Глубокоуважаемые коллеги!
Заболевания респираторного тракта чрезвычайно распространены, в связи с чем абсолютно справедливо утверждение о том, что любой интернист должен в той или иной степени быть также пульмонологом. Это в полной мере касается и подходов к рациональному выбору антибактериального препарата при инфекциях дыхательных путей, при которых сегодня все чаще уже на первом этапе ведения больного приходится все большее внимание уделять проблеме резистентности к антибиотикам. Нередко даже те возбудители инфекционных заболеваний респираторной системы, которые относятся к “банальным”, не уступают антибактериальной терапии, схема которой формально была выбрана исходя из общепринятых рекомендаций. Данная ситуация обусловлена прежде всего тем обстоятельством, что антибактериальные препараты зачастую назначают необоснованно: например, для профилактики “вторичных” бактериальных осложнений у пациента с острой респираторной вирусной инфекцией. Очевидно, что при этом не приходится говорить об эффективности предупреждения пневмонии или иной бактериальной инфекции, но потенциальные возбудители при этом приобретают резистентность к примененному антибиотику. В связи с этим выбор антибактериального препарата должен осуществляться в т. ч. и исходя из возможностей преодоления антибиотикорезистентности – с этой точки зрения особые преимущества может иметь комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой. Следует подчеркнуть, что разработка новых антибактериальных средств, в т. ч. претендующих на статус инновационных, не решит полностью проблему антибиотикорезистетности, если эти препараты будут назначаться слишком широко и без достаточных на то оснований.
Пульмонология в практике терапевта сегодня – это не только инфекции дыхательных путей, но и бронхиальная астма, и хроническая обструктивная болезнь легких, рациональная терапия которых способна приостановить их прогрессирование. Более того, исследования последних лет указывают на возможность определенного регресса симптоматики ХОБЛ. Практический врач должен быть подготовлен и к своевременной диагностике некоторых заболеваний, традиционно считавшихся казуистически редкими, тяжелыми и почти всегда фатальными, но в настоящее время, как правило, уступающими патогенетической терапии.
К числу подобных заболеваний относится, в частности, синдром Гудпасчера, при котором поражение легких (геморрагический альвеолит), иногда очень тяжелое само по себе, дополняется быстропрогрессирующим гломерулонефритом, но назначение глюкокортикостероидов и цитостатиков радикально меняет прогноз в лучшую сторону. Дифференциальный диагноз синдрома Гудпасчера предполагает исключение опухолей, различных патогенетических вариантов респираторного дистресс-синдрома, но особенно ANCA-ассоциированных системных некротизирующих васкулитов (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит), при которых поражение легких нередко оказывается также очень тя-желым и в наибольшей степени определяет прогноз.
Ориентация на внелегочные проявления необходима и при мониторинге течения саркоидоза, полиморфизм симптоматики и разнообразие органных поражений которого заслуженно позволили называть его “великим имитатором”. Внутригрудная лимфаденопатия и вовлечение легочного интерстиция могут при саркоидозе длительное время не иметь клинических проявлений, а на первый план выступают поражение кожи, печени, сердца, которые всегда отражают высокую активность болезни, быстрый темп его прогрессирования и требуют применения глюкокортикостероидов. Таким образом, хорошие знания в области пульмонологии для врача-терапевта сегодня не менее важны, чем солидный терапевтический “багаж” клинициста-пульмонолога.
