Данные, касающиеся частоты и связи фиброзирующего альвеолита (ФА), экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА) и патологии пищеварительной системы, разрозренны, единичны и не систематизированы [1, 2, 15]. Эти сведения разнонаправленны. С одной стороны, авторы подчеркивают роль гипоксии и хронического воспаления респираторной системы в формировании патологии органов пищеварения. С другой стороны, механизмы патологических процессов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных ЭАА и ФА не изучены.
Первые работы, касающиеся связи ФА и хронических гепатитов, циррозов печени, опубликованы в 1955 г. Так, Shell описал три случая возникновения гипоксии и гипоксемии у больных ФА при хроническом гепатите С. По мнению автора, наблюдалась зависимость между выраженностью поражения печени и степенью гипоксемии, однако причина этой взаимосвязи не установлена.
Позднее появились работы (J. Schoenmachrres, 1963), объясняющие развитие гипоксемии и цианоза у больных циррозом печени, изменением сосудов малого круга кровообращения, развитием легочной гипертензии.
R. Rydell (1966) поражение легких расценивал как системные проявления хронического активного гепатита. Им описаны случаи острого пневмонита, ФА, гранулематоза, васкулита, плеврита. Но это были единичные случаи наблюдений.
Описаны случай интерстициальной пневмонии при билиарном циррозе печени [3] и два случая ограниченного легочного инфильтрата у больных “люпоидным” гепатитом [4]. Однако морфологические характеристики, генез интерстициальной пневмонии и легочных инфильтратов остались неизученными. А.С. Дроздова (1989) подчеркивает, что из 125 больных активным гепатитом В интерстициальное поражение легких (ФА, простая интерстициальная пневмония) диагностировано у 6, что составило 4 % от общего числа наблюдений [5].
Данные о частоте развития ФА при хронических гепатитах и циррозах печени противоречивы. З.Г. Апросина (1981) выявила ФА у 12,5 % из 136 обследованных больных хроническим активным гепатитом В вирусной этиологии, а также циррозами печени, развившимися как исход хронического поствирусного гепатита В [6].
P.L. Golding, M. Smith (1983), обследовав 83 больных хроническими вирусными гепатитами В, выявили ФА у 16 больных (в 19 % наблюдений) [7]. В то же время A.E. Red, S. Sherlok (1985) из 120 больных хроническим гепатитом В не обнаружили ни одного случая развития ФА [8]. Б.М. Корнев, Т.Н. Лопаткина (1989) описали два случая ФА при хроническом вирусном гепатите В [9]. Проведено иммунологическое исследование этих пациентов, а также с диагностической целью выполнено бронхологическое исследование. При этом выявлена HCV-антигенемия, обнаружены HCV-антиген в просвете альвеол и иммуноглобулин G (IgG) в стенке легочных капилляров. Авторы предполагают, что наличие гепатита В явилось причиной развития ЭАА.
R.C. Godfrey, C.C. Ewans (1984) у 25 из 143 больных с “легким птицевода” наблюдали симптомы нарушения кишечного всасывания. Выполнено 14 биопсий тощей кишки. Атрофия ворсинок слизистой оболочки тощей кишки обнаружена у пяти пациентов, у двух больных имел место лимфоцитоз слизистой оболочки. По мнению авторов, это свидетельствует о возможном поражении ЖКТ у больных ЭАА [10].
А.Л. Черняев описывает два наблюдения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстный кишки (ДПК) у больных десквамативной интерстициальной пневмонией [11]. У этих больных отсутствовало обострение заболеваний ЖКТ. Язвенная болезнь желудка и ДПК трактуется как сопутствующая патология, не оказывающая влияния на течение интерстициальной пневмонии.
Таким образом, данные о частоте патологии ЖКТ у больных ФА и ЭАА и влияние заболеваний системы пищеварения на течение альвеолитов противоречивы. До сих пор нет объяснений причин развития заболеваний ЖКТ при интерстициальных заболеваниях легких, данных о взаимном влиянии этих патологий.
Мы предприняли попытку систематизировать наблюдения, объясняющие возможные причины развития заболеваний пищеварительной системы при ФА и ЭАА.
В публикациях анализируется три группы патологических состояний:
- Развитие заболеваний ЖКТ в условиях гипоксии и гипоксемии.
- Значение хронического воспаления респираторной системы на формирование патологии органов пищеварения.
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее влияние на течение альвеолитов.
Возможность повреждения других органов в условиях гипоксии при интерстициальных болезнях легких обсуждается давно. М.А. Пальцев (1995) считал, что эта вероятность увеличивается в обстановке пониженного поступления к ним кислорода, развития энергетического голодания. При этом в сложной цепочке патогенетических механизмов обсуждается роль эндотоксина в повреждении сосудистой стенки, нарушении метаболической функции легких [12].
В условиях гипоксии и гипоксемии недоокисленные продукты обмена приводят к появлению вазоактивных метаболитов и медиаторов, увеличению проницаемости микрососудов, эндотелиальные клетки которых чувствительны к кислороду. На этом фоне развиваются атрофические изменения в слизистой оболочке желудка и ДПК [13]. Имеются немногочисленные данные морфологического изучения состояния слизистой оболочки желудка и ДПК, свидетельствующие о более выраженных изменениях гастродуоденальной зоны у этих пациентов [14]. По Л.В. Красновой (1992), степень гипоксии влияет на степень нарушения моторной и секреторной функций желудка. У больных ЭАА с незначительными ветиляционными нарушениями чаще диагностируется поверхностный гастрит без существенного изменения кислотообразующей и моторной функций желудка. У больных ФА с выраженной дыхательной недостаточностью чаще развивается гиперацидный гастрит или гастрит с явлениями метаплазии (П.П. Ковальчук, 1992; Т.Е. Липатова, 1996). Нарастанию гиперацидных явлений часто сопутствует гиперкинетический тип моторной функции желудка (А.О. Вендик,1994; Т.Е. Липатова, 1996).
А.А. Погромова и соавт. (1996) считают, что в условиях гипоксии снижаются защитные механизмы слизистой оболочки желудка и ДПК, что в свою очередь усиливает образование свободных радикалов кислорода и активацию перекисного окисления липидов. Гипоксия и гиперкапния увеличивают активность карбоангидразы желудка. Это способствует увеличению концентрации Н-ионов и повышению кислотности, что приводит к развитию язвенной болезни. Таким образом, в условиях гипоксии повышается секреторная активность желудка, снижаются защитные барьеры, что провоцирует развитие язвенной болезни желудка и ДПК.
Е.А. Карелина и соавт. (1991) установили, что чем более выражены фиброзные изменения в легочной ткани, тем чаще выявляются изменения в ЖКТ. Обследованы 56 больных ЭАА. Авторы показали преимущественное поражение слизистой оболочки желудка и ДПК, реже — пищевода. У 26 % больных обнаружены недостаточность кардии и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, у 37 % - дуоденогастральный рефлюкс. В 5 % случаев имели место эррозивно-язвенные поражения слизистой оболочки гастродуоденальной области.
Другой причиной развития язвенной болезни желудка и ДПК у больных альвеолитами является Helicobacter pylori. J.P. Warren, B.J. Marshal (1983) показали, что у пациентов с дыхательной недостаточностью в условиях гипоксии увеличивается частота хронических гастритов, ассоциированных с H. pylori, которая оказывает прямое деструктивное влияние на слизистую оболочку ДПК и влияет на функцию местной иммунной системы через лимфоцитарное звено иммунитета. При этом происходит торможение пролиферации лимфоцитов и увеличение синтеза IgG. В результате формируется хроническое воспаление гастродуоденальной области с инфильтрацией слизистой оболочки плазматическими клетками и лимфоцитами (Л.И. Арунин, 1998, Н.К. Черейская, 2000, B. Annibale и соавт, 2000). Причем сама H. pyloriможет выделять белковое вещество, вызывающее экспрессию HLA- лейкоцитов, стимулировать выработку цитокинов эпителиальными клетками желудка после их адгезии. Самым важным из них является инерлейкин-8, который привлекает и активирует нейтрофилы. Таким образом, формируется хронический гастрит и создаются условия для образования язвенных дефектов слизистой оболочки желудка (Н.Е. Черниховская, Т.А. Федорова, В.Г. Андреев, 2005). Данные литературы по изучению H. pyloriв слизистой оболочке желудка у больных респираторной патологией, в т. ч. при идиопатическом ФА и ЭАА, немногочисленны. Поэтому интересны исследования частоты хеликобактерного поражения ЖКТ больных интерстициальными заболеваниями легких.
Имеется немного данных морфологического изучения состояния слизистой оболочки желудка и ДПК у пациентов хронической респираторной патологией (хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой, ЭАА), свидетельствующие о более выраженных изменениях гастродуоденальной зоны у этих пациентов [14]. Сведения о частоте взаимосвязанных изменений респираторной системы и гастродуоденальной зоны, по мнению разных авторов, составляет от 8,4 до 30,0 %. Большой разброс данных, возможно, обусловлен включением в исследования пациентов с разными формами интерстициальной патологии легких, а также различными методическими подходами к изучению сочетанной патологии.
В настоящее время стали накапливаться факты корреляции интерстициальных болезней легких с воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка и ДПК. При этом некоторые авторы отмечают, что в регуляции функционально-морфологического состояния слизистой оболочки желудка и ДПК существенную роль играют гастроинтестинальные гормоны, секретируемые эндокринными клетками (Л.И. Арунин и соавт., 1993). Особый интерес вызывают Ес-клетки, продуцирующие серотонин. В желудке Ес-клетки более многочисленны в пилорических железах, в слизистой оболочке тела и дна желудка. О возможном участии серотонина в патогенезе заболеваний желудка и ДПК говорит образование эрозий в слизистой оболочке под влиянием больших доз серотонина. На увеличение количества серотонина в крови у больных хронической обструктивной болезнью легких, хроническим легочным сердцем указывает В.В Тенюкова (1985), Е.Н. Байденова (1985), Л.С. Билин (1986). Авторы подчеркивают, что у всех без исключения больных в условиях гипоксии и гиперкапнии возможно обострение хронических форм альвеолита, которое сопровождается повышением уровня гистамина и серотонина. Уровень серотонина в слюне, желудочном соке, бронхоальвеолярном лаваже оказался значительно выше нормальных цифр. Проведенные исследования касались в основном определения уровня серотонина в биологических жидкостях. Авторы не исследовали ткани и не определяли количество серотонина в группах пациентов с сочетанной патологией, где основным диагнозом была та или иная форма интерстициальной болезни легких.
Е.Ю. Струкова (1990), анализируя состояние местного иммунитета бронхов у больных ФА, обнаружила повышенное содержание IgG и пониженное IgA в бронхоальвеолярном лаваже. В то же время в секрете желудка и ДПК у больных ФА уровень этих иммуноглобулинов был в десятки раз ниже, что свидетельствовало о слабой местной иммунной защите слизистой оболочки пищеварительного тракта по сравнению со слизистой оболочкой бронхов.
Е.П. Калинина и соавт. (1994) считают, что в условиях хронического воспаления у больных ФА происходит усиленная пролиферация фибробластов легочной ткани и их дисфункция. При этом в интерстициальной ткани легких синтезируется внеклеточный матрикс с появлением значительного количества фиброкинетина и протеогликанов с последующим нарушением регуляции повреждения, деструкции и репарации. Следствием этих нарушений является прогрессирование разрастания соединительной ткани. Кроме того, фибробласты сами продуцируют медиаторы воспалительной реакции (гистамин, серотонин, цитокины), поэтому их рассматривают как один из элементов, участвующих в формировании хронического воспаления в слизистой оболочке гастродуоденальной области. По мнению авторов, хроническое воспаление верхних отделов пищеварительного тракта (кардиопищеводной зоны, гастродуоденальной области) потенцирует пролиферацию фибробластов легочной ткани. То есть развивается ситуация “взаимного отягощения”: гипоксия и хронический воспалительный процесс у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких провоцируют дисфункцию фибробластов легочной ткани, что может приводить к хроническому воспалению слизистой оболочки гастродуоденальной области. Это в свою очередь усиливает пролиферацию фибробластов легочной ткани, увеличивая степень гипоксии и гиперкапнии. Выход из этой ситуации видится в ранней диагностике и лечении заболеваний пищеварительной системы.
G. Raghu, R.C. Harold и соавт. (2011) подчеркивают, что у пациентов с ФА развиваются условия для развития гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ): повышение внутригрудного и интрагастрального давления в результате хронического кашля и экспираторной одышки, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) при длительной терапии таблетированными метилксантинами и системными стероидами [15]. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) при ФА возникает в результате микроаспирации желудочного содержимого (преимущественно “щелочной” дуоденогастральный рефлюкс) или в результате снижения тонуса НПС (преимущественно “кислый”, желудочно-пищеводный рефлюкс). Эпизоды заброса желудочного содержимого в терминальный отдел пищевода стимулируют вагусные рецепторы кардиопищеводной зоны, провоцируют имеющийся рефлюкс, усиливая кашель и одышку. Усиление респираторных симптомов увеличивает частоту расслаблений НПС, потенцируя интенсивность кашля и диспноэ. Чтобы выйти из этого “порочного круга”, необходимо проводить раннюю диагностику и своевременное лечение рефлюкса.
Авторы не приводят данных о встречаемости ГЭР среди больных ФА, особенностях тяжести ГЭРБ от интенсивности респираторных симптомов ФА, что обусловливает дальнейший интерес изучения этой проблемы. Е.Н. Попова [16, 17] подчеркивает, что в 30 % ЭАА сочетается с ГЭР. Она обследовала 50 пациентов с ЭАА. У больных ЭАА наблюдалось ночное экспираторное диспноэ, приступы регистрировались при усилении изжоги, гастралгии, тошноты. Хронологическая связь развития приступов при появлении диспепсических симптомов, купирование диспноэ и уменьшение кашля при лечении ГЭРБ свидетельствуют о рефлюкс-индуцированном механизме развития бронхоспазма.
До настоящего времени остались неизученными особенности клинических симптомов альвеолита при наличии и отсутствии рефлюкса, возможности спонтанной обратимости рефлюкса, не изучена роль медикаментозно-индуцированного ГЭР в формировании приступов экспираторного диспноэ у больных ЭАА, не разработаны лечебные программы коррекции рефлюкса больных альвеолитами. Это предполагает дальнейшее исследование причин развития означенной сочетанной патологии, оценку общности, взаимного влияния заболеваний пищеварительной системы и интерстициальных болезней легких.
