гастротоксичность препарата. Благодаря этому мелоксикам может назначаться больным, нуждающимся в постоянном приеме антиагреганта – ацетилсалициловой кислоты. Важно отметить, что данные, будто такая комбинация снижает эффективность лечения вследствие лекарственного взаимодействия, отсутствуют. Имеются данные, согласно которым при длительном применении ингибиторы ЦОГ-2 способны вызывать повышение риска тромботических осложнений. Мелоксикам в отношении этого класса осложнений является препаратом достаточно безопасным. Так, результаты масштабного исследования (MELISSA), в которое были включены более 9000 пациентов, убедительно продемонстрировали, что при приеме мелоксикама на протяжении 4 недель поражение желудка наблюдается достоверно реже по сравнению с применением неселективного ингибитора ЦОГ-1 и -2 диклофенака [13]. Аналогичным образом применение мелоксикама, особенно при проведении кратковременных курсов лечения, не связано с повышением риска тромботических осложнений. С учетом хорошей переносимости препарата даже при длительном применении мелоксикам можно рассматривать в качестве средства выбора пациентов с непереносимостью иных НПВП или имеющих противопоказания к их применению.
Одним из путей повышения эффективности проводимого лечения при снижении лекарственной нагрузки на организм пациента является применение лекарственных форм для местного применения – гелей, кремов, мазей, аппликаций. Важно, что способность препарата проникать через неизмененные кожные покровы определяется несколькими факторами, в частности размером и молекулярной массой его молекулы. Именно этими свойствами основного действующего вещества, применяемого для локального воздействия, в значительной степени определяются скорость наступления и выраженность противоболевого эффекта. При этом не вызывает сомнений тот факт, что чем меньше масса молекулы и, соответственно, меньше ее размер, тем успешнее преодоление ею кожного барьера. Продемонстрировано, что при молекулярной массе, превышающей 400 г/моль, активное вещество не проникает через кожные барьеры и его действие реализуется только на кожных покровах [14]. Менее крупные и более подвижные молекулы обеспечивают способность препарата проникать не только через эпидермис, но и через плотные глубокие слои дермы, представляющей собой мощный барьер для многих химических веществ. Далее препарат способен проникать в еще более глубоко расположенные ткани, достигая мышц и сухожилий. В результате проведенных экспериментальных и клинических исследований было установлено, что способность различных НПВП проникать через кожные покровы может различаться в десятки раз [15].
Другим важным фактором, определяющим эффективность лекарственных форм НПВП для локального применения, служит характер входящих в их состав веществ, обеспечивающих проникновение действующего вещества через эпидермис. Так, мази, созданные на основе жировых компонентов, впитываются недостаточно хорошо, в связи с чем действующее вещество не в полном объеме проникает через кожные покровы. Результаты экспериментального исследования, целью которого было сравнительное изучение способности НПВП, применяемого в форме мази и геля, проникать через неповрежденные кожные покровы, показали несомненное преимущество геля [16]. Авторы исследования установили, что применение препарата в составе мази на жирной тугоплавкой основе (белый вазелин) в отличие от геля характеризуется относительно низким поступлением препарата под кожу, при этом присутствовала необходимость повышения концентрации препарата в месте нанесения, остатки вазелина значительно хуже удалялись с кожи, создавая дискомфорт для больного. Значительно лучше проникали через кожные покровы НПВП, применявшиеся в виде геля или крема. Такие лекарственные формы характеризовались и большей комфортностью применения.
Ценным свойством трансдермальных форм является их преимущественно локальный эффект, при том, что в кровоток возможно попадание лишь незначительного количества лекарственного препарата. Соответственно, системные эффекты их применения, в том числе негативные, оказываются минимальными. Эффективность применения локальных форм НПВП хорошо доказана. Они характеризуются направленным противоболевым эффектом, отсутствием системного действия и минимальным риском развития нежелательных побочных эффектов [16].
Неоднократно проводилось сравнительное изучение распределения препарата, нанесенного чрез неизмененные кожные покровы, как в области источника боли (сустав, мышца), так и в плазме крови. В результате проведенных исследований было установлено, что при нанесении препарата на неизмененные кожные покровы в области поражения (например, коленного сустава при его остеоартрозе) его концентрация в хрящевой ткани, синовиальной жидкости, синовии и ткани мениска оказалась существенно выше, чем при пероральном приеме стандартной разовой дозы [17]. Экспериментальные исследования, проведенные на животных, показали, что локальное трансдермальное введение НПВП обеспечивает не только максимальное поступление препарата в требуемую область, но и позволяет в более короткие сроки создать в области нанесения и под ней достаточную концентрацию препарата, позволяющую добиться клинического эффекта при практически полном отсутствии или минимальной выраженности побочных эффектов. Наибольший эффект от применения таких лекарственных форм достигается при применении у пациентов с умеренно выраженным болевым синдромом, наличии локальной ПБ без корешкового синдрома, у больных, которые продолжают вести активный образ жизни, трудовую деятельность. Важно, что при их применении имеется возможность сократить пероральный или парентеральный прием других противоболевых лекарственных препаратов. В Российской Федерации в настоящее время имеется первая форма мелоксикама для трансдермального введения – Амелотекс гель (1 %). Представляется вполне обоснованным его одновременное применение с другими формами Амелотекса – как для энтерального, так и для парентерального введения.
Хорошо зарекомендовавшим себя способом повышения эффективности противоболевой терапии пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами является комбинирование НПВП и витаминов. Витамины группы В имеют исключительное значение для нормального функционирования нервной ткани. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют об их важной роли в различных биохимических реакциях в нейронах и клетках глии. Витамин В1 (тиамин) является коферментом в реакциях окислительного декарбоксилирования альфа-кетоглутаровой и пировиноградной кислот, а также принимает активное участие в процессах синтеза белков и механизмах регенерации поврежденной нервной ткани [18]. Кроме того, он обладает способностью замедлять прогрессирование поражения сосудистого русла на уровне капилляров и мелких артериол. Благодаря способности оптимизировать метаболизм глюкозы с включением пентозофосфатного пути, тиамин обеспечивает повышение продукции энергии в клетках нервной ткани. Считается, что введение в организм витамина В1 и его производных способно обеспечить снижение концентрации в тканях конечных продуктов гликирования, предупреждая развитие эндотелиальной дисфункции и поражения сосудистой стенки, ограничить выраженность влияния целого ряда экзогенных и эндогенных токсинов [19].
Пиридоксин (витамин В6) в качестве кофермента участвует в реакциях декарбоксилирования и трансаминирования аминокислот в различных тканях, в т.ч. в периферической нервной системе [21]. В клинических условиях продемонстрирована его эффективность в отношении пациентов с различными формами поражения периферической нервной системы, в частности с полинейропатиями различного генеза, спондилогенными дорсопатиями, дискогенными радикулопатиями [20].
Цианокобаламин (витамин В12) принимает активное участие в процессах энергообеспечения клеток, вовлечен в белоксинтезирующие и некоторые другие механизмы их функционирования [22]. Кроме того, установлено, что препарат обладает достаточно выраженной собственной противоболевой активностью, которая по своей выраженности может не уступать таковой у препаратов, применяемых в лечении пациентов с нейропатическим болевым синдромом [23].
Препараты витаминов группы В широко применяются больными с различными синдромами поражения периферической нервной системы [22, 24]. Вместе с тем значительный интерес представляет возможность их применения пациентами с болевыми скелетно-мышечными синдромами, в частности с ПБ. Экспериментальные исследования показали, что витамины группы В оказывают противоболевой эффект, способствуют активации репаративных процессов в поврежденных нервных стволах, потенцируют действие противоболевых средств в условиях модели компрессионной нейропатии [25]. Данные, полученные в ходе экспериментов, были подтверждены клиническими испытаниями. Так, результаты рандомизированного двойного слепого исследования позволили установить, что одновременное применение НПВП в комбинации с тиамином, пиридоксином и цианокобаламином оказывает значительно более выраженное по сравнению с монотерапией НПВП обезболивающее действие на пациентов с остеоартрозом коленных суставов [26].
Было продемонстрировано, что их одновременное применение с анальгетиками и НПВП сокращает сроки лечения и уменьшает потребность в обезболивании [27]. Кроме того, было установлено, что проведение комбинированной терапии способно пролонгировать период ремиссии у части пациентов как с изолированной дорсопатией, так и с компрессионной радикулопатией [28]. Аналогичные данные были получены и в результате других рандомизированных клинических исследований, выполненных в соответствии с требованиями доказательной медицины, в которых использовались различные НПВП [29, 30]. Указанные преимущества комбинированной терапии с применением витаминов группы В по сравнению с монотерапией препаратами НПВП были зафиксированы в Европейских рекомендациях по ведению пациента с хронической неспецифической мышечно-скелетной поясничной болью [31].
Результаты отечественного исследования, посвященного одновременному применению пациентами с острой ПБ отечественных препаратов мелоксикама (Амелотекс) и комплекса витаминов группы В (Комплигам В), показали, что комбинированное лечение сокращает сроки терапии, уменьшает потребность в дополнительном приеме противоболевых средств и характеризуется хорошей переносимостью [32].
Таким образом, комбинированное применение препаратов различных лекарственных групп, использование различных форм их введения способны повысить эффективность терапии пациентов с ПБ и обеспечить ее безопасность.
