Патогенетическое обоснование применения стероидов при лечении COVID-19
У пациентов с тяжелым течением COVID-19 возможно развитие системного воспалительного ответа, приводящего к повреждению легких и полиорганной дисфункции. В связи с этим было предложено использовать мощный иммуносупрессиный эффект глюкокортикостероидов (ГКС) для уменьшения или предотвращения негативных последствий избыточного воспалительного ответа. Наиболее убедительные доказательства клинической эффективности этого подхода дало многоцентровое рандомизированное исследование RECOVERY, продемонстрировавшее снижение смертности в группе госпитализированных пациентов, получавших дексаметазон [1].
Стероиды на амбулаторном этапе
Согласно Временным методическим рекомендациям МЗ РФ (ВМР), не рекомендовано использовать ГКС для профилактики или лечения COVID-19 от легкой до умеренной степеней (т.е. у пациентов, не получающих кислород). ГКС назначаются только пациентам с признаками цитокинового шторма [2]. Вместе с тем ГКС упоминаются в тех же рекомендациях в рамках схемы лечения среднетяжелого COVID-19 с пневмонией по показаниям (сочетание данных КТ [объем поражения более 50% (КТ3–4) с двумя и более признаками: снижение SpO2 <93%; СРБ >40 мг/л; лихорадка >38°C в течение 5 дней]): преднизолон 45 мг/сут в течение 5–10 дней или метилпреднизолон 36 мг/сут в течение 5–10 дней [2].
Динамические рекомендации ВОЗ по применению лекарств при COVID-19 на основании проанализированного массива научных данных формулируют следующий подход к применению ГКС: сильная рекомендация в пользу ГКС пациентам с тяжелым и крайне тяжелым течением и условная рекомендация против ГКС пациентам с менее тяжелым течением. При этом в качестве оптимального выбора препарата для курса 7–10 дней выступает дексаметазон (6 мг в сутки перорально или в/в), приемлемыми считаются гидрокортизон (50 мг в/в 3 р/д), метилпреднизолон (10 мг в/в 4 р/д) и преднизолон (40 мг в сутки перорально) [3]. Аналогичного подхода в отношении показаний к ГКС придерживается Австралийская национальная рабочая группа по COVID-19 [4].
При этом Национальные институты здоровья США рекомендуют не использовать ГКС амбулаторными пациентами, а также госпитализированными пациентами без потребности в кислородотерапии [5]. В частности, такая рекомендация основывается на данных исследования RECOVERY, в котором госпитализированные пациенты, не нуждавшиеся в кислороде, не имели разницы в смертности при сравнении дексаметазона и стандартной терапии [1]. Отсутствие доказанной эффективности в данном случае важно рассматривать в контексте существования хорошо известных рисков, связанных с примением системных ГКС.
Британский национальный институт лучших практик в здравоохранении (NICE) также рекомендует применение дексаметазона или гидрокортизона лишь в лечении пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением заболевания, выражающимся в наличии любого из перечисленных признаков: острый респираторный дистресс-синдром, сепсис или шок, потребность в ИВЛ или вазопрессорах, сатурация менее 90% на атмосферном воздухе, ЧДД выше 30 у взрослых и детей старше 5 лет. При этом отмечается, что у пациентов с не столь тяжелым течением COVID-19 рутинное использование ГКС не рекомендуется [6].
В отношении применения ГКС на амбулаторном этапе после выписки из стационара рекомендации NIH и NICE одинаковые: ГКС следует отменять, если пациент выписывается из стационара до истечения стандартного 10-дневного курса лечения ГКС [5, 6].
При поиске в международных реестрах авторами не было обнаружено завершенных клинических исследований по применению системных ГКС в амбулаторном лечении COVID-19 легкой и средней степеней тяжести.
Аспекты безопасности
Согласно ВМР МЗ РФ, «пациенты, получающие ГК, должны находиться под наблюдением на предмет побочных эффектов» [2]. К таковым относятся гипергликемия, гипертензия, вторичные инфекции, нейропсихиатрические побочные эффекты, аваскулярный некроз [5]. Желудочно-кишечные кровотечения также встречаются чаще на терапии ГКС; это касается в первую очередь госпитализированных пациентов [7]. Существует риск реактивации хронических инфекций (туберкулез, вирусный гепатит В, герпетическая инфекция), но степень этого риска при краткосрочной терапии ГКС точно не установлена [5]. Следует иметь в виду умеренную индукцию дексаметазоном изофермента CYP 3A4, что актуально в плане лекарственных взаимодействий.
Заключение
1. Зарубежные и российские рекомендации однозначно высказываются за применение ГКС в терапии госпитализированных больных тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19, но с разной степенью категоричности выступают против применения ГКС при более легком течении.
2. На сегодня не существует достаточного объема научной информации для оценки эффективности и безопасности применения ГКС при среднетяжелом течении (см. выше), и зарубежные рекомендации не поддерживают такую терапию в рутинном режиме, однако в соответствии с ВМР МЗ РФ такая терапия может быть рассмотрена. При этом необходима тщательная оценка риска побочных эффектов у конкретного пациента в совокупности с оценкой потребности в стационарном лечении, при котором реализуемо динамическое наблюдение и обеспечение безопасности пациента.
3. Амбулаторным пациентам с легким течением COVID-19 применение ГКС не показано и сопряжено с многочисленными рисками.
Дополнительная информация
Представленные в ответе рекомендации служат поддержкой клинических решений, принимаемых лечащим врачом, и не заменяют клиническое мышление врача, самостоятельный поиск последней научной информации, сверку с действующими инструкциями по медицинскому применению лекарственных препаратов. Информация, представленная в ответе, основана на результатах научного поиска, проведенного 25.11.2020 экспертами Центра «ФармаCOVID» на базе РМАНПО Минздрава России, Москва.
