Тактика терапии воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин должна быть разумно агрессивной и основанной на преимущественно эмпирической терапии препаратами широкого спектра противомикробного действия. С практической точки зрения важно снижение диагностического порога ВЗОМТ для начала эмпирического лечения, т.к. любая отсрочка в диагностике и лечении повышает частоту поздних осложнений, таких как внематочная беременность, бесплодие, тазовые боли и т.д. [1; 4]. В национальных руководствах многих стран предлагаются схемы парентерального (госпитальный этап) и перорального (амбулаторный этап) лечения ВЗОМТ [1; 4]. Изучение микробного спектра и чувствительности микрофлоры пациенток с хроническим течением ВЗОМТ, как правило, происходит на этапе обследования по поводу бесплодия или предгравидарной подготовки.
На основании вышеизложенного целью нашего исследования была оценка эффективности использования антимикробной терапии в сочетании с применением иммуностимулирующего препарата, содержащего лиофилизированный бактериальный лизат 18 штаммов E. coli пациентками с ВЗОМТ при наличии у них в цервикальном канале кишечной палочки.
Материал и методы исследования
Проведен анализ микробной флоры цервикального канала 59 пациенток с хроническими формами ВЗОМТ в возрасте от 18 до 35 лет, у которых при исследовании микробного пейзажа цервикального канала была идентифицирована E. coli. Пациентки обратились к гинекологу с жалобами на патологические выделения из влагалища; боли ноющего характера внизу живота и поясничной области; дизурию; отсутствие беременности.
Верификация диагноза ВЗОМТ была основана на данных клинического, лабораторного (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, метод полимеразной цепной реакции) и диагностического (ультразвуковое исследование органов малого таза, компьютерная томография, лапароскопия с данными морфологического исследования) обследования.
Бактериологический метод включал качественное и количественное выделение и идентификацию микроорганизмов из отделяемого цервикального канала с целью определения их чувствительности к антибиотикам. Изучение факторов патогенности E. coli включало определение α- и β-гемолиза. Оценка количественного соотношения микроорганизмов на плотной питательной среде выполнялась по следующим критериям: I степень – очень скудный рост (только на жидких средах); на плотной питательной среде рост отсутствует; II степень – скудный рост на плотной питательной среде (до 10 колоний микроорганизмов определенного вида); III – умеренный рост на плотной питательной среде (от 10 до 100 колоний); IV – обильный рост на плотной питательной среде (более 100 колоний). I и II степени (единичный рост) чаще всего свидетельствуют о загрязнении, а III (умеренный рост) и IV (обильный рост) – об этиологической роли данного микроорганизма. У всех выделенных микробных агентов определена чувствительность к антибиотикам диско-диффузионным методом.
Исследование проведено до начала приема антимикробных препаратов. Кроме этого учтен интервал после приема антибиотиков (свыше 6 недель). В зависимости от схемы лечения пациентки были нами распределены на 2 идентичные по клиническому течению и результатам лабораторного исследования группы. Различие было обусловлено проводимой лечебной тактикой. Группу I составили 25 пациенток, схема лечебных мероприятий для которых включала назначение антимикробных препаратов (джозамицин по 500 мг 3 раза в день, 10 дней) и иммуностимулирующего препарата, содержащего лиофилизированный бактериальный лизат 18 штаммов E. coli (по 6 мг в 1 капсуле 1 раз в день, утром, 30 дней). В группу II вошли 24 пациентки, которыми в схеме лечения использовались только антимикробные препараты (джозамицин по 500 мг 3 раза в день, 10 дней).
Результаты проведенных исследований были подвергнуты методике статистической обработки с вычислением средней арифметической величины (М), средней арифметической ошибки (m) и достоверного различия между показателями (Р) с учетом достоверной вероятности по критерию Стьюдента–Фишера.
Результаты исследования и обсуждение
Анализ данных бактериологического исследования из цервикального канала 59 женщин с хроническими формами ВЗОМТ показал, что у всех пациенток был выявлен обильный рост E. coli в цервикальном канале. У 36 (61,07 ± 6,35 %) больных E. coli встречалась в микробных ассоциациях (р < 0,05), в состав которых также входили Ureaplasma urealiticum, Staphylococcus spp. и др.
При изучении факторов патогенности E. coli a- и b-гемолиз был отмечен у всех пациенток I и II групп. Определение чувствительности к антимикробным препаратам микробной флоры цервикального канала пациенток с хроническими формами ВЗОМТ показало высокую ее степень (69,49 ± 5,99 %) со стороны E. coli к макролидам (джозамицин) по сравнению с амоксициллин-клавуланатом (20,34 ± 5,42 %), р < 0,001; цефотаксимом (20,34 ± 5,42 %), р < 0,001); цефофлоксацином (42,37 ± 6,43 %), р < 0,01.
После окончательной верификации диагноза, определения уровня патогенности, микробной обсемененности и чувствительности к антибиотикам лечебные мероприятия в группах I и II были проведены согласно намеченной цели исследования. Динамику лечебных мероприятий мы отслеживали до начала лечения, на 5-й и 10-й дни лечения (см. таблицу).
На 5-й день проведения лечебных мероприятий нами была получена положительная динамика как от пациенток I группы, так и в группе II, обусловленная в первую очередь антимикробным действием джозамицина. Достоверных различий между группами получено не было. На 10-й день динамического наблюдения за пациентками группы I мы не отметили наличия жалоб и объективных изменений со стороны органов репродуктивной системы по намеченным параметрам исследования. Тогда как 4 (16,67 ± 7,61 %) пациентки II группы предъявляли жалобы на наличие болей в поясничной области, дискомфорт при пальпации нижних отделов живота.
Дальнейшее клиническое и лабораторное обследования (по представленным выше параметрам) мы провели через 6 недель после окончания курса антимикробной терапии. Полученные результаты свидетельствовали: у пациенток группы I данных за обострение воспалительного процесса не было. Результаты бактериологического исследования свидетельствовали об отсутствии в цервикальном канале шейки матки E. coli. Дальнейшее диспансерное наблюдение в течение года подтвердило отсутствие рецидивов заболевания у пациенток группы I.
Динамическое наблюдение за пациентками группы II показало, что через 6 недель после окончания курса антимикробной терапии 4 (16,67 ± 7,61 %) предъявили жалобы на наличие болей в поясничной области, дискомфорт при пальпации нижних отделов живота. Кроме этого 8 (33,33±9,62 %) пациенткам была проведена локальная антимикробная терапия, поскольку у них имел место swab test, а при проведении микроскопии отделяемого из цервикального канала (по Граму) было отмечено наличие ≥ 10 полиморфноядерных лейкоцитов. При бактериологическом исследовании содержимого цервикального канала этих пациенток был отмечен скудный рост E. coli. В течение года у 3 (12,5 %) пациенток группы II был рецидив ВЗОМТ, что потребовало проведения системной антимикробной терапии.
За последние годы рядом исследователей отмечена роль условно-патогенной микрофлоры в развитии ВЗОМТ. Энтеробактерии, к которым относится E. coli, являются большой группой грамотрицательных бактерий, основным местом жизнедеятельности которых служит желудочно-кишечный тракт. Для этой группы бактерий характерна высокая вариабельность патогенных свойств и чувствительность к антибиотикам, которая обнаруживается не только среди разных родов, но и внутри одного рода или даже вида, в частности вида E. coli [1–3]. Этот последний состоит из сильно различающихся патогенных штаммов. E. coli может вызывать тяжелые воспалительные процессы в органах репродуктивной системы женщины, включая перитонит, сепсис и септический шок [1–3].
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют, что лечение пациенток с хроническими формами ВЗОМТ, у которых был высеян обильный рост E. coli, обладающей признаками патогенности, наряду с антибиотиками требует использования в схеме иммуностимулирующего препарата, содержащего лиофилизированный бактериальный лизат 18 штаммов E. coli. Назначение данного препарата не только препятствует развитию рецидивов ВЗОМТ, но и уменьшает количество курсов антимикробной терапии. Данный препарат является универсальным иммуностимулирующим препаратом, активирующим механизм иммунной защиты организма через слизистую оболочку основных систем (МАLТ, GALT, UALT) и поддерживает действие этих механизмов на высоком уровне. Сюда входит гуморальный и клеточный иммунный ответы, в результате чего укрепляется естественная защита организма от инфекций, в т.ч. от E. coli.
Происходит стимуляция выделения специфического иммуноглобулина к тем штаммам E. coli, которые используются при производстве препарата. В результате проведенного лечения сокращается число рецидивирующих инфекций, уменьшается количество и выраженность сопутствующих симптомов, а также сокращается необходимость применения нескольких курсов антибиотиков [5, 6].
Выводы
- Лечение пациенток с хроническими формами ВЗОМТ, у которых был высеян обильный рост E. coli, обладающей признаками патогенности, наряду с антибиотиками требует использования в схеме иммуностимулирующего препарата, содержащего лиофилизированный бактериальный лизат 18 штаммов E. coli.
- Использование комбинированной схемы лечения сокращает число рецидивов у пациенток с ВЗОМТ, уменьшает количество и выраженность сопутствующих симптомов, а также сокращает необходимость повторного применения антибиотиков.
