Введение
Принимая пациента, жалующегося на заложенность носа, врач сразу начинает думать о нескольких причинах, приведших к этому, и различных схемах лечения. С точки зрения пациента, данное состояние не всегда требует обращения к специалисту, т.к. из поколения в поколение передается «главное» лечебное средство – сосудосуживающие капли, или топические деконгестанты (ТД). Данная группа лекарственных средств занимает прочные лидирующие позиции в рейтинге препаратов, используемых для самолечения (в т.ч. длительного и/или бесконтрольного) и приводящего к развитию побочных эффектов и/или токсических реакций.
Топические деконгестанты
Говоря о механизме действия ТД, напомним, что они являются адреномиметиками, т.е. связываются с адренорецепторами и имитируют эффекты, вызываемые норадреналином – основным медиатором симпатической нервной системы. Симпатическая нервная система обеспечивает «деятельное» состояние организма, мобилизуя его внутренние ресурсы, подготавливая к стрессовым ситуациям, уменьшает кровоснабжение некоторых внутренних органов, замедляет мочеобразование, расширяет бронхи, усиливает работу сердца, сокращает сосуды слизистой оболочки носа, что приводит к увеличению просвета носовых ходов и облегчению дыхания. Адренорецепторы (АР) делятся на α-АР и β-АР в зависимости от вида воздействия, происходящего вследствие их активации. Обычно стимуляция α-АР вызывает эффекты возбуждения, а стимуляция β-АР сопровождается, как правило, эффектами ингибирования/торможения. В свою очередь α-АР и β-АР делятся на подтипы (α1, α2 и β1, -2, -3-рецепторы). Еще более конкретизируя, подчеркнем, что ТД являются α2-адреномиметиками, а особенностью α2-адренорецепторов (по сравнению с α1-адренорецепторами) является расположение как внутри синапса (на пресинаптической мембране), так и внесинаптически (на мембране клетки-эффектора), что влияет на эффект от их воздействия (табл. 1) и находит отражение в классификации ТД (табл. 2).
С точки зрения врача-клинициста (особенно в педиатрической практике), важно оценивать ТД именно с позиции длительности действия, т.к. с этим связана кратность приема препарата в течение суток. Крайне нецелесообразно использовать в отношении детей, особенно раннего и младшего возраста, производные имидазолина, требующие частого приема в течение дня. Препараты этой группы и их самый известный представитель нафазолин готовятся отметить свой столетний юбилей. В конце 1930-х гг. тогда еще в немецком городе Кенигсберге химик Адольф Зонн синтезировал первый препарат на основе имидазолина, получивший название «нафазолин». Спустя всего несколько лет (в начале 1940-х гг.) врачи разных стан (Германия, Канада) стали описывать побочные эффекты при приеме препарата, тем самым поставив под сомнение его безопасность. Это не помешало нафазолину стать одним из самых успешно продающихся препаратов на рынке лекарственных веществ вплоть до настоящего времени [2]. Основная особенность нафазолина (как и других ТД короткого действия) – продолжительность эффекта не более 4–6 часов, системное и местное токсическое действие. По данным литературы, ежегодно до 25,3% пациентов отделения токсикологии поступали после применения сосудосуживающих препаратов (в 92% случаев на основе нафазолина) [3]. Именно у нафазолина наиболее ярко выражен и еще один побочный эффект – эффект «рикошета», присущий в равной степени выраженности всем ТД. Данное явление развивается после окончания действия ТД и характеризуется нарастанием еще большего отека и еще большим затруднением дыхания, чем было до приема препарата. По наблюдениям ряда авторов [4, 5], 70–80% пациентов считают заложенность носа наибольшей из проблем, вызывающих ухудшение качества жизни. В основе этого явления лежит «усталось» α-адренорецепторов от частого применения ТД, а следовательно, усиление эффектов от активации β-адренорецепторов (в частности, расширение сосудов), что, наоборот, приводит к усиленному кровоснабжению и усилению отека. Неосведомленный пациент в ответ начинает увеличивать дозы и/или кратность приема деконгестанта, что создает «порочный круг» и приводит к повреждению эпителия слизистой оболочки полости носа (метаплазии, расширению сосудов) и развитию медикаментозного ринита [6]. Хотя точный механизм развития медикаментозного ринита на сегодняшний день не доказан [7], связь данного вида ринита с приемом ТД не оспаривается.
В Российской Федерации применение нафазолина разрешено в отношении детей с 2-летнего возраста, но до 6 лет необходимо использовать 0,025%-ный раствор. Многие педиатры [8] не раз акцентировали внимание на том, что выполнение данных рекомендаций проблематично, т.к. официальные растворы нафазолина представлены на рынке только в концентрациях 0,05% и 0,1%, что таит риск передозировки при применении препарата с завышенной концентрацией действующего вещества.
Вариантом выбора использования в педиатрической практике остаются ТД среднего и продолжительного действий, т.е. производные окси- и ксилометазолина [8–10]. Эффективность именно этих ТД, в т.ч. и в педиатрической практике, была неоднократно доказана еще в XX в. [11, 12].
Применение ксилометазолина
Ксилометазолин (ТД среднего действия) также хорошо известен среди врачей и пациентов. В отличие от нафазолина ксилометазолин отличается более длительным сроком действия (до 8 часов) и меньшей токсичностью [13, 14]. Последнее доказано следующим образом: пациенты получали ксилометазолин, помеченный радиоактивным изотопом, резорбции препарата в системный кровоток практически не наблюдалось [14]. Следовательно, применение ксилометазолина более безопасно для пациентов (для сравнения: 80% нафазолина резорбируется в системный кровоток) [13, 14].
Оценивалось влияние ксилометазолина и на состояние мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа (по показателям времени мукоцилиарного транспорта и оценки частоты биения ресничек). Было показано, что растворы, концентрация ксилометазолина в которых не превышает 0,05%, не оказывают значительного воздействия ни на скорость мукоцилиарного транспорта, ни на частоту биения ресничек, что говорит о безопасности топического применения препарата [4, 15, 16].
Анализ побочных эффектов от приема ТД на основе ксилометазолина показывает связь с нарушением дозирования препарата (использование чаще, чем рекомендовано инструкцией по применению, либо с завышенной дозировкой или неправильным применением). Наиболее часто неправильное применение наблюдается при использовании ТД в виде назальных капель, когда родители закапывают больший объем ТД, чем указано в инструкции, и бόльшая часть препарата проглатывается ребенком и всасывается в системный кровоток в желудке [3, 8, 9]. Во избежание этого целесообразно использовать ТД с системой дозирования (например, cпрей назальный ксилометазолинa 0,05%), разрешенный к применению пациентам с 2-летнего возраста [17]. Он имеет рН, характерный для слизистой оболочки полости носа [18].
Эффективность ксилометазолина была неоднократно доказана, но особый интерес вызывают работы, показавшие антиоксидантный эффект ксилометазолина, реализуемый посредством блока синтеза NO-синтетазы [19].
Противопоказания к назначению ксилометазолина: гиперчувствительность, артериальная гипертензия, тахикардия, выраженный атеросклероз, хирургические вмешательства на мозговых оболочках (в анамнезе), глаукома, атрофический ринит, гипертиреоз, беременность, детский возраст (до 6 лет — для 0,1% раствора, до 2 лет — для 0,05% раствора, до 7 лет — для геля).
Заключение
Говоря о показаниях к применению ТД вообще и ксилометазолина в частности, отметим, что ТД показаны к применению как средство симптоматической терапии пациентов с инфекционным ринитом/синуситом [9, 10, 20–22], различными формами среднего отита [23], допустимо назначение их на 1-й ступени лечения различных форм аллергического ринита [7, 9, 10, 20] в дозировке, соответствующей возрасту пациента, короткими курсами. Один из последних согласительных документов, посвященных проблеме лечения аллергического ринита, подчеркивает, что ксилометазолин обладает более сильным противоотечным действием, чем интраназальные топические стероиды [7]. Отметим также, что отечественные источники более лояльны к применению ТД в отличие от зарубежных. Однако вне зависимости от географического расположения (Россия, Америка, Европа, Азия и т.д.) ТД были и остаются самым популярным препаратом лечения насморка, чья эффективность в уменьшении заложенности носа и облегчении носового дыхания соответственно – в повышении качества жизни во время болезни безусловна и неоспорима.
