Хронические болезни органов дыхания (ХБОД) часто сопровождаются признаками гипоксемии различных степеней выраженности. Ее главной причиной является ухудшение проходимости преимущественно мелких бронхов и, следовательно, нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения у большинства детей; несколько реже – нарушение диффузии газов. Длительное существование даже незначительно выраженной гипоксемии приводит к хронической тканевой гипоксии, нарушению энергетического обмена и как следствие – обмена веществ. Недостаток снабжения кислородом тканей и органов закономерно способствует формированию задержки физического развития, астеноневротического синдрома, различных функциональных нарушений, иммунологической недостаточности. Наличие хронической гипоксемии за несколько лет может приводить к гипертензии в малом круге кровообращения и недостаточности правых отделов сердца. Кроме того, среди детей с персистирующим инфекционно-воспалительным бронхолегочным процессом, неоднократными в течение года эпизодами острой респираторной инфекции, большой длительностью заболевания часто выявляется анемия различный степеней тяжести [1–7]. В связи с этим состояние кислородтранспортной функции крови у таких детей является важным параметром оценки как тяжести течения основного заболевания, так и эффективности проводимых реабилитационных комплексов.
“Золотым” стандартом, отражающим состояние газообмена в легких, является газовый состав артериальной крови. Со временные газовые экспресс-анализаторы позволяют использовать для данного анализа не только артериальную, но и т. н. артериализированную капиллярную кровь из кончика прогретого пальца или мочки уха, т.к. при достаточной перфузии периферических тканей, четком соблюдении правил забора и обработки проб капиллярная кровь соответствует артериальной [4, 8–11].
Известно, что транспорт кислорода (О2) в организме осуществляется в физически растворенном и химически связанном виде. Физические процессы, т. е. растворение газа, не могут обеспечивать запросы организма в О2. Наиболее оптимален механизм переноса О2 к тканям в соединении с гемоглобином крови. Насыщение гемоглобина кислородом прямо пропорционально парциальному напряжению О2 крови (РаО2).
Гемоглобин (Нb) способен избирательно связывать О2, образовывать оксигемоглобин (НbО2) в легких и освобождать молекулярный О2 в области его пониженного содержания в тканях. Показатель кислородной сатурации SaO2 рассчитывается как отношение количества НbО2 к общему количеству Нb и отражает степень насыщения Нb эритроцитов кислородом. В естественных условиях Нb никогда не насыщается О2 полностью.
Сродство О2 к Нb и способность отдавать О2 в тканях в норме зависят от метаболических потребностей клеток организма и регулируются важнейшими факторами тканевого обмена, вызывающими смещение кривой диссоциации Hb. К этим факторам относятся концентрация водородных ионов (рН), внутриклеточная концентрация 2,3-дифосфоглицерата, температура, парциальное напряжение углекислоты рСО2 и др. При ацидозе происходит уменьшение рН крови, что вызывает сдвиг кривой диссоциации Hb вправо, т. е. снижение сродства Hb к О2. Следовательно, в этой ситуации насыщение Hb кислородом, SaО2, снабжение О2 тканей и органов будут снижены даже при адекватной легочной вентиляции и нормальном РаО2 в крови. Повышение рН ведет к противоположным процессам [8, 9, 12].
Метод энтеральной оксигенотерапии (ЭО) основан на способности кислорода активно всасываться в кровь через слизистую оболочку желудка. Курсовое применение ЭО ведет к эффективному насыщению организма кислородом, не вызывая побочных явлений, характерных для ингаляционного применения газа. Несмотря на то что метод используется достаточно давно, его эффективность и влияние на показатели кислородтранспортной функции крови не изучены, и сегодня имеются лишь единичные научные сообщения о применении ЭО в медицине.
С учетом отсутствия научных данных об использовании ЭО в комплексном восстановительном лечении детей с ХБОД и обоснованных методик применения с учетом возраста ребенка, а также появления кислородных концентраторов, являющихся удобными и безопасными генераторами кислорода, целью нашей работы явилось изучение эффективности включения курса ЭО в комплекс восстановительного лечения детей с ХБОД.
Материал и методы
Определение рН, газового состава артериализированной капиллярной крови, концентрации Hb и SaO2, мониторинг пульсоксиметрии проводились 106 детям с ХБОД в возрасте от 5 до 16 лет. Исследования прощли в сравнительном аспекте в 2 группах больных. Основная группа – 35 детей с бронхиальной астмой (БА) и 31 ребенок с хроническими неспецифическими болезнями легких (ХНБЛ); всего 66 (62,3 %) детей, получавших кислородные коктейли (КК) в составе комплексной терапии. Группа сравнения – 22 ребенка с БА и 18 детей с ХНБЛ; всего 40 (37,7 %) детей, получавших только необходимую базисную терапию без физиотерапевтических воздействий.
Уровень Hb периферической крови определены дважды: до и после курса лечения. Исходные значения показателя были снижены у 30 (28,3 %) детей: у 19 пациентов основной группы и у 11 – группы сравнения. У 25 (23,6 %) находились на нижней границе нормы: у 14 пациентов основной группы и у 11 – группы сравнения. В среднем концентрация Hb составила 125,7 ± 0,7 г/л, более низкие цифры определены у детей с ХНБЛ (в основном при распространенном бронхолегочном процессе): 123,7 ± 1,0 г/л, в группе пациентов с БА – 127,5 ± 1,0 г/л.
Результаты
В результате комплексной терапии с применением ЭО концентрация Hb периферической крови достоверно увеличилась в целом по группе с 126,4 ± 1,0 до 131,3 ± 0,8 г/л (р < 0,001), у 93,9 % детей цифры оставались в пределах нормальных значений. Причем при индивидуальном анализе динамики уровня Hb более значимое повышение было выявлено среди детей с исходно наиболее низкими значениями (рис. 1).
В группе сравнения концентрация Hb практически не изменилась за период наблюдения: с 124,6 ± 1,3 до 124,7 ± 1,1 г/л (р > 0,05), для 22,5 % больных показатель оставался ниже нормальных значений. При индивидуальном анализе у 15 детей группы сравнения отмечено незначительное снижение концентрации Hb. Данные различия в динамике уровня Hb у детей основной группы и группы сравнения могут быть связаны с благоприятным влиянием оксигенотерапии на обменные процессы и опосредованно – на синтез Hb. Выявленная в ряде случаев неблагоприятная динамика, возможно, вызвана побочным действием лекарственной терапии.
Определение уровней рН, РаО2, РаСО2, концентрации HbО2 (SаО2) проведено до и после курса терапии, а в основной группе – и после первого приема КК.
Анализ исходных данных показал некоторое снижение SаО2 у 49,1 % больных, РаО2 – у 53,8 %; у 27,4 % больных данные показатели оставались на нижней границе нормы. Незначительное снижение уровня РаСО2 было обнаружено у 6,6 % детей (при ХНБЛ), у остальных – показатель находился в пределах средних значений. Компенсированный метаболический ацидоз выявлен в 12,3 % случаев, респираторный или метаболический алкалоз – в 3,8 % (у детей с ХНБЛ).
При расчете средних значений показателей по группам наблюдения достоверных различий в основной группе и группе сравнения до начала лечения не отмечено (см. таблицу).
* р < 0,05;** р < 0,01; *** р < 0,001.
Среди детей основной группы достоверно значимо повысились показатели рН, РаО2, и SаО2 как в результате однократного приема коктейля, так и (более выраженно) в ответ на курс восстановительного лечения с применением ЭО. Показатель РаСО2 имел незначительную тенденцию к понижению как после процедуры, так и к концу лечения. На основании этих данных можно судить о заметном благоприятном влиянии приема КК на кислородтранспортную функцию крови: в результате процедур повысилось сродство Hb к кислороду, увеличилась концентрация оксигемоглобина, выросло парциальное напряжение кислорода в крови; при этом признаков гипокапнии не отмечено. Достоверных различий в динамике показателей в зависимости от нозологической формы выявлено не было. При индивидуальном анализе у 4 детей с исходным алкалозом не выявлено достоверной динамики показателя рН: он оставался на верхней границе нормы (7,452 ± 0,001, 7,453 ± 0,001, 7,449 ± 0,001 соответственно). В группе сравнения рост показателей был заметно менее выражен: достоверность различий между основной группой и группой сравнения по динамике концентраций Нb, SаО2 и рН составила р < 0,001, по динамике РаО2 – р < 0,01.
К концу курса лечения признаков ацидоза не было ни в основной группе детей, ни в группе сравнения. Незначительно сниженные показатели SаО2, РаО2 сохранялись только в группе сравнения (в 27,5 % случаев).
Всем больным до и после каждой процедуры проведена пульсоксиметрия – неинвазивный метод мониторинга процентного содержания Hb, насыщенного кислородом. Пульсоксиметр представляет собой специальный датчик, закрепляющийся на пальце или мочке уха больного и связанный с компьютеризированным электронным блоком. Используемая в приборе технология основана на поглощении Hb света двух различных по длине волн, которое меняется в зависимости от насыщения его кислородом.
Световой сигнал, проходя через ткани, становится пульсирующим из-за изменения объема артериального русла при каждом сокращении сердца. Кислород транспортируется кровотоком главным образом в связанном с Hb виде. Одна молекула Hb может перенести 4 молекулы кислорода, и в этом случае она будет насыщена на 100 %. Средний процент насыщения популяции молекул Hb в определенном объеме крови и является кислородной сатурацией крови (SрО2). Очень небольшое количество кислорода переносится растворенным в крови, однако пульсоксиметром не измеряется. Нормальные показатели SрО2 95–98 % [4, 13–18].
Анализ исследований до начала курса приема КК детьми с ХБОД показал, что кислородная сатурация крови находилась в пределах нормальных значений у 47,2 % детей, из них у 28,3 % – на нижней границе нормы; у 52,8 % была снижена. В среднем показатель равнялся 94,91 ± 0,13 %. Достоверных различий между основной группой и группой сравнения не было (рис. 2).
На протяжении курса лечения наблюдался достоверно (р > 0,001) более выраженный и быстрый рост показателя у детей основной группы. К концу курса у детей, получавших в составе комплексной терапии КК, кислородная сатурация выросла с 94,89 ± 0,17 до 98,01 ± 0,12 %, р < 0,001, в группе сравнения – с 94,95 ± 0,20 до 95,26 ± 0,18 % (р < 0,01).
В ответ на однократный прием коктейля также отмечено достоверно значимое повышение насыщения кислородом Hb (р < 0,05): в среднем на процедуру показатель увеличился на 0,33 %, причем с середины курса разность показателей до и после процедуры заметно возросла, достоверность составила р < 0,01.
К концу курса лечения в основной группе детей сатурация была выше 96,0 %. В группе сравнения у 45,0 % детей насыщение Hb кислородом оставалось на нижней границе нормы и не превышало 95 % (дети с ХНБЛ). По динамике показателей кислородной сатурации SрО2 достоверных различий у пациентов с БА и ХНБЛ не выявлено.
Таким образом, на основании полученных данных можно судить о заметном благоприятном влиянии как однократного приема КК, так и курса ЭО на кислородтранспортную функцию крови, показатели сатурации: в результате процедур повысилось сродство Hb к О2, увеличились концентрации Hb и оксигемоглобина, выросло парциальное напряжение О2 в крови; при этом не отмечено признаков гипокапнии. В группе сравнения динамика была заметно менее выраженной. Достоверных различий у детей с БА и ХНБЛ в отношении динамики показателей кислородтранспортной функции крови и кислородной сатурации не выявлено.
