Болевой синдром сопровождает ряд распространенных гинекологических заболеваний и может быть основной жалобой, предъявляемой больной. Боль приносит не только физическое страдание: она всегда сопровождается тяжелыми эмоциональными переживаниями [1].
Боль внизу живота – самая распространенная жалоба в гинекологической практике. Этот симптом весьма неспецифичен, т. к. возникает при многих заболеваниях. Поскольку в области таза концентрация чувствительных нервных ганглиев невелика, болевые импульсы, идущие от органов малого таза, плохо дифференцируются в центральной нервной системе (ЦНС), часто боль кажется иррадиирующей, иногда женщина чувствует боль после устранения ее причины (фантомная боль). Обследуя пациентку с жалобами на боль внизу живота, необходимо учитывать и индивидуальное восприятие боли, и разный порог болевой чувствительности [2, 3].
Главной задачей при лечении пациенток с острой болью является уменьшение ее интенсивности. Основные группы лекарственных препаратов, используемых при обезболивании, подразделяют на анальгетики (наркотические и ненаркотические) и анестетики (местные и общие). Кроме того, имеется обширная группа препаратов, способствующих обезболиванию, т. е. средств, обладающих опосредованным анальгетическим действием [4].
Дисменорея, или болезненные менструации, является одной из наиболее распространенных причин пропуска работы или учебы. На многих государственных предприятиях до сих пор существует такое понятие, как “женский день”, что позволяет женщине 1 раз в месяц пережить “критические дни” не на рабочем месте.
Дисменорея подразделяется на первичную и вторичную. Под первичной дисменореей понимают болезненные менструации в отсутствие патологических изменений со стороны половых органов. При вторичной дисменорее болезненные менструации обусловлены наличием гинекологических заболеваний, чаще всего это эндометриоз, воспалительные заболевания половых органов, миома матки и др. По данным различных авторов, частота встречаемости дисменореи в зависимости от возраста колеблется от 60 до 92 %. Очевидно, что первичная дисменорея встречается преимущественно среди подростков, в то время как вторичная характерна для более старшей возрастной группы.
Хотя до сих пор нет однозначных представлений об этиологии первичной дисменореи, тем не менее большинство исследователей сходятся на том, что ведущую роль в развитии этого заболевания играет дисбаланс простагландинов (ПГ) в матке.
Еще в 1978 г. было показано, что ПГF2α и ПГЕ2 во время менструации накапливаются в эндометрии и вызывают симптомы дисменореи [1]. ПГF2α и ПГЕ2 синтезируются из арахидоновой кислоты через т. н. циклооксигеназный путь. Активность этого ферментного пути в эндометрии регулируется половыми гормонами, точнее – последовательной стимуляцией эндометрия вначале эстрогенами, а затем прогестероном. К моменту менструации в эндометрии наблюдается большая концентрация ПГ, которые вследствие лизиса клеток эндометрия высвобождаются наружу. Высвободившиеся из клеток ПГ воздействуют на миометрий, что приводит к чередованию констрикций и релаксаций гладкомышечных клеток. Маточные сокращения, обусловленные ПГ, могут продолжаться несколько минут, а давление в матке достигать 60 мм рт. ст. Длительные сокращения матки приводят к развитию ишемии и как следствие – к накоплению продуктов анаэробного метаболизма, которые в свою очередь стимулируют С-тип болевых нейронов. Другими словами, первичную дисменорею можно назвать “маточной стенокардией”.
Наиболее распространенными препаратами, использующимися в лечении первичной дисменореи, являются оральные контрацептивы и НПВС. Действие оральных контрацептивов в основном направлено на выключение овуляции, поскольку, как отмечалось выше, именно овуляторный менструальный цикл обеспечивает циклическую стимуляцию эндометрия, что способствует накоплению ПГ, ответственных за развитие симптомов дисменореи.
Другим, не менее эффективным подходом к лечению первичной дисменореи является назначение НПВС, в частности препарата кетопрофен, который наиболее широко применяется в клинической практике во всем мире [1].
В настоящее время врачу предоставлен значительный арсенал НПВС. Особое внимание заслуживают препараты, обладающие мощным фармакологическим профилем, удачно сочетающие эффективность и безопасность, а также имеющие различные формы выпуска. Это существенно расширяет терапевтические возможности врача, позволяет подбирать адекватное лечение с оптимальным соотношением пользы и риска и максимально его индивидуализировать.
Наиболее важный механизм, определяющий как эффективность, так и токсичность НПВС, связан с подавлением активности ЦОГ – фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в ПГ, простациклин и тромбоксан. Наряду с медиаторной ролью ПГ могут быть модуляторами воспаления, угнетая агрегацию тромбоцитов и таким образом способствуя высвобождению из них гистамина и серотонина через систему циклических нуклеотидов. Согласно принятой современной концепции, фермент ЦОГ в разных тканях представлен разными изоформами (ЦОГ-1, ЦОГ-2, ЦОГ-3). ЦОГ-1 – фермент, выполняющий в организме важные физиологические функции. Провоспалительная активность присуща ЦОГ-2, а противовоспалительные свойства — ЦОГ-3, который тоже участвует в синтезе ПГ и играет роль в развитии боли и лихорадки. Однако в отличие от ЦОГ-1 и ЦОГ-2 ЦОГ-3 не принимает участия в развитии воспаления. Наиболее широко распространенные НПВС (“традиционные”, “стандартные”) – диклофенак, индометацин, фенилбутазон, ибупрофен, напроксен и др. – в одинаковой степени подавляют активность обеих изоформ ЦОГ, т. е. не обладают селективностью.
Кетопрофен относится к группе неселективных НПВС. Он оптимально балансирует между ингибированием ЦОГ-1 и ЦОГ-2 – именно данное свойство обеспечивает мощный анальгетический эффект. Помимо этого маленький размер молекулы и высокая липофильность позволяют в отличие от большинства других НПВС проникать в ЦНС и дополнительно оказывать центральное анальгетическое действие; период полувыведения – самый короткий в классе: менее 2 часов. Препарат быстро выводится, тем самым нивелируя риск побочных эффектов в отличие, например, от диклофенаков, обладающих высокой кардио- и гастротоксичностью.
Выпускается как в рецептурных, так и в безрецептурных формах (свечи, гель) – ректальные суппозитории по 100 мг, что весьма удобно для лечения различного вида боли и позволяет подбирать лечение любому пациенту. Максимальная суточная доза 200 мг. Пероральные препараты кетопрофена можно сочетать с ректальными суппозиториями. Для достижения клинического эффекта рекомендуется однократное применение любой из форм препарата. При курсовом лечении болевого синдрома при дисменорее или воспалительных заболеваниях малого таза возможно использование кетопрофена в течение нескольких дней после консультации с лечащим врачом. Однако в случае сильной боли, продолжающейся после приема препарата, необходимо проконсультироваться с врачом.
Как уже отмечалось, в гинекологии НПВС применяются в комплексной терапии болевого синдрома различной этиологии [5], как, например, в комплексной терапии воспалительных заболеваний малого таза (ВЗОМТ). В структуре гинекологических заболеваний воспалительные процессы женских половых органов занимают 1-е место, составляя 60–65 % всей гинекологической патологии [6].
Под ВЗОМТ понимают весь спектр воспалительных процессов верхнего отдела репродуктивного тракта у женщин. Они могут быть представлены как одной нозологической формой (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит), так и любыми их сочетаниями. Алгоритм лечения ВЗОМТ должен учитывать все звенья патогенеза заболевания (В.И. Кулаков, А.В. Шуршалина, 2004). При наличии повреждающего агента в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления – регенерации, нарушается тканевый гомеостаз и формируется каскад вторичных повреждений. На первом этапе необходимо элиминировать повреждающий агент или в случае вирусной инвазии снизить его активность. С этой целью используются этиотропные препараты с учетом чувствительности [7].
В комплекс лечения необходимо включать НПВС. Будучи мощным стрессовым фактором, болезненные ощущения приводят к перераздражению лимбико-ретикулярных структур. Некупированные боли приводят к необратимому срыву противоболевой системы организма, развитию диэнцефальных, нейроэндокринных расстройств, депрессии, снижению порога болевого восприятия. Только своевременное купирование болей способно прерывать этот порочный круг.
Выбранный препарат должен отвечать ряду требований:
• обладать мощным противовоспалительным, противоотечным и обезболивающим действиями;
• вызывать минимум побочных действий;
• быть быстродействующим.
Кетопрофен за счет особых свойств молекулы наиболее быстро купирует болевой синдром и обладает выраженным противовоспалительным действием. Данный препарат давно зарекомендовал себя как наиболее эффективный среди других представителей НПВС. При ВЗОМТ рекомендуется применение пероральных форм в сочетании с ректальными суппозиториями в течение 7–10 дней или до полного купирования боли.
Повседневная гинекологическая практика не обходится без таких процедур, как введение и удаление внутриматочных спиралей, лечение патологии шейки матки, проведение биопсии эндометрия, гистеросальпингографии и т. д. Все перечисленные выше процедуры можно проводить при достаточно эффективном обезболивании, тем самым добиваясь хорошей эмоциональной переносимости данных вмешательств. С этой целью также можно использовать кетопрофен в форме суппозиториев или таблеток – лучше за 20–30 минут до процедуры и после ее завершения. Ректальные свечи можно использовать также в течение нескольких дней после проведенной процедуры по 1 суппозиторию на ночь.
Несомненно в рутинной гинекологической практике часто встречается болевой синдром при тазовом ганглионеврите. Это вариант радикулита, при котором происходит защемление нервных стволов, выходящих в области малого таза. Пациентки с данным заболеванием чаще всего жалуются на периодически возникающие боли в подвздошных областях.
Как правило, при обследовании не удается выявить ни признаков воспалительного процесса в придатках матки, ни каких-либо иных патологических изменений [8]. Болевой синдром у этих пациенток довольно хорошо купируется анальгетиками группы НПВС [9] или применением ректальных суппозиториев по 1–2 раза в сутки в течение 10–14 дней в составе комплексной терапии.
Благодаря высокой эффективности и хорошей переносимости кетопрофен на протяжении долгих лет с успехом используется врачами-терапевтами, гинекологами, неврологами, ревматологами, хирургами, травматологами и др.
