ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Энтеральная оксигенотерапия в коррекции гипоксемии у детей с хроническими болезнями органов дыхания

О.М. Конова, к.м.н.; Е.Г. Дмитриенко, к.м.н.; Д.И. Ахмедулина, к.м.н.; И.В. Давыдова, д.м.н.; В.В. Соколова, Н.В. Макарова

Применение различных физических методов в лечении и реабилитации детей с хроническими болезнями органов дыхания (ХБОД) наряду с медикаментозной базисной терапией способствует улучшению качества жизни пациентов, благоприятно влияет на отдельные клинические симптомы, повышает адаптационные резервы организма. Развитие современных технологий позволяет значительно расширить возможности физиотерапии за счет как появления новых, так и оптимизации ранее используемых факторов. В связи с этим актуальна разработка оптимальных критериев оценки их терапевтической эффективности в педиатрии. Одним из таких критериев для детей с ХБОД, часто сопровождающимися кислородной недостаточностью той или иной степени выраженности может являться динамика показателей кислородтранспортной функции крови. Представлены результаты исследования эффективности включения курса энтеральной оксигенотерапии (ЭО) в комплекс восстановительного лечения 66 детей с ХБОД. Полученные данные свидетельствуют о заметном благоприятном влиянии как однократного приема кислородного коктейля, так и курса ЭО на кислородтранспортную функцию крови и показатели сатурации.

Ключевые слова

гипоксия
болезни органов дыхания
энтеральная оксигенотерапия
кислородтранспортная функция крови

Хронические болезни органов дыхания (ХБОД) часто сопровождаются признаками гипоксемии различных степеней выраженности. Ее главной причиной является ухудшение проходимости преимущественно мелких бронхов и, следовательно, нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения у большинства детей; несколько реже – нарушение диффузии газов. Длительное существование даже незначительно выраженной гипоксемии приводит к хронической тканевой гипоксии, нарушению энергетического обмена и как следствие – обмена веществ. Недостаток снабжения кислородом тканей и органов закономерно способствует формированию задержки физического развития, астеноневротического синдрома, различных функциональных нарушений, иммунологической недостаточности. Наличие хронической гипоксемии за несколько лет может приводить к гипертензии в малом круге кровообращения и недостаточности правых отделов сердца. Кроме того, среди детей с персистирующим инфекционно-воспалительным бронхолегочным процессом, неоднократными в течение года эпизодами острой респираторной инфекции, большой длительностью заболевания часто выявляется анемия различный степеней тяжести [1–7]. В связи с этим состояние кислородтранспортной функции крови у таких детей является важным параметром оценки как тяжести течения основного заболевания, так и эффективности проводимых реабилитационных комплексов.

“Золотым” стандартом, отражающим состояние газообмена в легких, является газовый состав артериальной крови. Со временные газовые экспресс-анализаторы позволяют использовать для данного анализа не только артериальную, но и т. н. артериализированную капиллярную кровь из кончика прогретого пальца или мочки уха, т.к. при достаточной перфузии периферических тканей, четком соблюдении правил забора и обработки проб капиллярная кровь соответствует артериальной [4, 8–11].

Известно, что транспорт кислорода (О2) в организме осуществляется в физически растворенном и химически связанном виде. Физические процессы, т. е. растворение газа, не могут обеспечивать запросы организма в О2. Наиболее оптимален механизм переноса О2 к тканям в соединении с гемоглобином крови. Насыщение гемоглобина кислородом прямо пропорционально парциальному напряжению О2 крови (РаО2).

Гемоглобин (Нb) способен избирательно связывать О2, образовывать оксигемоглобин (НbО2) в легких и освобождать молекулярный О2 в области его пониженного содержания в тканях. Показатель кислородной сатурации SaO2 рассчитывается как отношение количества НbО2 к общему количеству Нb и отражает степень насыщения Нb эритроцитов кислородом. В естественных условиях Нb никогда не насыщается О2 полностью.

Сродство О2 к Нb и способность отдавать О2 в тканях в норме зависят от метаболических потребностей клеток организма и регулируются важнейшими факторами тканевого обмена, вызывающими смещение кривой диссоциации Hb. К этим факторам относятся концентрация водородных ионов (рН), внутриклеточная концентрация 2,3-дифосфоглицерата, температура, парциальное напряжение углекислоты рСО2 и др. При ацидозе происходит уменьшение рН крови, что вызывает сдвиг кривой диссоциации Hb вправо, т. е. снижение сродства Hb к О2. Следовательно, в этой ситуации насыщение Hb кислородом, SaО2, снабжение О2 тканей и органов будут снижены даже при адекватной легочной вентиляции и нормальном РаО2 в крови. Повышение рН ведет к противоположным процессам [8, 9, 12].

Метод энтеральной оксигенотерапии (ЭО) основан на способности кислорода активно всасываться в кровь через слизистую оболочку желудка. Курсовое применение ЭО ведет к эффективному насыщению организма кислородом, не вызывая побочных явлений, характерных для ингаляционного применения газа. Несмотря на то что метод используется достаточно давно, его эффективность и влияние на показатели кислородтранспортной функции крови не изучены, и сегодня имеются лишь единичные научные сообщения о применении ЭО в медицине.

С учетом отсутствия научных данных об использовании ЭО в комплексном восстановительном лечении детей с ХБОД и обоснованных методик применения с учетом возраста ребенка, а также появления кислородных концентраторов, являющихся удобными и безопасными генераторами кислорода, целью нашей работы явилось изучение эффективности включения курса ЭО в комплекс восстановительного лечения детей с ХБОД.

Материал и методы

Определение рН, газового состава артериализированной капиллярной крови, концентрации Hb и SaO2, мониторинг пульсоксиметрии проводились 106 детям с ХБОД в возрасте от 5 до 16 лет. Исследования прощли в сравнительном аспекте в 2 группах больных. Основная группа – 35 детей с бронхиальной астмой (БА) и 31 ребенок с хроническими неспецифическими болезнями легких (ХНБЛ); всего 66 (62,3 %) детей, получавших кислородные коктейли (КК) в составе комплексной терапии. Группа сравнения – 22 ребенка с БА и 18 детей с ХНБЛ; всего 40 (37,7 %) детей, получавших только необходимую базисную терапию без физиотерапевтических воздействий.

Уровень Hb периферической крови определены дважды: до и после курса лечения. Исходные значения показателя были снижены у 30 (28,3 %) детей: у 19 пациентов основной группы и у 11 – группы сравнения. У 25 (23,6 %) находились на нижней границе нормы: у 14 пациентов основной группы и у 11 – группы сравнения. В среднем концентрация Hb составила 125,7 ± 0,7 г/л, более низкие цифры определены у детей с ХНБЛ (в основном при распространенном бронхолегочном процессе): 123,7 ± 1,0 г/л, в группе пациентов с БА – 127,5 ± 1,0 г/л.

Результаты

В результате комплексной терапии с применением ЭО концентрация Hb периферической крови достоверно увеличилась в целом по группе с 126,4 ± 1,0 до 131,3 ± 0,8 г/л (р < 0,001), у 93,9 % детей цифры оставались в пределах нормальных значений. Причем при индивидуальном анализе динамики уровня Hb более значимое повышение было выявлено среди детей с исходно наиболее низкими значениями (рис. 1).

Рисунок 1

В группе сравнения концентрация Hb практически не изменилась за период наблюдения: с 124,6 ± 1,3 до 124,7 ± 1,1 г/л (р > 0,05), для 22,5 % больных показатель оставался ниже нормальных значений. При индивидуальном анализе у 15 детей группы сравнения отмечено незначительное снижение концентрации Hb. Данные различия в динамике уровня Hb у детей основной группы и группы сравнения могут быть связаны с благоприятным влиянием оксигенотерапии на обменные процессы и опосредованно – на синтез Hb. Выявленная в ряде случаев неблагоприятная динамика, возможно, вызвана побочным действием лекарственной терапии.

Определение уровней рН, РаО2, РаСО2, концентрации HbО2 (SаО2) проведено до и после курса терапии, а в основной группе – и после первого приема КК.

Анализ исходных данных показал некоторое снижение SаО2 у 49,1 % больных, РаО2 – у 53,8 %; у 27,4 % больных данные показатели оставались на нижней границе нормы. Незначительное снижение уровня РаСО2 было обнаружено у 6,6 % детей (при ХНБЛ), у остальных – показатель находился в пределах средних значений. Компенсированный метаболический ацидоз выявлен в 12,3 % случаев, респираторный или метаболический алкалоз – в 3,8 % (у детей с ХНБЛ).

При расчете средних значений показателей по группам наблюдения достоверных различий в основной группе и группе сравнения до начала лечения не отмечено (см. таблицу).

Таблица.

* р < 0,05;** р < 0,01; *** р < 0,001.

Среди детей основной группы достоверно значимо повысились показатели рН, РаО2, и SаО2 как в результате однократного приема коктейля, так и (более выраженно) в ответ на курс восстановительного лечения с применением ЭО. Показатель РаСО2 имел незначительную тенденцию к понижению как после процедуры, так и к концу лечения. На основании этих данных можно судить о заметном благоприятном влиянии приема КК на кислородтранспортную функцию крови: в результате процедур повысилось сродство Hb к кислороду, увеличилась концентрация оксигемоглобина, выросло парциальное напряжение кислорода в крови; при этом признаков гипокапнии не отмечено. Достоверных различий в динамике показателей в зависимости от нозологической формы выявлено не было. При индивидуальном анализе у 4 детей с исходным алкалозом не выявлено достоверной динамики показателя рН: он оставался на верхней границе нормы (7,452 ± 0,001, 7,453 ± 0,001, 7,449 ± 0,001 соответственно). В группе сравнения рост показателей был заметно менее выражен: достоверность различий между основной группой и группой сравнения по динамике концентраций Нb, SаО2 и рН составила р < 0,001, по динамике РаО2 – р < 0,01.

К концу курса лечения признаков ацидоза не было ни в основной группе детей, ни в группе сравнения. Незначительно сниженные показатели SаО2, РаО2 сохранялись только в группе сравнения (в 27,5 % случаев).

Всем больным до и после каждой процедуры проведена пульсоксиметрия – неинвазивный метод мониторинга процентного содержания Hb, насыщенного кислородом. Пульсоксиметр представляет собой специальный датчик, закрепляющийся на пальце или мочке уха больного и связанный с компьютеризированным электронным блоком. Используемая в приборе технология основана на поглощении Hb света двух различных по длине волн, которое меняется в зависимости от насыщения его кислородом.

Световой сигнал, проходя через ткани, становится пульсирующим из-за изменения объема артериального русла при каждом сокращении сердца. Кислород транспортируется кровотоком главным образом в связанном с Hb виде. Одна молекула Hb может перенести 4 молекулы кислорода, и в этом случае она будет насыщена на 100 %. Средний процент насыщения популяции молекул Hb в определенном объеме крови и является кислородной сатурацией крови (SрО2). Очень небольшое количество кислорода переносится растворенным в крови, однако пульсоксиметром не измеряется. Нормальные показатели SрО2 95–98 % [4, 13–18].

Анализ исследований до начала курса приема КК детьми с ХБОД показал, что кислородная сатурация крови находилась в пределах нормальных значений у 47,2 % детей, из них у 28,3 % – на нижней границе нормы; у 52,8 % была снижена. В среднем показатель равнялся 94,91 ± 0,13 %. Достоверных различий между основной группой и группой сравнения не было (рис. 2).

Рисунок 2.

На протяжении курса лечения наблюдался достоверно (р > 0,001) более выраженный и быстрый рост показателя у детей основной группы. К концу курса у детей, получавших в составе комплексной терапии КК, кислородная сатурация выросла с 94,89 ± 0,17 до 98,01 ± 0,12 %, р < 0,001, в группе сравнения – с 94,95 ± 0,20 до 95,26 ± 0,18 % (р < 0,01).

В ответ на однократный прием коктейля также отмечено достоверно значимое повышение насыщения кислородом Hb (р < 0,05): в среднем на процедуру показатель увеличился на 0,33 %, причем с середины курса разность показателей до и после процедуры заметно возросла, достоверность составила р < 0,01.

К концу курса лечения в основной группе детей сатурация была выше 96,0 %. В группе сравнения у 45,0 % детей насыщение Hb кислородом оставалось на нижней границе нормы и не превышало 95 % (дети с ХНБЛ). По динамике показателей кислородной сатурации SрО2 достоверных различий у пациентов с БА и ХНБЛ не выявлено.

Таким образом, на основании полученных данных можно судить о заметном благоприятном влиянии как однократного приема КК, так и курса ЭО на кислородтранспортную функцию крови, показатели сатурации: в результате процедур повысилось сродство Hb к О2, увеличились концентрации Hb и оксигемоглобина, выросло парциальное напряжение О2 в крови; при этом не отмечено признаков гипокапнии. В группе сравнения динамика была заметно менее выраженной. Достоверных различий у детей с БА и ХНБЛ в отношении динамики показателей кислородтранспортной функции крови и кислородной сатурации не выявлено.

Список литературы

1. Басарева Н.И., Сафронов А.Д., Барановская С.В., Гужвина И.И. Оценка состояниявегетативной нервной системы у детейс бронхиальной астмой // Вопросысовременной педиатрии 2006. № 5. С. 49.

2. Белякова А.В., Шишкина М.И. Состояниесистемной и легочной гемодинамики имикроциркуляции при бронхиальной астме удетей // Педиатрия 2008.Т. 87. № 4. С. 30–3.

3. Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г.,Гераськина В.П., Комлева Н.А. и др.Частота бронхолегочной дисплазии вструктуре респираторных заболеванийна различных этапах медицинскойпомощи детям и современные показателилетальности // Педиатрия 2009. Т. 87. № 3.С. 155–59.

4. Практическая пульмонология детскоговозраста (справочник, 3-е изд.) / Под ред.В.К. Таточенко. М., 2006. 250 с.

5. Рахимова Д.А. Методы немедикаментознойтерапии в коррекции оксидативного стресса итканевой гипоксии у больных бронхиальнойастмой, осложненной легочной гипертензией// Физиотерапия, бальнеология иреабилитация 2010. № 6. С. 9–12.

6. Розинова Н.Н., Лев Н.С., Захаров П.П.Бронхоэктатическая болезнь у детей //Пульмонология 2007. № 4. С. 91–5.

7. Заболевания органов дыхания у детей.Т. IX / Под ред. Б.М. Блохина (Практическоеруководство по детским болезням / Под ред.В.Ф. Коколиной, А.Г. Румянцева). М., 2007.616 с.

8. Баканов М.И. Кислотно-основное равновесиекрови в норме и при патологии (лекция)// Медицинский научный и учебно-методический журнал 2001. № 3. С. 17–28.

9. Клиническая биохимия / Под ред. В.А.Ткачука. 2-е изд. испр. и доп. М., 2004. 512 с.

10. Шергина Е.А. Нефедов В.Б., Саморукова М.Б.Воспроизводимость определения газови кислотно-основного состояния артериализованной капиллярной крови //Туберкулез и болезни легких 2009. № 7. С. 37–41.

11. Torshin VA. Up-to-date standards of laboratory express-diagnostics in medicine [Electronic resource] / V.A. Torshin. F.E.E.A., 2006. Mode of access: http://db.datex-ohmeda.com/evadb/fi3037.nsf/WebMaterialCourse/96EA6246457448D9C22571FD0030B0F1/$File/Torshin%20-TashkLect06b.pdf. Title from screen.

12. Айан А.М. Хенниси, Алан Дж.Джапп. Анализгазов артериальной крови понятным языком(пер. с англ. ) / Под ред. В.Л. Кассиля. М.,2009. 140 с.

13. Национальная программа “Бронхиальнаяастма у детей. Стратегия лечения ипрофилактика”. 3-е изд., испр. и доп. М.,2008. 108 с.

14. Ступин В.А., Аникин А.И., Алиев С.Р.Транскутанная оксиметрия в клиническойпрактике (Методические рекомендации). М.,2010. 57 с.

15. Шурыгин И.А. Мониторинг дыхания:пульсоксиметрия, капнография, оксиметрия.СПб., М., 2000. 301 с.

16. Hasan A, et al. Handbook of Blood Gas/Acid-Base Interpretation. London: Springer, 2009:362.

17. Hill E, Stoneham MD, Fearnley S-J. Рractical application of pulse оximetry. Update in Anaesthesia 2000;24(2):156–59.

18. Stoneham MD, Saville GM, Wilson IH. Knowledge about pulse oximetry among medical and nursing staff. Lancet 1994;334(8933):1339–42.

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.