Введение
Кокцигодиния представляет собой состояние, при котором наблюдается стойкая боль в области копчика.
Паракокцигеальная боль определяется у 0,8 % пациентов женских консультаций, у 1,5 % проктологических, у 0,6 % урологических больных, а также у 1,6 % амбулаторных пациентов травматологического профиля [1].
Этиология кокциогодинии точно не определена. Боль в каудальной части позвоночника может возникать вследствие вовлечения в патологический процесс как в его костно-хрящевой части, так и в мышечно-фиброзном окружении, богатых нервными элементами [2].
Первичные поражения копчика, его костно-хрящевых элементов часто обусловлены травмой, особенно у женщин в период беременности, после тяжелых родов, а также при продолжительном сидении. При острой и хронической травме образуются гематомы, а затем рубцовые изменения, ведущие к подвывихам копчика. В последующем развиваются изменения в крестцовокопчиковом диске, деформирующий артроз копчиковых суставов с постоянной травматизацией копчикового сплетения [5].
У многих больных в анамнезе можно отметить урологические, гинекологические и проктологические болезни или операции, но, как правило, боли в анусе были и раньше или появились намного позже, а при обращении к врачу сопутствующей урологической или гинекологической патологии не установлено, также не обнаруживается стриктур или болезненных рубцов в анусе после проктологических операций [3, 4].
Клинически кокцигодинии характеризуются упорным болевым синдромом. Пациенты не могут точно охарактеризовать и идентифицировать свои болевые ощущения, указывают на их мозаичность. Локализуются боли в области копчика или близлежащих зонах – заднем проходе, промежности, паху, крестце, половых органах, нижней части поясницы, тазобедренных суставах и задних отделах бедер. Боли при кокцигодинии разнообразны и могут быть ноющими, мозжащими, “судорожными”, “разъедающими”, часто “глухими”; на этом фоне пароксизмально возникает ощущение жжения. Из-за болей пациенты вынуждены сидеть на одной ягодице, движения их становятся осторожными и плавными. Интенсивность болевого синдрома уменьшается или исчезает в положении больного стоя, а усиливается в положении сидя, особенно на жестком, или лежа на спине, при вставании, кашле, ходьбе и физических нагрузках, наклонах туловища, акте дефекации, сексуальных контактах, при вызывании симптомов “растяжения” [2, 4].
Выраженные полиморфизм и интенсивность болевого синдрома обусловливают своеобразную “многогранность” патологии, выходящую за рамки одной терапевтической области, и заставляют пациентов обращаться к врачам самых разных специальностей: травматологам, неврологам, проктологам, урологам и гинекологам [1].
Довольно часто боль в области копчика вызвана не столько первичными повреждающими факторами, сколько вторичными мышечно-тоническими реакциями. Источником такой реакции (контрактуры) нередко бывают пораженные ткани прямой кишки, органов женской половой сферы, дермоидные кисты. Мышечной контрактуре способствует и остеохондроз пояснично-крестцового диска. Принимая во внимание превалирование патогенеза кокцигодинии наряду с болевым синдромом воспалительного компонента, средствами первого ряда лечения этого заболевания следует признать препараты группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [3, 4].
При работе с препаратами данной группы, особенно в условиях поликлинического приема, необходимо в первую очередь учитывать риск развития гастроинтестинальных и кардиоваскулярных осложнений как наиболее частых и грозящих тяжелыми последствиями [6, 7]. Поэтому для проведения данного исследования нами был выбран Мовалис (мелоксикам), который благодаря своей преимущественной селективности к циклооксигеназу 2-го типа обладает оптимальным соотношением “эффективность– безопасность”.
Например, в хорошо известном исследовании MELISSA [9, 10] Мовалис значительно реже, чем диклофенак, вызывал побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. В ряде других работ показано, что по сравнению с другими НПВС Мовалис не увеличивает риск нефрологических и кардиоваскулярных осложнений [11–13].
Материал и методы
Нами обследовано и пролечено 45 человек (29 женщин и 16 мужчин) в возрасте от 19 до 57 лет (в среднем 34 года), страдающих кокцигодинией, с длительностью заболевания от 2 недель до 3 лет.
Критерии включения в исследование:
- отсутствие приема каких-либо НПВС на протяжении последней недели до назначения Мовалиса;
- умеренный или выраженный болевой синдром;
- острое, хроническое рецидивирующее или персистирующее течение с давностью обострения не более 3 лет.
Критерии исключения:
- опухолевые, инфекционно-воспалительные или иные заболевания позвоночника, требующие специального лечения;
- выраженная костно-травматическая деформация крестцово-копчикового отдела позвоночника;
- другие сопутствующие неврологические заболевания;
- психиатрические заболевания;
- серьезные или нестабильные соматические заболевания (тяжелые заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, легких или почек, декомпенсированный сахарный диабет и т. д.).
Пациенты были разделены на три группы: в первую включили пациентов, у которых симптомы заболевания возникли впервые и не были связаны с травмами копчика; во вторую вошли пациенты с хроническим рецидивирующим течением заболевания и отсутствием травм в анамнезе; в третью группу включили пациентов с хроническим течением заболевания, у которых в анамнезе имелись четкие указания на связь с травмой копчика.
Вертеброгенная природа болевого синдрома определялась по данным клинического и вертеброневрологического осмотра и при необходимости подтверждалась данными рентгенографии.
По данным анамнеза, у обследованных больных были отмечены хронический гастрит в 10, хронический пиелонефрит в 4, ишемическая болезнь сердца в 1 случае.
Всем пациентам Мовалис назначался сначала внутримышечно в дозе 15 мг/сут в течение 3 дней, затем переходили на пероральный прием препарата в дозе 15 мг/сут в течение 10 дней (методика “ступенчатой терапии”).
Во всех группах разрешено использовать массаж, лечебную гимнастику, физиотерапевтические методы. Между группами не было достоверных различий по числу сеансов массажа, лечебной гимнастики и физиотерапии. Во всех группах в течение всего срока лечения и наблюдения не использовались лечебные блокады, рефлексо-, мануальная терапия.
Оценка эффективности и безопасности лечения Мовалисом проводилась через 3 дня от начала терапии, на 8-й день терапии и после окончания курса лечения. Для оценки эффективности лечения использованы следующие шкалы:
- Пятибалльная общего клинического впечатления (0 баллов – неудовлетворительное, 1 балл – удовлетворительное, 2 балла – хорошее, 3 балла – очень хорошее, 4 балла – отличное).
- Шкала аноректальной боли (ШАРБ), сформированная по принципу визуальной аналоговой шкалы и предусматривающая оценку больным следующих пунктов: спонтанная боль в копчике или крестце; боли, при движении возникающие в копчике или крестце; ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, продолжительность безболезненного нахождения в положении сидя. Больной должен был оценить выраженность каждого из этих симптомов, отметив ее точкой на отрезке в 100 мм, при этом 0 на нем соответствовал отсутствию нарушений, а противоположный конец – максимально возможную выраженность симптома. Результат пересчитывался в баллы из расчета 10 мм – 1 балл.
- Оценка качества жизни проводилась по шкале EQ-5D.
Результаты
Исследование завершили 43 пациента. Двое больных вышли из исследования по причинам, не связанным с исследуемым препаратом. Побочных эффектов в ходе и после применения Мовалиса в указанных дозах зарегистрировано не было.
В начале исследования оценка спонтанной боли по визуально-аналоговой шкале составляла в среднем 8,6 балла, в конце лечения отмечено выраженное снижение данного показателя до 0,2, 0,6 и 1,3 балла соответственно в группах 1, 2 и 3 (рис. 1).
До начала лечения 55,8 % пациентов отмечали умеренно выраженные нарушения подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, 34,9 % – выраженные нарушения. По окончании наблюдения умеренно выраженные нарушения отмечены у 4,6 % пациентов, а у 93,1 % больных подвижность восстановилась полностью. Сходная динамика наблюдалась в отношении способности и к привычной повседневной деятельности, и к самообслуживанию (рис. 2). Наилучшие результаты были получены в группах пациентов с острым и хроническим персистирующим течением заболевания.
Как следует из рис. 3, до начала лечения качество жизни было низким во всех группах. Причем у пациентов, перенесших травму, оно было ниже, чем у остальных больных. По окончании лечения отмечено статистически достоверное улучшение качества жизни во всех группах по индексу EQ-5D.
По субъективной оценке пациентов очень хороший результат достигнут в 27,9 % случаев, отличный – в 42,54 %, с точки зрения врача – в 30,23 и 46,57 % случаев соответственно. Больше всего пациентов с отличным эффектом наблюдалось в группе пациентов с впервые возникши ми симптомами заболевания (рис. 4, 5).
Обсуждение и выводы
Проведенное нами исследование продемонстрировало способность Мовалиса уменьшать выраженность болевого синдрома, увеличивать подвижность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, достоверно повышать качество жизни у пациентов с кокцигодинией. Принимая во внимание тот факт, что кокцигодиния является крайне плохо поддающимся лечению заболеванием, данный опыт применения Мовалиса можно признать успешным и весьма полезным для практической работы. Даже у пациентов с хроническим персистирующим течением заболевания в большинстве случаев удалось добиться отличных или очень хороших результатов, что согласуется с недавним весьма позитивным опытом применения Мовалиса при данной патологии в детской практике [8].
Наряду с этим нельзя не отметить и тот факт, что даже у пациентов с наличием в анамнезе хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы не было отмечено побочных эффектов при проведении всего курса терапии, хотя в рамках лечения нами осуществлялся переход с одной лекарственной формы на другую (ампулы-таблетки). Это безусловно свидетельствует о высокой степени безопасности применения препарата, что в настоящее время является одной из важнейших характеристик НПВС.
Очевидно, что успешность применения Мовалиса у пациентов с кокцигодинией была обусловлена сочетанием ряда положительных характеристик препарата, которые определенно следует выделить:
- высокой эффективности в отношении боли и воспаления;
- наличия нескольких лекарственных форм (инъекции, таблетки), не требующих коррекции дозы при переходе с одной на другую;
- безопасности применения (минимальный риск развития гастроинтестинальных и кардиоваскулярных осложнений);
- удобства применения – 1 раз в сутки вне зависимости от лекарственной формы.
Информация об авторе:
Власкин Сергей Игоревич – врач-колопроктолог окружного хирургического отделения
городской поликлиники № 107 СВАО Москвы.
E-mail: superwlaser@mail.ru
